Serra Castanera A, Castanera de Molina J, Duch Tuesta S

Objetivo: Diversos autores han descrito errores en la tonometría de aplanación tras cirugía refractiva, relacionados con los cambios morfológicos provocados sobre la córnea: disminución del grosor y de la curvatura. El objetivo de este estudio es cuantificar la variación en la lectura tonométrica que se produce tras LASIK, e intentar relacionarla con el cambio queratométrico y con el cambio paquimétrico inducidos.

Material y métodos: Se trata de un estudio retrospectivo sobre 180 ojos de 93 pacientes intervenidos de miopía mediante LASIK. Se comparan los valores de equivalente esférico, queratometría media, paquimetría central y tonometría de aplanación pre y postoperatorios.

Resultados: Se observa una disminución de la lectura tonométrica en 2 o más mm Hg en 151 ojos (83,89%), y en el resto se mantuvo dentro de ±1 mmHg del valor preoperatorio. El valor medio de esta disminución tonométrica es de 3,52 mmHg (d.e. 2,01 mmHg). Se encontró una correlación entre el cambio tonométrico y el cambio refractivo (r=0,143, p<0,05), y entre el cambio tonométrico y el cambio paquimétrico (r=0,289, p<0,001), mientras que no hay correlación con el cambio queratométrico (r=0,089, p>0,20).

Conclusiones: La cirugía refractiva con LASIK provoca una disminución en las lecturas tonométricas postoperatorias que está en relación con el adelgazamiento corneal y que puede provocar un retraso en el diagnóstico de glaucoma en estos pacientes.

Palabras clave: Lasik, cirugía queratorrefractiva, tonometría, presión intraocular

Objective: Several authors have described changes in applanation tonometry values after refractive surgery, related to the morphological corneal changes induced: decrease in thickness and curvature. The objective of this study is to quantify the decrease in tonometric readings after LASIK surgery, and to relate them to the induced pachimetric and keratometric changes.

Methods: This retrospective study comprise 180 eyes of 93 patients who underwent LASIK surgery for myopia. Preoperative and postoperative values of refraction, mean keratometry, central pachimetry and applanation tonometry are compared.

Results: We observed a decrease in the tonometric reading equal or greater than 2 mm Hg in 151 eyes (83.89%). The rest remained between ±1 mm Hg of the preoperative value. The mean decrease was 3.52 mmHg (s.d. 2.01 mm Hg). We found a significant correlation of the tonometric variation with the refractive variation (r=0.143, p<0.05), and with the pachimetric variation(r=0.289, p<0.001), but not with the keratometric variation (r=0.089, p>0.20).

Conclusions: LASIK refractive surgery induces a decrease in postoperative tonometric readings which is related to the decrease of corneal thickness, that may delay the diagnosis of Glaucoma in this patients.

Key words: Lasik, keratorefractive surgery, tonometry, intraocular pressure.

El diagnóstico de glaucoma se basa en la tonometría, el aspecto de la papila, el estado de la capa de fibras nerviosas y la campimetría. El paciente miope presenta una prevalencia de glaucoma crónico simple superior a la media de la población (1), siendo su diagnóstico más difícil porque la papila no suele mostrar una excavación glaucomatosa típica, la capa de fibras nerviosas puede estar alterada debido a la propia patología retiniana típica de los miopes, y por último la campimetría es más difícil de interpretar debido a los escotomas correspondientes a áreas de atrofia coriorretiniana propias de la miopía magna (2). Por todo ello, la mayoría de las veces el manejo del glaucoma se basa principalmente en la tonometría.

En la actualidad está aceptado universalmente que el método más exacto para determinar la presión intraocular (PIO) es la tonometría de aplanación, ideada en los años 50 por Goldman (3) basándose en la ley de Imbert: Presión = Fuerza/Superficie. Es decir, la PIO es igual a la fuerza necesaria para aplanar la córnea, dividido por la superficie aplanada. Goldmann consideró que para una superficie de aplanación de entre 3 y 3,5 mm de diámetro, la rigidez de las cubiertas oculares queda compensada por la tensión superficial de la lágrima. Pero Goldmann realizó sus cálculos basándose en la rigidez que presenta una córnea de grosor y curvatura normal. Desde los años 70 diversos artículos advierten de errores en la lectura tonométrica provocados por variaciones en el grosor y la curvatura corneal (4-6).

En el momento actual, con la introducción de la cirugía refractiva, este problema es especialmente preocupante, ya que estamos induciendo un adelgazamiento y un aplanamiento de la córnea que podría influir en las lecturas tonométricas de los pacientes intervenidos.

El objetivo de este estudio es cuantificar el cambio inducido en las lecturas tonométricas en pacientes intervenidos de miopía mediante LASIK y determinar la influencia que ejercen el cambio en refracción, curvatura corneal y grosor corneal sobre esta variación tonométrica.

Realizamos un análisis retrospectivo de 180 ojos de 93 pacientes no glaucomatosos sometidos a cirugía queratorrefractiva mediante técnica LASIK. Se trataba de 33 hombres y 60 mujeres, con edades comprendidas entre 20 y 56 años (x= 34a, d.e.= 8a 6m), con un rango de miopía entre –1,25 y –14,50 dioptrías, intervenidos de miopía mediante técnica LASIK entre el 1 de septiembre de 1998 y el 31 de enero de 1999 por el mismo cirujano (J.C.M.).

La intervención quirúrgica se realizó bajo anestesia tópica con Benoxinato. La queratotomía lamelar se realizó con un microqueratomo Hansatome con platina de 180 micras. Para realizar la ablación se utilizó un láser de excímero Technolas Keracor C-217. El tratamiento postoperatorio consistió en colirio de Dexametasona y Tobramicina 4 veces al día durante 1 semana y a continuación lágrimas artificiales 3 veces al día durante un mes.

Para realizar el estudio se recogieron los datos de la visita preoperatoria y del control postoperatorio al primer mes. Se analizaron las siguientes variables: equivalente esférico subjetivo, queratometría media (topografía corneal computerizada Eye-Sys), paquimetría central ultrasónica (DGH 2000) y tonometría de aplanación (Goldmann). Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman, calculando la recta de regresión, y el análisis de varianza de Fisher.

Los valores tonométricos preoperatorios presentaron una correlación estadísticamente significativa con la edad (r=0,1852, p<0,05), el equivalente esférico (r=0,1808, p<0,05) y la paquimetría central (r=0,3467, p<0,001). No se encontró correlación entre la tonometría y la queratometría media (r=0,0087, p>0,50).

En la tabla 1 se describen los valores pre y postoperatorios. El cambio inducido por la intervención quirúrgica en refracción subjetiva, queratometría media, paquimetría central y tonometría es estadísticamente significativo.

Tras la cirugía se había producido una disminución de la tonometría de 2 o más mmHg en 151 casos (83,89%). En los ojos restantes la variación tonométrica se mantuvo en ±1 mm Hg (29 casos, 16,11%). El valor medio de la disminución en la lectura tonométrica era de 3,52±2,01 mmHg. Analizamos si existía correlación entre el cambio tonométrico y los cambios inducidos por la intervención, y observamos que existe correlación entre cambio refractivo y cambio tonométrico (r=0,143, p<0,05), según la fórmula de regresión:

cambio tonométrico (mmHg)= 0,103xcambio refractivo (dioptrías)+2,9 (Fig. 1)

Fig. 1. Correlación entre el cambio refractivo y el cambio tonométrico.

También existe correlación entre cambio paquimétrico y cambio tonométrico (r=0,289, p<0,001) según la fórmula de regresión:

cambio tonométrico (mmHg)= 0,026xcambio paquimétrico (micras)+1,4 (Fig. 2)

Fig. 2. Correlación entre el cambio paquimétrico y el cambio tonométrico.

No encontramos correlación entre cambio queratométrico y cambio tonométrico (r=0,089, p>0,20) (Fig. 3).

Fig. 3. Correlación entre el cambio queratométrico y el cambio tonométrico.

Los resultados obtenidos apoyan la hipótesis de que la cirugía de la miopía mediante LASIK induce una disminución en las lecturas tonométricas postoperatorias: esta disminución es superior o igual a 2 mmHg en la mayoría de los pacientes (83,89%), su magnitud media es de 3,52 mmHg, y además existe correlación con el cambio refractivo provocado por la intervención.

Otros autores han publicado resultados similares en pacientes intervenidos de miopía mediante LASIK [Pérez Santonja (7) encontró una disminución media en la tonometría de 3,2 mmHg que no varía a lo largo del postoperatorio] y PRK [Mardelli (8) encontró una disminución en las tonometrías de 1 mmHg, Faucher (9) de 2,4 mmHg, Chatterjee (10) de 3,1 mmHg].

En general, en los pacientes intervenidos mediante PRK la magnitud de la disminución tonométrica es inferior a la que presentan los pacientes tratados mediante LASIK, y esto puede ser debido a que el rango de miopías tratadas mediante LASIK suele ser superior y además existen diferencias inherentes a la técnica quirúrgica empleada. Aunque la disminución en queratometría y paquimetría debidas a la ablación son similares en los ojos tratados con PRK y LASIK, existen otras diferencias que pueden influir en la medida de la presión intraocular: en primer lugar, con el PRK se provoca un cambio estructural en la córnea que puede afectar a su rigidez (ausencia de la membrana de Bowman, presencia de un tipo de colágeno subepitelial anómalo, proliferación epitelial) y que no se produce con el LASIK; y en segundo lugar, los pacientes tratados mediante PRK precisan un tratamiento tópico con corticoides que puede prolongarse durante meses y que puede inducir un aumento real de la presión intraocular, artefactuando cualquier valoración de la tonometría. En los pacientes tratados mediante LASIK el tratamiento se limita a una semana, por lo que consideramos que la tonometría realizada al mes difícilmente puede verse influenciada por este tratamiento.

Intentamos analizar el cambio en las lecturas tonométricas en función de los parámetros corneales modificados tras la cirugía:

Grosor corneal: distintos autores han descrito errores en las lecturas tonométricas debido a variaciones en el grosor corneal. Ehlers y col. (4) compararon la tonometría de aplanación con la presión intraocular real determinada mediante manometría y observaron que los valores tonométricos más exactos se dan en córneas de 520 micras, y que por cada 70 micras de variación el error inducido es de 5 mmHg (en córneas de 450 micras se infravalora la PIO en 5 mmHg, y en córneas de 590 micras se sobrevalora la PIO en 5 mmHg). Whitacre y col. (5) reprodujeron el mismo estudio y determinaron que la lectura más exacta se da en córneas de alrededor de 550 micras, pero el error que observaron era similar al descrito por Ehlers (5 mmHg por cada 70 micras). Argus y col. (11) refieren un alto porcentaje de córneas anormalmente gruesas en pacientes diagnosticados de hipertensión intraocular no glaucomatosa. Johnson y col. (12) describen un caso con tonometría de 35 mmHg, paquimetría de 900 micras y PIO real (determinada mediante manometría) de 11 mmHg. En el otro extremo, Ehlers y col. (13) observan un alto porcentaje de córneas anormalmente delgadas en pacientes diagnosticados de glaucoma a tensión normal.

Parece lógico pensar que una córnea delgada presente menor resistencia a la aplanación y por tanto exija una menor fuerza por parte del tonómetro que una córnea gruesa. En nuestra serie, analizando los datos preoperatorios encontramos también una correlación significativa entre la paquimetría central y la tonometría. Igualmente, hemos encontrado una correlación significativa entre la disminución en la lectura tonométrica y el adelgazamiento corneal inducido por la intervención (Fig. 2). Si aplicamos la fórmula de regresión obtenida, vemos que para una disminución de grosor corneal de 70 micras cabe esperar una disminución en la tonometría de 3,22 mmHg, y para una disminución de 140 micras serían 5,4 mmHg. Estas cifras son inferiores a las proporcionadas por Ehlers (4) (5 mmHg por cada 70 micras), y esto puede ser debido a que él se refería a córneas no intervenidas, y por tanto de grosor uniforme, y en nuestro estudio la disminución de grosor está limitada al área central donde se ha realizado la ablación: la influencia sobre la rigidez corneal debe ser distinta en ambos casos.

Curvatura corneal: en los años 70 Mark (6) advirtió de errores en la lectura tonométrica debidos a variaciones en la curvatura corneal: describió un aumento de 1 mmHg por cada 3d de aumento en la queratometría. En principio, parece lógico pensar que cuanto más curva sea la córnea mayor será la fuerza que debamos aplicar al tonómetro para aplanarla. Sin embargo, Ehlers (4) en sus estudios basados en manometría, no encontró esta correlación entre la curvatura corneal y la lectura tonométrica. En nuestra serie tampoco hemos podido confirmar esta influencia de la curvatura corneal sobre la tonometría, ya que analizando los datos preoperatorios no hemos encontrado correlación significativa entre tonometría y queratometría, ni tampoco entre el cambio tonométrico y el cambio queratométrico inducido por la intervención. Sin embargo, existen datos en la bibliografía que nos impiden descartarla definitivamente: Faucher (9) encontró en pacientes operados con queratometría radial una disminución de tonometría de 1±3,2 mmHg: en estos pacientes está claro que no se altera la paquimetría, y por lo tanto el cambio en la lectura tonométrica podría ser debido a disminución en la rigidez de la córnea debido a las incisiones, o al cambio queratométrico. Argento (14) describe un aumento en las lecturas tonométricas en pacientes tratados con LASIK para hipermetropía, en que no se induce cambio en paquimetría central y sí un aumento de curvatura.

Por lo tanto, es posible que el aplanamiento corneal juegue un papel en la disminución de la lectura tonométrica, pero desde luego éste sería inferior al que juega el adelgazamiento corneal.

Es difícil dar un factor de corrección para calcular la presión intraocular real que sirva para todos los casos intervenidos, ya que pequeñas variaciones técnicas pueden variar el resultado: zonas ópticas mayores posiblemente disminuyan más la lectura tonométrica porque hacen aumentar la profundidad de la ablación y también el área de córnea adelgazada.

Podemos confirmar que la corrección de la miopía mediante LASIK induce en la mayoría de los casos una disminución en la lectura tonométrica postoperatoria que es proporcional al cambio refractivo y que se debe principalmente al adelgazamiento corneal.

No podemos proporcionar un factor de corrección que permita calcular la presión intraocular real a partir de la tonometría postoperatoria, ya que influyen múltiples parámetros que son difíciles de cuantificar. Sin embargo, creemos que lo importante es tener en cuenta que este cambio se produce y por lo tanto habrá que extremar la vigilancia de estos pacientes miopes intervenidos mediante técnicas quirúrgicas sobre la córnea si queremos conseguir un diagnóstico precoz del glaucoma, ya que este diagnóstico deberá basarse menos en la tonometría y más en el aspecto de la papila, el campo visual y la capa de fibras nerviosas, con todas las dificultades que ello supone.

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