| Número 3 - Septiembre 1999 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Marí Cotino J, Marco Martín M, Iribarne Ferrer Y, Almor Palacios I, Blasco Garrido H, Moya Calleja T
Objetivo: Presentar los resultados de nuestro tratamiento de las endoftalmitis crónicas postquirúrgicas mediante el explante de la lente intraocular y saco capsular, vitrectomía posterior e implante de una lente intraocular de cámara posterior suturada al sulcus ciliar.
Material y métodos: Preparamos la lente y los colgajos esclerales para suturar la misma de 3 a 9 horas, limpiamos la cámara anterior y extraemos la lente y el saco capsular, realizamos una vitrectomía anterior y suturamos la lente, por último completamos la vitrectomía posterior.
Hemos realizado esta técnica en cinco pacientes con endoftalmitis crónicas.
Resultados: La agudeza visual postoperatoría ha sido mejor en todos los casos respecto a la preoperatoria, con una agudeza visual media sin corrección de 0,3±0,06 (0,2-0,5), corregida de 0,54±0,04 (0,4-0,7).
Las complicaciones inmediatas postoperatorias fueron tres casos de intensa inflamación con membrana ciclítica y un caso de edema corneal, cediendo todos en la primera semana. Las complicaciones tardías fueron un caso de afloramiento subconjuntival de los nudos de prolene por atrofia de los colgajos esclerales y un caso de pupila irregular secundaria a lesión peroperatoria por el vitreotomo. Los resultados microbiológicos demostraron un caso de Propionibacterium acnes, un caso de Streptococcus viridians, dos casos de Stafilococcus epidermidis y un caso de cultivos estériles.
Discusión: Debido al probable acantonamiento de los gérmenes causantes en el saco capsular como responsable de la recurrencia y persistencia inflamatoria pensamos que la opción con mejores resultados es realizar una capsulectomía total con explante de la lente intraocular. Para alcanzar una correcta rehabilitación visual optamos por una lente suturada al sulcus, debido a que no depende del estado previo del ojo.
Palabras clave: Endoftalmitis crónicas postquirúrguicas, lente intraocular suturada al sulcus.
Objective: To present the results of our treatment of postoperative chronic endophthalmitis by intraocular lens and capsular bag explantation, posterior vitrectomy and sulcus sutured posterior chamber lens implantation.
Material and methods: We prepare the lens and the tatters to suture it at the 3 to 9 o clock position, we clean anterior chamber and we extract the lens and the capsular bag, we do an anterior vitrectomy and suture the lens. We finish with a posterior vitrectomy.
We have realized this technique in five patients with chronic endophthalmitis.
Results: The postoperative visual acuity has been to improve in all the cases respect to the preoperative. The mean visual acuity without correction was 0.3±0.06 (0.2-0.5) and corrected was 0.54±0.04 (0.4-0.7). The immediate postoperative complications were three cases of fibrin reaction in the anterior chamber with membrane over the lens and a case of corneal edema, subsiding without sequeale in the first week. The long-term complications were a case of subconjuntival presence of the prolene knots secondary to tatter atrophy and a case of irregular pupil secondary to peroperative lesion by the automatic vitrector. The microbiological study resulted a case of Propionibacterium acnes, a case of Streptococcus viridians, two cases of Stafilococcus epidermidis and a case of negative cultives.
Discusion: Due to the probable cantomnent of the pathogen in the capsular bag as responsible of the recurrence and inflammatory persistence we think that the option with better results is to realize a total capsulectomy with intraocular lens explant. To reach a correct visual reability we are opting by a sulcus suture lens, due to that not depended of the previous state of the eye.
Key words: Postoperative chronic endophthalmitis, sulcus suture intraocular lens.
INTRODUCCIÓN
Se denomina endoftalmitis postquirúrgica tardía o crónica a la infección intraocular que tiene su inicio entre las dos semanas y los dos años posteriores a la cirugía ocular, en especial a la extracción extracapsular del cristalino con implante de una lente intraocular (1,2). Este síndrome fue descrito por Meisler y cols. (3) en 1986. Los gérmenes causantes de este tipo de endoftalmitis viven de forma habitual en la conjuntiva y los anejos oculares, por lo que pueden introducirse en el ojo durante la cirugía y quedar acantonados produciendo este tipo de infecciones retardadas.
Los principales agentes causantes son, por orden de frecuencia Propionibacterium acnes, Staphilococcus epidermidis, Candida sp y Corynebacterium sp (4). Existen unos aspectos comunes en la clínica: inflamación variable del polo anterior y del vítreo, pérdida variable de agudeza visual y dolor escaso o nulo. Es un cuadro crónico y recurrente, que suele ceder de forma rápida con tratamiento antiinflamatorio por lo que el origen infeccioso de esta patología suele pasar desapercibido, confundiéndose con las uveítis facoanafilácticas (4), pero como los gérmenes continúan acantonados en el interior del ojo, el proceso recurrirá.
Presentamos nuestra técnica para solucionar estos casos mediante la extracción de la lente intraocular y el saco cristaliniano y su sustitución por una lente suturada al sulcus ciliar así como los resultados obtenidos con la misma en cinco casos.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Realizamos un estudio retrospectivo de cinco ojos de cinco pacientes intervenidos entre enero de 1994 y diciembre de 1995. La edad media es 72,8±1,82 años, con un rango entre 70 y 79 años. Tres casos eran mujeres y dos casos varones. Ninguno de los pacientes refería antecedentes generales ni oftalmológicos de interés, salvo la catarata senil por la que fueron sometidos a una extracción extracapsular del cristalino con implante de lente intraocular.
El primer caso, a las seis semanas de su intervención acude por pérdida de visión y dolor, observándose un discreto edema corneal, un pequeño absceso corneal al nivel de un punto de nylon a las 10 horas, un fenómeno Tyndall de tres cruces, depósitos blanquecinos sobre la lente y una gran mancha blanca sobre la cápsula posterior. El vítreo estaba muy turbio e impedía ver detalles de la retina. El segundo paciente había sido intervenido sin complicaciones diez meses antes y acude a la consulta por pérdida de visión, presentando un Tyndall de tres cruces, una gran mancha blanca situada por detrás de la lente y el vítreo discretamente turbio. El tercer caso es diagnosticado de endoftalmitis a los quince días de ser intervenido, con hipopión grado I, Tyndall de tres cruces, depósitos en «grasa de carnero» en la córnea, opacidades blanquecinas sobre la cápsula posterior de la lente y vítreo turbio, fue tratado en su hospital con antibióticos y antiinflamatorios, cediendo el cuadro pero reagudizándose al disminuir el tratamiento y presentó una descompensación corneal. El cuarto caso tuvo una inflamación aguda a los quince días de la intervención, con hipopión grado I/II, Tyndall de tres cruces, membrana ciclítica, manchas blanquecinas sobre la cápsula posterior y vítreo turbio. El último caso presentó una pérdida de visión a los cuatro meses y medio de ser intervenido mediante facoemulsificación e implante de lente plegable que quedó fuera del saco capsular, con un Tyndall de tres cruces e hipopión mínimo, una gran mancha blanca circular a nivel de la zona de contacto entre las cápsulas anterior y posterior que se extendía hacia el centro de la cápsula, y el vítreo turbio, con tratamiento médico el cuadro mejoró, pero seguía habiendo Tyndall, la agudeza visual no mejoraba y se produjo una captura pupilar inferior de la lente. Los tres últimos casos presentaban también un glaucoma asociado.
En todos los casos se realizó un frotis conjuntival preoperatorio, que siempre fue negativo y en los dos casos de aparición más temprana con hipopión marcado, se extrajo una muestra de humor acuoso, siendo el cultivo también negativo.
La agudeza visual preoperatoria media era menor a 0,1, con dos casos de 0,1, un caso de cuenta dedos (0,02) y dos casos de movimiento de manos (0,01).
Técnica quirúrgica
Tallamos los colgajos esclerales para esconder los nudos de la sutura de la lente a las tres y nueve horas, suturamos los hápticos de la lente con prolene® de 10/0 unido a la aguja CTC-6L de Ethicon®, preparamos las esclerotomías para la vitrectomía vía pars plana e introducimos la infusión intraocular temporal inferior. Abrimos la cámara anterior, la limpiamos de material inflamatorio, extraemos la lente e introducimos alfa-quimotripsina (Quimotrase oftálmico®) en cámara posterior para extraer el saco capsular en su totalidad. Entonces realizamos una vitrectomía anterior con una presión de infusión baja, de 5 ó 10 mmHg para evitar que se salga el iris por la incisión y suturamos la lente al sulcus ciliar a nivel de las esclerotomías previamente talladas. Tras cerrar la cámara anterior, completamos la vitrectomía posterior vía pars plana. En todos los casos se inyectó 1 mg en 0,1 ml intravítreo de vancomicina al acabar la cirugía.
No hubo ninguna complicación peroperatoria de interés y al final de la cirugía todas las muestras extraídas fueron remitidas al laboratorio de microbiología (humor acuoso, membrana ciclítica, cápsula, LIO y vítreo).
RESULTADOS
El tiempo medio entre el implante de la lente y su intervención fueron 3,8±1,7 meses, con un rango entre 15 días y 10 meses.
En cuanto a las complicaciones del postoperatorio inmediato, en tres casos se observó una intensa inflamación con formación de una membrana ciclítica sobre la lente, se trataba de los tres casos con mayor inflamación preoperatoria y de aparición más rápida, pero cedieron con el tratamiento en la primera semana del postoperatorio. Uno de estos casos, presentó un episodio de glaucoma agudo, que cedió con tratamiento médico, este paciente ya tenía la tensión ocular alta antes de intervenir. Un caso con una descompensación corneal preoperatoria presentó un edema corneal intenso que cedió con el tratamiento en pocos días. Dos casos no presentan ninguna complicación.
Durante el postoperatorio tardío, en un caso se apreciaron los nudos del prolene de los hápticos por debajo de la conjuntiva, tras atrofiarse los colgajos esclerales y en otro quedó la pupila irregular tras la lesión causada por el vitreotomo. No se apreció ninguna complicación postoperatoria en los otros tres casos y en los tres casos con glaucoma preoperatorio, este cedió.
Todos los pacientes mejoraron su visión y la agudeza visual postoperatoria media sin corrección ha sido 0,3±0,06 con un rango entre 0,2 y 0,5 y con corrección ha sido 0,54±0,04 de media con un paciente con visión de 0,4, otro de 0,5, dos de 0,6 y uno de 0,7. El equivalente esférico medio ha sido +0,1±1,3 D, con un rango entre +4 D y –3 D, pero en todos los casos se implantó la lente de la potencia calculada antes de ser intervenidos de su catarata. El astigmatismo medio fue 1,25±0,35 D, con un rango de 0,5 D a 2,5 D (tabla 1).
El tiempo medio de seguimiento postoperatorio ha sido de 18,4 meses.
El estudio microbiológico nos muestra la presencia de Propionibacterium acnes en el primer caso en el cultivo del saco capsular, lente intraocular y vítreo. En el segundo caso, todos los especímenes fueron estériles menos el saco capsular en el que se encontró un Streptococcus viridans. En el cuarto y quinto caso se encontró un Stafilococcus epidermidis en todos los especímenes y en el último caso todos los cultivos fueron negativos.
DISCUSIÓN
El cuadro de endoftalmitis crónica postquirúrgica ha sido descrito recientemente como un síndrome clínico por Meisler y cols. en 1986 (1). Este cuadro ha recibido también otras denominaciones como la de endoftalmitis tórpida (5), endoftalmitis crónica bacteriana (6) o endoftalmitis localizada (7,8). En general, el cuadro sigue a una extracción extracapsular del cristalino con implante de una lente intraocular, aunque ha sido descrito también tras una extracción intracapsular del cristalino o extracapsular sin implante de lente intraocular (4) y normalmente asociado a complicaciones peroperatorias (4). Se caracteriza por una uveítis granulomatosa de bajo grado, crónica y recurrente, con escasa sintomatología y normalmente acompañada de la presencia de una placa blanquecina en la cápsula del cristalino (1,2,4). Suele plantear tanto problemas diagnósticos como terapéuticos por sus características similares a las uveítis facoanafilácticas (aunque éstas suelen aparecer entre el segundo y cuarto día del postoperatorio), la dificultad de confirmar la presencia de microorganismos y la mejoría de la sintomatología con tratamiento antiinflamatorio.
La principal causa de este síndrome es el Propionibacterium acnes (63% de los casos) (4), gram-positivo anaerobio. Le siguen en frecuencia el Staphilococcus epidermidis (13%) (1), la Candida sp, las Mycobacterias y el Corynebacterium sp (1,4,9,10). No hemos encontrado en la literatura ningún caso de endoftalmitis crónica producido por Streptococcus viridans como nuestro segundo caso, pero la clínica compatible con este síndrome y sobre todo el hecho de que todos los cultivos peroperatorios de conjuntiva, humor acuoso, lente intraocular y vítreo fueron negativos, siendo positivo sólo el cultivo del saco capsular no dejan lugar a dudas de la etiología del proceso.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, pues los cultivos tanto de la conjuntiva como del humor acuoso y el vítreo son negativos en su gran mayoría (1,11), y cursa como una inflamación crónica de bajo grado que suele aparecer entre dos y seis meses postcirugía, con disminución de la agudeza visual leve pero progresiva y que responde transitoriamente a tratamientos antiinflamatorios (4). Hay dos rasgos clínicos típicos fundamentalmente de la endoftalmitis por Propionibacterium acnes, aunque presentes también en la mayoría de casos de otras etiologías: las placas blanquecinas sobre la cápsula y la vitritis que aparecen en el 100% de los casos (12). Las placas blanquecinas parecen corresponder a colonias de microorganismos junto a restos de material cristaliniano. Otros hallazgos clínicos que podemos encontrar en este cuadro son los signos de uveítis en cámara anterior, granulomatosa en el 55% de los casos (4), a veces acompañados de un hipopión leve, fibrina en cámara anterior, y hemorragias intrarretinianas (4).
En cualquier caso, a la hora de cultivar los especímenes, debemos orientar al microbiólogo sobre la posibilidad de que se trate de un germen anaerobio y de crecimiento lento como es el Propionibacterium acnes para mantener los cultivos un mínimo de catorce días y en el ambiente apropiado.
En cuanto al tratamiento, aunque el Propionibacterium acnes es sensible in vitro a la penicilina G, a la vancomicina y a la clindamicina (no a los aminoglucósidos) (1), su actividad in vivo no está bien demostrada, probablemente por el acantonamiento de los microorganismos en el saco capsular. El hecho de que tanto el Propionibacterim acnes como el Stafilococcus epidermidis y el Corynebacterium sean sensibles a la vancomicina, ha llevado a muchos autores a proponer su uso en inyección intraocular (1 mg en 0,1 ml) como tratamiento inicial (1,2,4,12) en casos leves, y asociada a vitrectomía o a vitrectomía y explante de la lente en casos más graves (2). El uso de antibióticos sistémicos o de otras alternativas como la clindamicina en saco capsular y oxígeno al 100% en cámara anterior son de efectividad dudosa y el uso de antiinflamatorios es discutido (4).
Pero el principal problema de este proceso es su recurrencia pues el microorganismo queda acantonado en el saco capsular. Según Winward y cols. (2) el proceso recurre en prácticamente el 100% de los casos en los que no se ha realizado una capsulectomía. La vitrectomía con antibioterapia intravítrea pero sin capsulectomía apenas tiene un 33% de curación sin recurrencias, mientras que la capsulectomía total con explante o recambio de la lente intraocular tiene un 100% de curaciones sin recurrencias (2). La capsulectomía parcial de la zona de la cápsula en la que está la placa blanquecina, conservando la lente intraocular, da buenos resultados (aunque no el 100% de curaciones), pero no siempre es posible pues en la mayoría de los casos no se puede ver toda la placa para explantarla. Por ello nos decidimos en todos los casos a realizar una capsulectomía total, con recambio de la lente intraocular y vitrectomía subtotal.
De entre las distintas técnicas de implantación secundaria nos decidimos por la sutura de una lente de cámara posterior al sulcus ciliar por ser la técnica que nos permite el recambio de la lente en todas las circunstancias, sea cual sea el estado previo del ojo (13). Al contrario que Rodríguez-Gaitero y cols. (1), pensamos que sustituir la lente por una de Worst de fijación iridiana no puede plantearse en todos los casos, sería preciso un ojo apenas inflamado, un iris casi intacto y una cámara anterior amplia, además, las córneas suelen estar afectadas por lo que no está indicado dejar una lente en la cámara anterior por el riesgo de daño endotelial, factores todos ellos obviados con la implantación de una lente de cámara posterior suturada al sulcus ciliar. Winward y cols. (2) sugieren indistintamente la implantación de una lente de cámara anterior de apoyo angular o de una lente suturada al sulcus ciliar. Concluimos la cirugía siempre con la inyección intravítrea de 1 mg de vancomicina (dosis no tóxica para la retina ) (2,4) y empleamos sistemáticamente corticoides sistémicos y tópicos pues en el postoperatorio inmediato en estos casos la reacción inflamatoria es muy importante, y no hemos encontrado ninguna complicación asociada al uso de corticoides.
Hemos conseguido la curación total en todos los casos, y una agudeza visual media superior a 0,5, con un seguimiento de más de un año. Por todo ello, pensamos que ante la sospecha de una endoftalmitis crónica postquirúrgica, la indicación de explantar la lente intraocular y el saco capsular es clara para evitar las recidivas. La oportunidad de implantar una nueva lente suturada al sulcus ciliar puede discutirse, pero nuestros resultados la avalan.
BIBLIOGRAFÍA