| Número 4 - Diciembre 1999 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Marí Cotino J, Blasco Garrido H, Almor Palacios I, Marco Martín M, Iribarne Ferrer Y, Moya Calleja T
Objetivo: Realizar un estudio de los resultados obtenidos en la cirugía bilateral y simultánea de las cataratas y explicar nuestra selección de los pacientes y nuestra metodología de trabajo en esta cirugía. También queremos discutir los riesgos y beneficios de esta cirugía.
Material y métodos: Hemos estudiado los resultados obtenidos en 66 pacientes (132 ojos) sometidos a una intervención bilateral y simultánea de sus cataratas entre septiembre de 1995 y enero de 1999 por dos únicos cirujanos (JMC y MMM).
Se excluyen los pacientes de alto riesgo (blefaritis, subluxación de cristalino), y se incluyen pacientes de edad avanzada, con patologías sistémicas importantes y que precisan alterar su medicación para la cirugía y otros aspectos sociales (edad laboral, vivienda lejana, problemas familiares, etc.).
En todos los casos se actuó como si se trataran de dos cirugías separadas, cambiando todo el material entre una cirugía y la segunda. En dos casos se indicó la anestesia general, en 30 se utilizó la anestesia retro/peribulbar en el primer ojo y tópica en el otro y en los últimos 34 casos la anestesia tópica en ambos ojos.
Siempre se operó primero el ojo más complicado y sólo si esta cirugía fue perfecta se operó el segundo ojo. En ningún caso tuvimos que abortar la segunda cirugía.
En todos los casos se realizó una facoemulsificación, variando las técnicas de fractura según la dureza del núcleo.
Resultados: La patología ocular asociada incluye 3 pacientes con glaucoma crónico simple controlado con betabloqueantes, 9 pacientes diabeticos sin retinopatia y 10 pacientes con algún grado de degeneración macular senil seca (drusas).
Las complicaciones intraoperatorias se limitaron a 6 casos de «stretching» pupilar por midriasis insuficiente. Las complicaciones postoperatorias se limitaron a 7 casos de hipertensión ocular que cedieron con betabloqueantes en menos de una semana y un caso de endoftalmitis aguda, el primero de los dos ojos que se intervinieron.
La agudeza visual postoperatoria corregida ha sido de 0,83±0,15. 128 casos (97%) consiguieron una visión Ž a 0,5. La refracción postoperatoria media ha sido de -0,5 D (+1 D/–2,5 D), con un 89,3% de los casos entre +1 y –1 D.
Conclusiones: Los resultados obtenidos demuestran que la cirugía bilateral y simultánea de las cataratas mediante facoemulsificación y en casos escogidos, es una técnica segura y con unas ventajas importantes. Los riesgos de endoftalmitis y edema macular quístico bilaterales son mínimos, así como las anisometropías clínicamente significativas, mientras que las ventajas de tipo médico (pacientes con enfermedades graves, necesidad de retirar medicación previa, etc.), social (menor stress del paciente, convalecencia más corta, etc.) y económico, son importantes. Es fundamental para conseguir estos objetivos, una correcta selección de los casos, que la cirugía la realice un cirujano experimentado y que se traten como cirugías totalmente separadas los dos ojos de un mismo paciente.
Palabras clave: Cirugía de las cataratas, bilateral, simultánea.
Objective: To study our results in bilateral and simultaneous cataract surgery and to explain our patients selection and our methodology of work in this surgery. Also we want to discuss the risks and benefits of this surgery.
Material and methods: We have studied the results in 66 patients (132 eyes) who underwent a bilateral and simultaneous cataract surgery by phacoemulsification between September 1995 and January 1999 by two surgeons (JMC and MMM). We exclude high risk patients (blepharitis, cataract subluxation, etc.), and include patients of advanced age, severe pathologies, who need to remove medications before the surgery and other social aspects (laboral age, distance from home, family problems, etc.).
Bilateral surgeries were treated as two separated operations, changing all the material between first and second surgery. In two cases was indicated general anesthesia, in 30 was indicated the retro/peribulbar anesthesia in the first eye and topical anesthesia in the second and in the last 34 cases topical anesthesia in both eyes.
We always operate first the most complicated eye and if this surgery was perfect we operate the second eye. In no cases we have to abort the second surgery.
In all cases we realize a phacoemulsification, varying the fracture technique according to the hardness of the nucleus.
Results: The pre-existing ophthalmic diseases includes 3 patients with chronic glaucoma controled with betabloquers, 9 diabetic patients without retinopathy and 10 patients with some degree of age related macular degeneration (drusen). Intraoperative complications included 6 cases of pupillary stretching because insufficient midriasis. Postoperative complications included 7 cases of raised intraocular pressure and endophthalmitis in one eye, the first of the two eyes operated.
Postoperative best corrected visual acuity was 0.83±0.15, with 128 cases (97%) Ž0.5. Postoperative refraction was -0.5 D (+1 D/–2.5 D), with 89, 3% of the cases between + 1 and –1 D.
Conclusions: Results show that bilateral and simultaneous phacoemulsification cataract surgery in selected cases, is a low risk technique and with some important advantages. The risks of bilateral endophthalmitis or cystoid macular edema are minimal, as the risks of clinically significant anisekonia, while the medical advantages (bad patient health, need of receding previous medications, etc.), social benefits ( less patient stress, shorter period of convalescence, etc.), and economic gains are important.
In order to keep complications to a minimum, simultaneous bilateral cataract surgery should only be performed by experienced surgeons, with a correct patient selection and to treat the procedures as two totally separate operations.
Key words: Cataract surgery, bilateral, simultaneous.
INTRODUCCIÓN
La extracción bilateral de las cataratas de forma simultánea es muy controvertida en el mundo desarrollado. La principal razón de esta controversia es el miedo a una complicación bilateral que lleve al paciente a la ceguera, sobre todo una endoftalmitis bilateral (1-7).
Pero este procedimiento también presenta beneficios indudables, tanto de tipo médico en relación a las ventajas visuales para el paciente y a la mejor calidad de vida del mismo, como de tipo social y de tipo económico (1).
En nuestra opinión, las ventajas de la cirugía bilateral simultánea de la catarata son superiores a los inconvenientes. Los avances en la cirugía moderna de la catarata y la disminución de las complicaciones, siempre bajo unas condiciones estrictas como la realización por un cirujano experto, en casos elegidos, y tratando cada ojo de forma separada, hacen que este procedimiento deba ser tenida en cuenta en la actualidad.
Presentamos aquí nuestra metodología de trabajo, nuestra experiencia y nuestros resultados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Éste es un estudio retrospectivo de 66 pacientes (132 ojos) sometidos a una facoemulsificación bilateral y simultánea de sus cataratas con implante de lente intraocular (LIO) plegable de cámara posterior (CP). Todas las cirugías fueron realizadas entre septiembre de 1995 y enero de 1999 en el Hospital Clínico Universitario de Valencia y sus hospitales satélites (Hospital de la Malvarrosa y Clínica Quirón) por dos únicos cirujanos, MMM y JMC. Se les realizó un estudio preoperatorio completo en el que se incluía un consentimiento informado con los riesgos de la cirugía bilateral y simultánea. Se excluyeron los pacientes de alto riesgo quirúrgico como los pacientes con blefaritis o subluxación de cristalino, pero no se excluyeron pacientes rechazados por otras series como los diabéticos o inmunodeprimidos (2), pues los consideramos pacientes especialmente indicados para ser sometidos a un sólo procedimiento quirúrgico. Se incluyeron sobre todo pacientes mayores de 70 años, con patologías asociadas importantes que afectaran a la cirugía habitual (necesidad de alterar su medicación habitual como los anticoagulantes o los antiagregantes plaquetarios, pacientes con enfermedades graves y un pronóstico vital disminuido, problemas sociales que impedían una convalecencia prolongada o dos convalecencias, etc.), pero también pacientes con otras problemáticas como encontrarse en edad laboral, vivienda habitual alejada, etc.
Todos los casos fueron tratados como dos cirugías separadas, aunque el paciente no se moviera del quirófano. Se realizó un lavado con povidona yodada al 5% (Betadine®) de ambas regiones perioculares y se instiló en el fondo de saco ocular al realizar el primer acto anestésico (inyección retro/peribulbar o instilación de anestesia tópica). Se procedió a la primera cirugía con todas las precauciones habituales de paños estériles, etc. y tras la cirugía sin complicaciones de un ojo se repitió el mismo protocolo con el segundo ojo, volviendo a lavar la superficie periocular con povidona al 5% y los fondos de saco y cambiando todo el material quirúrgico Ia mesa, los paños, los guantes, el gotero de infusión intraocular, etc.
La técnica anestésica habitual en principio era de una inyección retro/peribulbar de mepivacaína al 2% y bupivacaína al 0,75% mezcladas al 50%, con una ampolla de hialuronidasa y un oculopresor durante 20 minutos para el ojo con peor agudeza visual, y una anestesia tópica con anestésico doble (tetracaína y oxibuprocaína) y bupivacaína al 0,75% al menos dos veces antes de la cirugía más 0,1 ml de lidocaína al 1% intracamerular durante la misma para el otro ojo. Con esta técnica se intervinieron 30 pacientes. Desde abril de 1997 se empleó la anestesia tópica para los dos ojos (34 pacientes). Dos pacientes se intervinieron con anestesia general, uno por ser oligofrénico y otro por negarse a otro tipo de anestesia.
En los casos en que no se empleó la anestesia tópica, se ocluyó el ojo con una pomada de corticoides y antibióticos (Terracortril®) hasta el día siguiente. En el resto de los casos se remitió al paciente con un colirio de corticoides y antibióticos (De Icol® o Tobradex®) y antiinflamatorio (Voltaren®, Oftalar® o Acular®) cada 4 horas. En los dos casos de anestesia general el paciente quedó ingresado con el ojo ocluido hasta el día siguiente, el resto de los casos fueron de cirugía ambulatoria. Se realizaron controles a las 24 horas, a la semana y a las 3 ó 4 semanas se realizó la refracción y el alta.
Todos los pacientes fueron planeados para una primera cirugía, y en caso de ser ésta perfecta, intervenir el segundo ojo. En ningún caso hubo que renunciar a la cirugía del segundo ojo.
En todos los casos se realizó una facoemulsificación del cristalino, con implante de una LIO plegable. Las técnicas de nucleofractura dependieron de la dureza del núcleo, habitualmente se utilizó la técnica del «crater-chop» (110 ojos, 83,3%), salvo en núcleos blandos en que se utilizó el «divide y vencerás» (18 ojos, 15,63%) o el «chip and flick» en núcleos muy blandos (4 ojos, 5,73%).
RESULTADOS
Hemos intervenido a 66 pacientes ( 132 ojos) entre septiembre de 1995 y enero de 1999. De ellos 40 eran mujeres (60,6%) y 26 varones (39,4%). La edad media era de 71,5±4,5 años (entre 60 y 89 años). La patología ocular asociada incluía 3 pacientes con glaucoma crónico simple bilateral controlado con betabloqueantes y 10 pacientes con degeneración macular senil seca (drusas) bilateral. La patología sistémica asociada incluía 9 pacientes diabéticos (sin retinopatía), 7 pacientes medicados con Sintrom® (dicumarínico) que fue sustituido previamente por heparina (Clexane®), 5 pacientes en tratamiento con antiagregantes (acido acetil salicílico) retirados una semana antes de la cirugía. También consideramos para realizar esta cirugía la edad avanzada y mal estado general en 10 casos, problemas sociales en 5 casos, la necesidad de una anestesia general en dos casos y la solicitud de los pacientes por diversos motivos en 37 casos. Las complicaciones intraoperatorias se limitaron a 6 casos de midriasis insuficiente (3 pacientes diabéticos) que precisaron un «stretching» pupilar (dilatación pupilar forzada con manipuladores).
Las complicaciones postoperias incluyeron 7 casos de hipertensión ocular en el postoperatorio inmediato (5,32%) que cedieron con betabloqueantes antes de la primera semana y un caso de endoftalmitis aguda al segundo día (0,75%) que llevó a la evisceración del ojo. En todos los casos el edema corneal y la inflamación eran mínimos y ningún caso precisó continuar con los betabloqueantes. Hay que destacar que el ojo que sufrió la endoftalmitis fue el primero de los dos de ese paciente en ser intervenido. No existió ninguna otra complicación significativa, ni edemas maculares quísticos ni anisometropías significativas.
La agudeza visual postoperatoria corregida fue de 0,83±0,15 (amaurosis-1), un 97% (128 casos) alcanzaron una visión Ž a 0,5, siendo los otros 4 casos el ojo eviscerado y 3 casos de degeneración macular. La refracción postoperatoria media fue de –0,5 D (+1 D/–2,5D) de equivalente esférico (EE), con 117 casos entre ±1 D (89,3%), 12 casos entre –1 y –2 D (9,16%) y 2 casos con –2,5 D (1,53%).
DISCUSIÓN
La cirugía bilateral y simultánea de las cataratas sigue siendo un tema controvertido en el mundo desarrollado. En el último estudio realizado entre los miembros de la ASCRS americana, sólo el 0,1% de sus miembros realizaría este tipo de cirugía (8) y tanto el Real Colegio de Oftalmólogos en Inglaterra en 1988 como la Academia Americana de Oftalmología en 1996 desaconsejaron esta práctica salvo en situaciones excepcionales. Sin embargo, es una práctica habitual cuando se realiza esta cirugía en el mundo subdesarrollado, pues seguramente no sería posible operar el segundo ojo de otro modo (1,2). En las cataratas congénitas, y en especial en recién nacidos, en los que hay que considerar la importancia en la rapidez de la rehabilitación visual y los problemas de la anestesia general, también hay muchos menos prejuicios al respecto (2,9,10). En cualquier caso no es un tema nuevo, ya en 1970 se planteaba esta posibilidad, y durante muchos años ha sido una práctica habitual (11). Incluso enemigos de la técnica admiten que en ciertos casos se podría aceptar como aquellos en que se necesita una anestesia general, casos de glaucoma facolítico o facomórfico, pacientes con enfermedades graves, etc. (2,6,). Por otro lado, muchos de los autores que no aceptan la cirugía simultánea de las cataratas, realizan procedimientos refractivos bilaterales y simultáneos, cuando probablemente el riesgo de pérdida importante de visión sea similar (2,7). Además, el riesgo real de una complicación rara que afecte a dos operaciones sucesivas es ínfimo (4, 7).
La mayoría de los autores argumentan en contra de la cirugía bilateral y simultánea de la catarata los riesgos de amaurosis para el paciente, fundamentalmente basados en los riesgos de una endoftalmitis bilateral (1-7). La incidencia actual de una endoftalmitis es del 0,053% en Estados Unidos y del 0,077% en Alemania (12). La posibilidad de una endoftalmitis bilateral con una cirugía bilateral cuidadosa y sin complicaciones, probablemente sea la misma que si operáramos los dos ojos en días separados (2), y desde luego que dos ojos de distintos pacientes operados de forma consecutiva (4). En cualquier caso no está demostrado que sea mayor y en todos los casos publicados, como en nuestra experiencia, la endoftalmitis ha sido unilateral y no bilateral (1,2,4).
Los problemas asociados a las anisometropías residuales en la actualidad son mínimos. Las biometrías están tan ajustadas que podemos confiar en un resultado refractivo final menor a 1 D en más del 90% de los casos, y practicamente es nulo el porcentaje de pacientes con refracciones finales mayores a 3 D de EE (2,3,13). En casos extremos podremos recurrir al recambio de la LIO.
La última complicación aludida por los contrarios a esta técnica es la posibilidad de un edema macular quístico bilateral (3,7), posibilidad remota cuando hablamos de facoemulsificaciones no complicadas. No podemos olvidar otras posibilidades como una descompensación corneal bilateral (14), una endoftalmitis bilateral tardía (15), o la posibilidad de evaluar la evolución de una degeneración macular senil tras la cirugía de la catarata (16).
En cuanto a las ventajas, destacaremos las médicas, que son las que nos han impulsado a realizar esta cirugía. Por un lado, la disminución de la morbilidad en pacientes con enfermedades graves, que deben dejar su medicación previamente a la cirugía o con esperanza de vida corta; la mejor calidad visual de los pacientes al tener una visión binocular desde el momento mismo de la cirugía, y lo que esto implica en cuanto a evitar accidentes en el postoperatorio y por último, nos aseguramos que tras operar el primer ojo no dejará el segundo sin operar, con el riesgo de complicaciones que conlleva (1-7).
También presenta unas ventajas sociales como la disminución del stress que representa volver a ingresar en el hospital, la disminución del número de visitas y del período de convalecencia (1,2).
Por último, aunque en absoluto son la causa de esta cirugía, no podemos olvidar las ventajas económicas en cuanto a los ahorros de visitas, de estancia hospitalaria, etc. (1,2).
Queremos por último hacer un comentario sobre las mínimas complicaciones de nuestra serie. Hay que tener en cuenta que una de las premisas es que la cirugía del primer ojo no las haya tenido, con lo cual en el 50% de los casos no ha habido ninguna complicación, pero además, siempre hemos intervenido primero el peor ojo, con lo cual las cirugías del segundo ojo eran más fáciles al tratarse de casos más sencillos. En cuanto a la endoftalmitis, queremos destacar que sólo ha afectado a un ojo de los dos intervenidos, y además fue el primero de los dos, lo cual en mi opinión confirma la seguridad de esta técnica. No hemos tenido ningún caso de anisometropía importante ni de edema macular quístico.
A pesar de los buenos resultados, creemos que es fundamental insistir que es una técnica que deben realizar cirujanos expertos, con niveles de complicaciones mínimos y que siempre deben de tratarse como dos operaciones separadas. No proponemos que esta técnica se generalice, pero nuestro estudio demuestra la seguridad y eficacia de la misma, por lo que es una opción útil en determinadas circunstancias.
BIBLIOGRAFÍA