| Número 4 - Diciembre 1999 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Mínguez Muro E, Cristóbal Bescós JA, Romano Ortega P, Salinas Alamán A, Mateo Orobia AJ, Rufas Rivas MC
Material y métodos: Se realizó un estudio comparativo prospectivo entre dos grupos de pacientes intervenidos de catarata, por el mismo equipo quirúrgico, a través de una incisión corneal con una longitud final de entre 3,2-4 mm. Se excluyeron aquellos pacientes con astigmatismos superiores a 1,5 dioptrías (dp), antecedentes de cirugía previa o con alteraciones que pudieran influir en la cicatrización. De forma aleatoria, en 78 casos la incisión se cerró con Vicryl 10/0; y en 48 ojos, utilizamos Nylon 10/0. Se valoró el astigmatismo postquirúrgico inducido en el postoperatorio. Se constataron las manipulaciones que fue preciso realizar sobre las suturas y las complicaciones surgidas.
Resultados: A las 24 horas de la cirugía el astigmatismo corneal inducido en los ojos suturados con material reabsorbible era de 2,4±1,8 dp frente a las 1,22±1,1 dp de los casos en los que se utilizó Nylon, siendo estas diferencias significativas. A los 15 días de la intervención, el grupo del Vicryl, continuaba con astigmatismos más elevados, pero a los 30 días, los resultados eran equiparables en ambos grupos. En 7 de los ojos suturados con Nylon, fue preciso extraer la sutura para modificar el astigmatismo inducido. La degradación del Vicryl provocó molestias en 6 pacientes.
Palabras clave: Catarata, sutura, Vicryl, nylon.
Material and methods: A prospective comparative study was carried out on two groups of patients who had been operated for cataracts by the same surgical team by means of a corneal incision of a final length of 3.2-4 mm. All those patients with astigmatisms of more than 1.5 diopters (dp), those with a previous history of operations or alterations which could affect cicatrization were excluded. In 78 randomly selected cases the incision was sutured with 10/0 Vycril, in 48 eyes 10/0 Nylon was used. Induced post-surgical astigmatism was evaluated during the postoperative period. The manipulations of sutures that had to be carried out and the complications that arose were noted.
Results: 24 hours after surgery the induced corneal astigmatism in eyes sutured with reabsorbable material was between 2.4±1.8 dp compared to 1.22±1.1 dp in the cases in which Nylon was used, these being significant differences. 15 days after surgery the Vicryl group continued to display the highest astigmatism but after 30 days the results were equatable in both groups. In 7 of the eyes sutured with Nylon the suture had to be removed to modify the induced astigmatism. The degrading of Vicryl caused discomfort in 6 patients.
Key words: Cataract, suture, Vicryl, Nylon.
INTRODUCCIÓN
En el momento actual existen discrepancias sobre la necesidad de utilizar de forma rutinaria suturas para el cierre de la herida quirúrgica tras cirugía de la catarata. Las incisiones autosellables resultan habitualmente seguras, y presentan la ventaja de obviar el empleo de material de sutura, con lo que se acorta el tiempo quirúrgico, se evitan tracciones que pueden modificar la curvatura corneal y se previenen complicaciones a medio-largo plazo debidas a la degradación del material. En contrapartida, la estanqueidad de la incisión no siempre se consigue, habiéndose descrito hipotonías y filtraciones postoperatorias (1), pérdidas de contenido intraocular (2), inestabilidad refractiva con tendencia a los astigmatismos inversos (3) y lo que puede resultar más grave, mayor incidencia de endoftalmitis postquirúrgicas (4-6), si bien, esto último no ha quedado suficientemente documentado (7).
Las suturas reabsorbibles mantienen una adecuada fuerza tensil durante el postoperatorio inmediato y su posterior reabsorción evita la necesidad de extracción, por lo que, resultan una alternativa frente a los monofilamentos no reabsorbibles (8). El propósito de este trabajo es comparar el comportamiento intraoperatorio, el astigmatismo inducido y las complicaciones surgidas con el empleo de poliglactin (Vicryl 10/0) frente a las poliamidas (Nylon 10/0) en cirugía de la catarata.
MATERIAL Y MÉTODOS
Tras obtener el preceptivo consentimiento informado, hemos realizado un estudio comparativo prospectivo, entre dos grupos de pacientes intervenidos de catarata, por el mismo equipo quirúrgico, a través de un abordaje corneal con una longitud final de 3,2-4 mm.
Se excluyeron aquellos casos con astigmatismos preoperatorios iguales o superiores a 1,5 dioptrías (Dp), antecedentes de cirugía ocular previa, afecciones sistémicas que pudieran influir en la cicatrización, o si se produjo alguna complicación intraoperatoria que obligaba a alterar el tamaño de la herida quirúrgica.
La serie la formaban un total de 128 ojos, correspondientes al mismo número de pacientes, con edades comprendidas entre los 42-78 años con una media de 66 años.
La técnica quirúrgica era similar en los aspectos fundamentales. Incisión corneal de 3,2 mm de longitud, localizada lateralmente, a 1 mm del limbo, tallada en dos planos con un primer componente perpendicular que alcanzaba aproximadamente el 50% del espesor corneal y un túnel oblicuo hasta penetrar en cámara anterior. Facoemulsificación endocapsular y posterior implante de una lente intraocular plegable, cuando ésta era de óptica pequeña o se utilizaba inyector no se modificaba la incisión, en casos de lentes de ópticas mayores o potencias elevadas, se ampliaba hasta 4 mm mediante un cuchillete calibrado.
La herida quirúrgica se cerraba, sin la ayuda de ningún tipo de queratoscopio para el ajuste de la sutura, bien mediante un punto radial de poliamida, o con poliglactin de 10/0, quedando los pacientes asignados a uno de estos dos grupos de manera aleatoria.
Intraoperatoriamente se valoraron subjetivamente las características del material de sutura en base a la comodidad de manejo, seguridad de los nudos y la facilidad para enterrarlos.
En el postoperatorio se mantuvo una asociación antibiótico corticoidea a dosis de 1 gota 5 veces al día, durante las primeras dos semanas, para posteriormente ir disminuyendo de forma paulatina el tratamiento y suspenderlo al final del segundo mes.
A las 24 horas tras la cirugía, se realizaba un primer estudio refractivo verificando el astigmatismo corneal mediante autorrefractómetro, tomando la media de tres mediciones consecutivas, constatándose asimismo mediante biomicroscopia el estado de las suturas. Estas exploraciones se repetían aproximadamente a los 7-15-30-45 y 60 días tras la intervención. En los pacientes en los que se había utilizado material no reabsorbible, se procedía a la extracción del mismo, a partir de las 6 semanas, siempre que se constataba una cantidad de cilindro residual superior a 1,5 Dp.
El análisis del astigmatismo inducido por la sutura se cuantificó mediante el método del análisis vectorial, sistema que considera tanto el cambio de la potencia dióptrica del cilindro como su eje según el método propuesto por Jaffe y Clayman (9). El estudio estadístico se realizó con el programa Stat View 512 para Macintosh. Las diferencias estadísticas entre los dos grupos se valoraron mediante el test T-Student. La posible existencia de relación entre ellos mediante el índice de correlación de Pearson, se aceptaron como significativos valores de p<0,05.
RESULTADOS
Dos pacientes no concluyeron todos los controles postoperatorios, quedando finalmente la serie formada por 126 ojos, en 78 de los cuales se había utilizado poliglactin 10/0 para el cierre de la incisión (grupo 1) y en 48 casos se empleo poliamida (grupo 2).
En la distribución entre ambos grupos no existían diferencias respecto a la edad o el sexo de los pacientes que los integraban.
En relación con las características de los hilos, el Vicryl resultaba menos manejable, especialmente en el momento de enterrar los nudos, produciéndose durante esta maniobra la rotura del material en 8 ocasiones frente a 1 solo caso entre los ojos suturados con Nylon.
El astigmatismo quirúrgico inducido, calculado por el método del vector, presentaba a las 24 horas tras la cirugía una media de 2,4±1,8 Dp. en los pacientes del grupo 1 y de 1,22±1,1 Dp. entre los del grupo 2, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (tabla 1). Conforme se producía la degradación del material reabsorbible disminuía la tracción sobre la herida quirúrgica con la consiguiente reducción de la deformidad corneal. A los 30 días de la intervención la cuantía del cilindro era similar en ambos grupos, para posteriormente invertirse estos valores, persistiendo un mayor astigmatismo postoperatorio entre los casos en los que se utilizó Nylon, por lo que, fue preciso proceder a extraer la sutura en 7 de ellos con el fin de intentar minimizarlo.
La degradación del poliglactin fue paulatina (tabla 2). A la semana de la intervención aparentemente todos los hilos se mantenían íntegros y presentaban una tensión adecuada sobre la incisión. A los 15 días de la cirugía la sutura permanecía intacta en el 97,5% de los ojos. A partir del primer mes postoperatorio la reabsorción del material fue más intensa, habiendo desaparecido totalmente el vycril en 29 ojos, permanecía, aunque roto en 15 y se mantenía intacto en 28 ojos. Durante este período 6 de los pacientes refirieron espontáneamente haber presentado sensación de cuerpo extraño, aunque únicamente 1 de ellos acudió al servicio de urgencias por este motivo. En la última revisión a los 60 días de la cirugía no se apreciaban restos de sutura en ninguno de los ojos.
COMENTARIOS
Recurrir a suturas no reabsorbibles, para el cierre de la herida qurúrgica tras la extracción de la catarata, aun cuando se realicen técnicas de pequeña incisión, sigue siendo una práctica habitual entre muchos cirujanos, motivada fundamentalmente por el deseo de alcanzar una mayor seguridad durante las semanas posteriores a la cirugía, momento en el que surgen la mayor parte de las complicaciones postoperatorias.
Su empleo sin embargo, también puede por sí mismo convertirse en una fuente de problemas. Trabajos experimentales realizados en ojos de cadáver han demostrado que la sutura es uno de los factores que más pueden modificar la curvatura corneal (10). Incluso en incisiones de pequeño tamaño se puede provocar una importante cantidad de astigmatismo si no se es especialmente cuidadoso en el momento de proceder a su cierre, si bien es cierto que buena parte del cilindro inducido puede reducirse mediante la extracción selectiva de la sutura (11), maniobra sencilla aunque no siempre inocua (12). En el presente estudio en el 14% de los ojos en los que utilizamos Nylon fue necesario proceder a su retirada durante el postoperatorio inmediato con el fin de mejorar la situación refractiva de los pacientes.
Mayor transcendencia pueden tener las complicaciones a medio plazo. Sabemos que a partir de los 3-6 meses el Nylon sufre un proceso de degradación (13) que provoca una importante disminución de su fuerza tensil, lo que condiciona la posible ruptura del material con las consiguientes molestias e incomodidades para el paciente, pudiendo así mismo servir como reservorio para la colonización bacteriana. Heaven (14) cultiva secciones de Nylon 10/0 obtenidas de córneas de pacientes operados de cataratas y obtiene cultivos positivos en más del 33% de los hilos examinados. Se han descrito casos de queratitis (15), abcesos corneales (16) e incluso reacciones asépticas (17) relacionadas con el empleo de poliamidas por lo que posiblemente estaría indicado realizar en todos los casos la extracción sistemática de este tipo de suturas (18).
El empleo de elementos menos biodegradables evitaría en parte estos problemas; sin embargo, cuando se realizan seguimientos a muy largo plazo incluso los materiales más inertes pueden provocar alteraciones. En un grupo de pacientes operados de catarata, en los que se utilizó poliester (Mersilene), a los 3 años de la cirugía el 29% de los ojos había presentado algún tipo de complicación relacionada con la presencia de la sutura (19). El polipropileno (prolene) se mantiene estable durante años, pero en la revisión de O’Driscoll (20) provocó conjuntivitis papilar en el 24% de los pacientes de su serie.
Los materiales reabsorbibles tienen la ventaja de su degradación espontánea manteniendo la herida quirúrgica sellada durante el tiempo suficiente para permitir la cicatrización, evitando posteriores maniobras sobre la incisión. En nuestra serie el mayor astigmatismo que encontramos en los primeros días tras la intervención se debía a que no realizábamos ningún ajuste de la sutura por lo que en muchos casos quedaban excesivamente apretadas; Bainbridge (21), en un estudio similar al nuestro no encuentra diferencias significativas respecto al astigmatismo inducido y también recoge la existencia de síntomas subjetivos por parte de los pacientes al producirse la ruptura de los hilos en el 11% de los pacientes que componen su serie.
A la vista de nuestros resultados pensamos que el Vicryl es una alternativa válida frente a los materiales no reabsorbibles para el cierre de incisiones de pequeño tamaño, su posterior reabsorción evita la extracción de las suturas y minimiza el posible astigmatismo inducido.
BIBLIOGRAFÍA