Caballero A, Salinas M, Marina Marín J

Objetivo: Estudiar la evolución a largo plazo de la opacificación de la cápsula posterior por perlas de Elschnig tras la realización de una capsulotomía posterior.

Métodos: Se estudia prospectivamente 143 ojos a los que se les ha realizado una capsulotomía posterior por medio de fotografías seriadas del segmento anterior. Todos los casos son seguidos durante un año y medio como mínimo (máximo cuatro años). Los pacientes son incluidos en el estudio a diferentes estadios tras la capsulotomía.

Resultados: En el primer año se produce una hiperproliferación y desplazamiento de las perlas de Elschnig hacia el reborde de la capsulotomía en el 84% de los casos. En el segundo año este incremento en el número de perlas se produce solamente en el 42% de los casos, mientras en el 47% hay una disminución de las mismas. Entre el 3.º y 5.º año no se observa aumento en el número de perlas en prácticamente ningún caso, mientras que hay una disminución de las mismas en el 53%, 61% y 50% de los casos respectivamente y han desaparecido completamente en el 6%, 11% y 32% de los ojos respectivamente. A partir del 5.º año las perlas han desaparecido completamente en el 52% de los casos.

Conclusiones: Tras la realización de la capsulotomía hay en un primer momento una hiperproliferación y migración celular que correspondería a un proceso de cicatrización de la apertura de la cápsula. Con los años, este estímulo desaparece, las células ecuatoriales pierden su capacidad de proliferación y las perlas que se habían dispuesto sobre la cápsula posterior y en el reborde de la capsulotomía comienzan a desaparecer, bien porque caigan al vítreo o bien porque mueren por apoptosis y son fagocitadas.

Palabras clave: Opacificación capsular, perlas de Elschnig, capsulotomía posterior.

Objective: To study the long term evolution of the Elschnig pearls posterior capsule opacification after posterior capsulotomy

Methods: 143 eyes which underwent a posterior capsulotomy were studied by mean of anterior segment photography. All the eyes were followed-up at least during 18 months (up to four years in most of them). The patients were included in the study at different stages after posterior capsulotomy.

Results: During the first year there was a hyperproliferation and migration of Elschnig pearls toward the edge of the capsulotomy in 84% of the cases. During the second year such increment in the amount of pearls was observed in only 42% of the cases, while a decrease in that pearls occurs in 47% of the cases. Between the 3th and 5th year only a few cases presented an increment in the amount of pearls, while a decrease was evident in 53%, 61% and 50% of the cases respectively and they have completely disappeared in 6%, 11% and 32% of the eyes respectively. Beyond the 5th year the pearls have completely disappeared in 52% of the cases.

Conclusions: Shortly after a posterior capsulotomy a hyperproliferation and migration of cells was observed, corresponding to a healing process following the opening of the posterior capsule. Several years later, this stimulus disappear, ecuatorial epithelial cells lose their capacity of proliferation and the pearls that have migrated toward the posterior capsule and the edge of the capsulotomy begin to diappear, because they fall into the vitreous or because they die by apoptosis and are fegocyted.

Key words: Posterior capsule opacification, Elschnig pearls, posterior capsulotomy

Numerosos trabajos han sido publicados sobre el desarrollo de la opacificación de la cápsula posterior tras cirugía extracapsular de la catarata. Sin embargo, poco se ha escrito sobre la evolución de dicha opacificación una vez desarrollada. Masket (1) cita como complicación de la capsulorrexis la aparición de un collarete de perlas de Elschnig alrededor de la capsulotomía posterior, debido a una hiperproliferacion de perlas que se dirigen hacia la perforación de la cápsula. Este collarete es bien conocido y se produce no solamente en los casos de capsulorrexis sino con cualquier tipo de capsulotomía. En algunos casos esta hiperproliferación es lo suficientemente intensa como para ocluir completamente la capsulotomía, requiriéndose una segunda capsulotomía (2). Nosotros observamos hace cinco años unos casos en los que, unos años después de realizada una capsulotomía posterior, nos encontrábamos la cápsula completamente transparente y sin células (3). En una revisión de 74 ojos de 55 pacientes a los que se les había realizado una capsulotomía posterior al menos dos años antes, nos encontramos con que en el 27% de ellos la cápsula posterior estaba transparente o con muy pocas perlas de Elschnig (4). Comenzamos entonces un estudio prospectivo para establecer la evolución de las perlas de Elschnig tras la realización de una capsulotomía posterior, cuyos resultados presentamos.

Durante un período de cuatro años se estudia mediante fotografías seriadas del segmento anterior la evolución de la opacificación de la cápsula posterior. Doscientos catorce ojos de ciento cuarenta y ocho pacientes son incluidos, aunque de ellos solamente 173 son seguidos durante más de 18 meses y son los que constituyen este estudio. Cincuenta y dos ojos son incluidos en el estudio en los primeros 6 meses tras la capsulotomía, 23 casos son incluidos entre el 7.º y 24.º mes tras capsulotomía, 33 ojos entre los 2 y 4 años post-capsulotomía y 65 casos más de 4 años tras la capsulotomía.

Todos los pacientes han sido seguidos entre 18 meses y cuatro años. En todas las revisiones se realizaban fotografías del segmento anterior tras dilatación de la pupila en las que por retroiluminación se distingue claramente el área de opacificación capsular. En todas las revisiones las fotografías se realizan con los mismos parámetros de iluminación, apertura de la hendidura y ángulo de incidencia de la luz para poder comparar más fielmente la evolución de la opacificación de la cápsula.

De los 173 ojos, 99 eran mujeres y 74 varones, con edades comprendidas entre los 12 y 89 años (edad media 62 años). En cuanto a los antecedentes, 14 eran diabéticos, en 11 se asociaba un glaucoma y 9 habían tenido un desprendimiento de retina (DR) previo. La longitud axial media de los ojos fue de 26 mm (20-34 mm). En 126 casos se había realizado una extracción extracapsular (EEC) manual de la catarata y en 47 casos una facoemulsificación. La técnica de capsulotomía fue una capsulotomía circular en abrelatas en dos casos, capsulotomía en sobre en 77 casos y una capsulorrexis (CR) en 94 casos. La lente utilizada fue de silicona en 14 casos, de poli-metil-metacrilato (PMMA) monobloque en 132 casos y de PMMA con hápticos de prolene en 27 casos.

Cincuenta y dos casos fueron seguidos durante el primer años tras la capsulotomía. En 43 de ellos (83%) se produce a las pocas semanas de la capsulotomía un aumento de las perlas de Elschnig y un desplazamiento de las mismas hacia el borde de la capsulotomía, dando lugar a la formación de un collarete de perlas alrededor de la misma, de tal manera que en muchos casos las perlas que estaban diseminadas sobre la cápsula posterior pasan a disponerse alrededor de la abertura de la capsulotomía, dejando el resto de la cápsula libre de células (Fig. 1). En este collarete las células se disponen no solamente entre la cápsula posterior y la lente intraocular (LIO), sino que rodeando el borde de la capsulotomía pasan a situarse en la parte posterior de la cápsula posterior (Fig. 2). En un caso esta hiperproliferación celular dio lugar al cierre completo de la capsulotomía (Fig. 3).

 
Fig. 1: GMM. Faco + LIO de cámara posterior (CP) en noviembre 1996. Capsulotomía posterior en septiembre 1997. En el primer año tras la capsulotomía (septiembre 97-septiembre 98) se observa un desplazamiento de las perlas, que estaban diseminadas sobre la cápsula posterior, hacia el borde de la capsulotomía, dejando la cápsula posterior completamente limpia. En el segundo año (septiembre 98-septiembre 99) se observa como nuevas células procedentes del ecuador cristaliniano vuelven a ocupar la cápsula posterior.

 
Fig. 2: RRL. Faco + LIO de CP en octubre 1995. Capsulotomía en noviembre 1996. En mayo 1998 se observa un collarete de perlas alrededor de la capsulotomía. El corte con lámpara de hendidura muestra que en este collarete las perlas se disponen en la parte posterior de la cápsula posterior, hacia el vítreo.

 
Fig. 3: RRL. Faco+LIO de CP en octubre 1995. Capsulotomía en noviembre 1996. En mayo 1997 la emigración de perlas hacia la capsulotomía ha progresado hacia el centro de la misma, ocluyéndola completamente.

En 6 (11%) casos no se observaron cambios durante el período observado y en 3 (6%) se pudo apreciar una disminución del número de perlas, que en un caso llegó a la desaparición total de la opacificación capsular al año de la capsulotomía (Fig. 4).

 
Fig. 4: AYM. EEC+LIO en junio 1993. Capsulotomía en marzo 1998. Se observa una desaparición completa de las perlas de Elschnig en el primer año tras la capsulotomía.

Cuarenta ojos fueron seguidos durante el segundo año tras la capsulotomía. En 18 de ellos (45%) se sigue observando una hiperproliferación celular con desplazamiento hacia la capsulotomía (Fig. 5). En tres casos no se observan cambios significativos y en 18 (45%) se puede apreciar una reducción de las perlas que forman el collarete. En un caso la cápsula aparece ya completamente transparente por desaparición total de las perlas. En los casos en que la cápsula había quedado libre de células por haberse desplazado éstas hacia la capsulotomía, comienza a observarse cómo nuevas células procedentes del ecuador cristaliniano comienzan a cubrir la cápsula posterior. (Figs. 1 y 6).

 
Fig. 5: CRS. CR+LIO en enero 1994. Capsulotomía en octubre 1995. Al año tras la capsulotomía (octubre 1996) las perlas han ocupado la misma, precisándose una nueva capsulotomía. Durante el segundo año sigue apreciándose un incremento en las células que forman el collarete (octubre 1996-noviembre 1997), mientras que en el tercer año éstas comienzan a disminuir (noviembre 1997-enero 1999) y al final del cuarto año casi han desaparecido completamente (enero 2000).

 
Fig. 6: PTE Faco+LIO en junio 1994. Capsulotomía en junio 1997. En los primeros seis meses se observa un desplazamiento de las perlas hacia la capsulotomía, dejando libre la cápsula posterior. A los 15 meses (septiembre 1998) nuevas perlas han ocupado la cápsula posterior. A los 28 meses (octubre 1999) las perlas han desaparecido en gran parte.

Durante el tercer años fueron seguidos 33 ojos. Solamente en 6 (18%) sigue observándose un aumento del número de células. En 9 (27%) no se observan cambios y en 16 (48%) se aprecia una disminución de la cantidad de perlas (Fig. 5). En dos casos (6%) la cápsula aparece completamente transparente.

Veintinueve ojos son seguidos durante el cuarto año tras la capsulotomía. De ellos, solamente en dos (7%) hay un aumento del número de perlas, en 7 (24%) no se observan cambios y en 15 (52%) se aprecia una disminución de las células (Fig. 5). Al cuarto año son ya 5 (17%) los ojos en los que la cápsula posterior aparece completamente libre de perlas.

Treinta y un ojos son seguidos durante el quinto año tras la capsulotomía. Solamente en un caso (3%) persiste el aumento del número de perlas durante este quinto años, mientras que en 7 (22%) no se observan cambios y en 8 (26%) hay una disminución de las perlas (Fig. 7). En este quinto año la cápsula está completamente transparente en 15 casos (45%). En algunos en los que quedaba alguna perla de Elschnig, ésta acaba de desaparecer (Fig. 8).

 
Fig. 7: RPR. OD: EEC+LIO en mayo 1998. Capsulotomía en noviembre 1990. En octubre 1996 la cápsula posterior está completamente transparente. OI: EEC+LIO en noviembre 1998. Capsulotomía en enero 1992. Entre octubre 1996 y julio 1998 se observa una importante disminución de la opacificación de la cápsula posterior.

 
Fig. 8: MMS. EEC+LIO en abril 1998. Capsulotomía posterior en abril 1992. Las escasas perlas que quedaban en el 5.º año tras la capsulotomía desaparecen tres años después.

Sesenta y cuatro ojos han sido seguidos a partir del quinto años tras la capsulotomía. En dos casos (3%) se sigue observando un aumento del número de células, 8 (13%) permanecen sin cambios significativos y en 11 (17%) hay una disminución de las perlas (Fig. 9). En 42 casos (67%) la cápsula está completamente transparente (Figs. 7 y 10).

 
Fig. 9: EEP. EEC+LIO en abril 1990. Capsulotomía en enero 1993. En el 4.º año persiste una opacificación de la cápsula posterior (octubre 1996) que disminuye en el año siguiente y acaba por desaparecer completamente en los siguientes dos años y medio.

 
Fig. 10: MAG. OD: EEC+LIO en marzo 1998. Capsulotomía en noviembre 1991. OI: EEC+LIO en agosto 1998. Capsulotomía en abril 1991. A los 6 años la cápsula posterior está completamente transparente en ambos ojos (izquierda: OD; derecha: OI).

En la gráfica 1 resumimos la evolución de las perlas de Elschnig tras la capsulotomía posterior: mientras que en casi todos los casos hay un aumento del número de células durante el primer año tras la capsulotomía, a partir del segundo año comienza a aumentar el porcentaje de casos es los que disminuye la cantidad de perlas y a partir del tercer años el porcentaje de casos en los que la cápsula aparece ya transparente, de manera que si sumamos los casos en los que disminuyen las células y los que la cápsula está ya transparente, a partir del cuarto año representa más del 70% de los casos.

 
Gráfica 1: Evolución de la opacificación de la cápsula posterior tras capsulotomía YAG. En el primer año se observa un incremento del número de perlas en la mayoría de los casos, porcentaje que disminuye rápidamente desde el 2.º año. A partir del 2.º año es cada vez mayor el porcentaje de casos en los que se observa una disminución del número de perlas y a partir del 4.º año comienza a aumentar el número de casos en los que la cápsula posterior está transparente. Si sumamos los casos en los que disminuye el número de células y los que la cápsula está transparente (D+T) obtenemos una curva inversa a la de los casos en que aumenta la opacificación.

No hemos observado variaciones en el comportamiento descrito dependiendo de la técnica quirúrgica utilizada, ni del tipo de lente ni de capsulotomía.

La opacificación de la cápsula posterior tras cirugía extracapsular de la catarata es la complicación más frecuente de este tipo de cirugía. Su origen es la proliferación y emigración de las células epiteliales del ecuador cristaliniano (5), dando lugar a la formación de perlas de Elschnig y/o fibrosis de la cápsula posterior. Experimentalmente se ha podido comprobar cómo estas células emigran hacia la cápsula posterior bien directamente desde el ecuador o bien a través de la cara interna de la cápsula anterior (6). En el postoperatorio inmediato se ha observado también la emigración hacia la óptica de la lente, la cual se produce directamente desde el margen de la capsulotomía, desde la superficie interna de la cápsula anterior o desde la cápsula posterior (7). Esta proliferación celular regresa espontáneamente en algunos casos, dependiendo entre otros factores del material de la óptica de la lente (8). En otras ocasiones esta proliferacion es lo suficientemente importante como para dar lugar a las perlas de Elschnig, con disminución de la agudeza visual, siendo necesario realizar una capsulotomía posterior.

Tras la capsulotomía posterior se produce inmediatamente una importante proliferación de las perlas de Elschnig, que se disponen alrededor de la capsulotomía, debido posiblemente a algún tipo de estímulo del crecimiento celular, que se ha sugerido que podría estar presente en el vítreo anterior (1). Esta proliferación y emigración ha sido demostrada cuando se produce una ruptura experimental de la cápsula del cristalino (9-10) y corresponde a una respuesta de cicatrización tras la ruptura capsular. En algunos casos esta hipeproliferación puede ser lo suficientemente importante como para cerrar la capsulotomía (2). Esta proliferación celular es más intensa durante los primeros meses tras la capsulotomía, en los que se manifiesta en prácticamente todos los casos (83% de los ojos en nuestro estudio) y puede persistir varios años, aunque con el tiempo su intensidad es menos y se produce en menor porcentaje de casos. Esta hiperproliferación se acompaña de un desplazamiento de las células hacia el centro de la capsulotomía quedando en algunos casos la cápsula totalmente limpia excepto el collarete de perlas alrededor de la capsulotomía. Posteriormente nuevas células llegan del ecuador cristaliniano y vuelven a cubrir la cápsula posterior, para más adelante seguir migrando hacia el reborde de la capsulotomía. A partir del segundo año tras la capsulotomía, las perlas que forman el collarete alrededor de la capsulotomía comienzan a disminuir en cantidad. Esta disminución puede ser provocada por diferentes factores: a) porque las células caigan al vítreo, ya que el collarete de células alrededor de la capsulotomía se dispone no solamente entre la cápsula posterior y la óptica de la LIO, sino y sobre todo, hacia la parte posterior de la cápsula posterior (Fig. 2); b) porque una vez dispuestas las células alrededor de la capsulotomía sean fagocitadas por macrófagos procedentes del vítreo; c) porque pasado un tiempo, estas células mueran por apoptosis y desaparezcan. Esta muerte de las células epiteliales por apoptosis ha sido demostrada experimentalmente tras la extracción de la catarata en ojos de conejo, ocurriendo en el proceso de cicatrización y reepitelización que da lugar a la aparición de la catarata secundaria tras la EEC (11).

Llega un momento, alrededor del tercer-cuarto año tras la capsulotomía, en que las células ecuatoriales pierden su capacidad de proliferación, dejando de llegar nuevas células a la cápsula posterior. Dado que las células que forman el collarete siguen desapareciendo, la cápsula posterior queda cada vez más limpia de perlas, de tal forma que a partir del 5.º año de la capsulotomía, más de la mitad de los ojos presentan una cápsula posterior completamente transparente.

Tras la realización de una capsulotomía posterior, se produce una rápida hiperproliferación y desplazamiento de las perlas de Elschnig hacia el margen de la capsulotomía. Esta movilización de las células corresponde a la respuesta a un estímulo de cicatrización inducido por la apertura de la cápsula posterior. A la vez, las células epiteliales ecuatoriales siguen proliferando y dando lugar a nuevas perlas de Elschnig que se siguen desplazando hacia el centro de la cápsula posterior, pero a un ritmo más lento por lo que hay un momento en que la cápsula aparece limpia de células excepto las que se han dispuesto alrededor de la capsulotomía. Posteriormente, la cápsula posterior es ocupada por nuevas perlas hasta que pasados unos años las células epiteliales ecuatoriales pierden su capacidad de proliferación, no llegan nuevas perlas al centro de la cápsula posterior, las que hay se van desplazando hacia el collarete y desde aquí van desapareciendo con lo que con el tiempo la cápsula posterior acaba quedando completamente limpia de perlas de Eslchnig.

Este proceso no es exclusivo de los casos en los que se realiza una capsulotomía. Sin capsulotomía la evolución sería similar, aunque más lenta. La regresión de la opacificación de la cápsula posterior a largo plazo ha sido previamente observada (12,13), la capsulotomía posterior lo que parece hacer es acelerar el proceso de emigración de las células hacia el centro de la capsulotomía y su posterior desaparición.

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