| Número 4 - Diciembre 1999 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Roldán Pallarés M, Martín Sánchez M.ªD
Objetivo: Valorar el uso de perfluorocarbonos líquidos asociados a la técnica de reposición «in situ» de LIOS luxadas en vítreo.
Material y Métodos: Hemos revisado los casos de LIOS luxadas en vítreo posterior en que se realizó reposición «in situ» con la misma técnica de vitrectomía y por el mismo cirujano entre 1989 y 1997. Hemos encontrado 23 casos con un seguimiento mínimo de 2 años (media de 62 meses). En 10 casos asociamos perfluorocarbono líquido (PFCL) para reflotar la LIO.
Resultados: No hemos encontrado complicaciones asociadas a la técnica de reposición «in situ», ni tampoco relacionadas con el uso adicional de PFCL. De los 10 ojos en que se utilizó PFCL, en 7 persistieron «gotas» durante el seguimiento que fueron persistentes (3-6 años) en 5 casos (Perfluorodecalina) y desaparecieron entre 2 y 4 semanas después de la cirugía cuando se utilizó Perfluoro-N-octano (2 casos).
Conclusiones: PFCL disminuye los riesgos de iatrogenia intraocular y facilita la cirugía si coexiste desprendimiento de retina, no obstante la manipulación en esta técnica hace difícil su limpieza completa. Por tanto, debe elegirse el tipo de PFCL y la indicación adecuada.
Palabras clave: Perfluorocarbonos líquidos, reposición «in situ», LIOS luxadas.
Purpose: To evaluate association of perfluorocabon liquids with «in situ» repositioning of IOL luxated posteriorly in the vitreous.
Material and Methods: Cases of IOL luxated posteriorly in the vitreous, operated on by the same surgeon and with similar vitrectomy technique for «in situ» repositioning, between 1989 and 1997 were reviewed. 23 cases were found with a minimum follow-up of 2 years (mean of 62 months). Perfluorocarbon liquid (PFCL) was used to refloat IOL in 10 cases.
Results: No complications associated with «in situ» repositioning were found. Neither, related, with using PFCL. «Droplets» of PFCL persisted in 7 eyes with PFCL. Perfluorodecaline (5 cases) droplets were found after long follow-up (3-6 years). Perfluoro-N-Octane droplets desappeared 2-4 weeks after surgery.
Conclusion: PFCL decrease the risk of intraocular iatrogenia and makes surgery easier when combined with retinal detachment. However, with «in situ» repositioning, intraocular manipulation makes difficult complete clearing of PFCL. To decide the type of PFCL and when to use it is important with this technique.
Key words: Perfluorocarbon liquids, «in situ» repositioning, luxated IOL.
INTRODUCCIÓN
Ante una lente intraocular (LIO) luxada en vítreo se aceptan diferentes opciones: la simple observación, la extracción, el intercambio o la reposición «in situ» (1-12).
Los perfluorocarbonos líquidos (PFCL) fueron introducidos en la cirugía vítreo-retiniana por Chang en 1987 (13) que demostró su efecto tamponador y reflotador. Se han usado con éxito en los desgarros gigantes de retina (14,15), desprendimientos regmatógenos complicados con proliferación vítreo-retiniana (16), desprendimientos postraumáticos (17) y traccionales por retinopatía diabética proliferativa (18), también para reflotar cristalinos (19,20) o lentes intraoculares luxadas en vítreo (21,22).
Nosotros analizamos nuestra experiencia con la técnia de reposición «in situ» (11) comparando el uso asociado de PFCL frente a la técnica «base». En todos los casos la LIO se sutura finalmente a sulcus bajo colgajos esclerales triangulares
PACIENTES Y MÉTODOS
Selección
Hemos revisado los casos con LIOS luxadas en vítreo posterior en que se realizó reposición «in situ» en nuestro Centro, con la misma técnica de vitrectomía y por el mismo cirujano (M. R-P) entre 1989 y 1997. Hemos encontrado 23 casos. La edad media de los pacientes era de 67,2 años. 12 de ellos referían luxación espontánea entre 2 semanas y 3 meses después de cirugía de catarata, 3 de los pacientes referían luxación tardía (5-9 años tras cirugía) y eran grandes miopes. Los 8 restantes referían algún traumatismo previo a la luxación. El seguimiento mínimo considerado tras la reposición ha sido de 2 años (media de 62 meses).
Técnica quirúrgica
En los 23 casos se ha realizado vitrectomía posterior con 4 vías de entrada (luz de Dorc precolada) para utilizar ambas manos (11) Cuando realizamos la técnica básica (sin PFCL) capturamos la LIO mediante pinzas de Straatsma (612.92) a través de las esclerotomías de la vitrectomía. Una vez mantenida la lente en el plano pupilar con la pinza, utilizamos la otra mano para introducir, a través de la esclerotomía realizada en sulcus (0,5 a 0,75 mm del limbo) bajo colgajo escleral triangular y cerca (5°) del meridiano horizontal opuesto, un asa de prolene colgada a la inversa en un catéter de 18 G x 45 mm (Braun). Con el asa de prolene engarzamos el háptico correspondiente de la LIO que permanece firme en el plano pupilar sujeta por la pinza con la otra mano. La técnica bimanual nos permite la manipulación de la LIO con menos riesgo de complicaciones. Realizamos la misma maniobra para los dos hápticos de la lente y ésta queda sujeta a sulcus en los dos puntos de anclaje previstos cerca del meridiano horizontal y protegidos por los colgajos triangulares (11).
En 10 casos hemos asociado perfluorocarbono líquido para reflotar la LIO después de la vitrectomía de base. Inyectábamos PFCL entre la retina y la LIO mediante jeringa y cánula de Charleux hasta conseguir que la LIO reflotara al plano iridiano. La sutura en sulcus de la LIO se realiza con el mismo procedimiento descrito previamente. Finalmente, llevamos a cabo el intercambio PFCL-aire y el cierre de las esclerotomías. En los casos con desprendimiento de retina (DR) asociado, realizamos endofotocoagulación del o de los desgarros y colocamos indentación circular dejando al final SF6 al 20% en el interior del globo ocular. En el caso con DR en que usamos PFCL para reflotar la LIO cuidamos no sobrepasar el borde posterior del desgarro con el líquido y, tras fotocoagularlo, practicamos los intercambios y la indentación circular con idéntico procedimiento.
RESULTADOS
Las AV preoperatorias oscilan entre movimientos de mano y 1/6 y dependen de las complicaciones asociadas: edema macular cistoide, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, etc. (tablas 1 y 2).
Intraoperatoriamente no se han detectado complicaciones. La sutura en sulcus de la LIO ha conllevado en 4 casos (tabla 1) con PFCL y, en 5 casos (tabla 2) con la técnica «base» la aparición de ligero sangrado intraoperatorio, pero todos han sido espontáneamente reversibles (1-2 meses).
Postquirúrgicamente la complicación más frecuente ha sido la hipertensión ocular, que también ha sido reversibles entre 1 y 3 meses (tablas 1 y 2).
De los 10 ojos (tabla 1) en que asociamos PFCL, en tres inyectamos Perfluoro-N-Octano (PNO). Hemos detectado «gotas» residuales en un total de 7 ojos (2 de PNO). Las gotas de PNO desaparecían entre 2 y 4 semanas tras cirugía, mientras que las de Perfluorodecalina (5 casos) han persistido entre 3 y 6 años.
En general ha habido una mejoría considerable de la AV postcirugía con desaparición del edema macular cistoide y/o del resto de complicaciones prequirúrgicas, aunque la recuperación final postquirúrgica de AV está condicionada también por la existencia previa de estas complicaciones (tablas 1 y 2).
No hemos detectado complicaciones a largo plazo en estos casos y las lentes han permanecido «in situ» centradas en el plano pupilar.
DISCUSIÓN
Si la cirugía de una LIO luxada se hace necesaria, ya sea por las expectativas del paciente o por las complicaciones asociadas, la mayoría de los autores recomiendan la reposición «in situ» (1-12) siempre que la integridad y características morfológicas de la LIO lo permitan. Los PFCL disminuyen el riesgo potencial de la manipulación intraocular, no obstante es frecuente que tras su uso con esta técnica persistan «gotas» residuales. El PNO gracias a la baja viscosidad, alta gravedad específica, alto índice de refracción y alta presión de vapor ofrece más fácil inyección, aspiración y final vaporización con desaparición espontánea de posibles gotas residuales (14,15).
La técnica que preconizamos tanto asociada o no a PFCL ofrece un buen seguimiento sin complicaciones a largo plazo, con óptimo centrado y estabilización de la LIO. Además la lente no requiere presentar agujeros en la óptica como han reseñado otros autores (23). Por tanto es una técnica que ofrece amplias posibilidades de utilización. Creemos que la asociación con PFCL es de especial interés cuando coexiste un desprendimiento de retina. En el caso de usar PFCL el PNO ofrece las mayores ventajas dada su alta presión de vapor.
CONCLUSIÓN
PFCL disminuye los riesgos de iatrogenia intraocular y facilita la cirugía si coexiste desprendimiento de retina. No obstante la manipulación intraocular con la técnica de reposición «in situ» hace difícil la limpieza completa final. Por tanto, debe elegirse el tipo de PFCL y utilizarlo cuando sea realmente necesario.
BIBLIOGRAFÍA