Olea Cascón J, Macías Molinero L, Pérez-Salvador JL

Los antibióticos pueden utilizarse durante la cirugía de catarata como profilaxis de infecciones diluidos en los sueros de infusión. En caso de complicaciones durante la cirugía pueden alcanzar la retina y provocar una retinopatía tóxica, como ocurrió en el caso que presentamos. Revisamos lo que se conoce actualmente sobre la toxicidad retiniana por gentamicina y como intentar evitar que se produzca.

Palabras clave: Gentamicina, retina, toxicidad, cirugía de catarata, suero de infusión con antibióticos.

Antibiotics diluyed in the infusion solutions can be used during cataract surgery for the prevention of infection. In some surgery complications then can reach the retina and cause a toxic retinopathy as happened in the case we present. We review the available information about retinal toxicity of intravitreal gentamicine and the strategies of prevention for it.

Key words: Gentamicine, retina, toxicity, cataract surgery, infusion solutions with antibiotics.

Los antibióticos pueden asociarse a la cirugía ocular como profilaxis de infecciones administrados en los sueros de irrigación (1), en inyecciones subconjuntivales, colirios o por vía parenteral. Es ampliamente conocido su potencial tóxico cuando alcanzan la retina al ser introducidos en la cavidad vítrea (2,3). En ocasiones, aunque se utilicen en concentraciones consideradas seguras, debido a una mayor susceptibilidad individual, pueden provocar lesiones retinianas graves (2,4). Presentamos un caso de retinopatía tóxica desarrollada tras la utilización, durante la cirugía de catarata, de un suero de infusión con antibióticos en solución según la pauta de Gills (5).

Mujer de 77 años de edad que acude a nuestra consulta para intervención de catarata del ojo izquierdo (OI). Como antecedentes personales destacan una hipertensión arterial controlada con dieta, DMID desde hace 20 años e intervención quirúrgica de catarata del ojo derecho (OD) 8 años antes. En la exploración del OD tiene una agudeza visual de la unidad con corrección, pseudofaquia quirúrgica, y en el fondo de ojo (FO) una retinopatía diabética de fondo leve (Fig. 1). En el ojo izquierdo (OI) la agudeza visual es de percepción y proyección de luz, viéndose mediante biomicroscopia una catarata córtico-nuclear muy avanzada que impide la exploración del FO, siendo la ecografía ocular practicada normal. Se interviene mediante la técnica de extracción extracapsular de cristalino. La cirugía se complica con rotura capsular posterior y vitreorragia, precisando vitrectomía anterior y colocación de lente intraocular en sulcus. Durante toda la intervención se utiliza un suero de infusión con antibióticos en solución según pauta de Gills (10 mg de vancomicina y 4 mg de gentamicina en 500 cc de BSS).

 
Fig. 1: Fondo OD:microaneurismas retinianos.

El postoperatorio inmediato transcurre con gran inflamación del segmento anterior, que no permite ver el FO hasta una semana después de la intervención, apreciándose entonces hemorragias y exudados retinianos, junto a un edema macular. En la retinografía realizada en el postoperatorio, a los quince días, se observan hemorragias y exudados retinianos blanco-amarillentos, edema macular, estrechamiento arterial, dilatación y tortuosidad venosa, y palidez papilar (Fig. 2). En la angiofluoresceingrafía (AFG) realizada en el OD se visualizan varios puntos hiperfluorescentes correspondientes a microaneurismas (Fig. 3) y en el OI áreas hipofluorescentes por isquemia retiniana con aumento de la zona avascular foveal, hiperfluorescencia peripapilar correspondiente a neovasos retinianos, puntos hiperfluorescentes por dilatación de los capilares retinianos e hiperfluorescencia perivascular por difusión de contraste (Fig. 4).

 
Fig. 2: Fondo OI: 15º día postoperatorio, retinopatía tóxica por gentamicina: hemorragias y exudados retinianos, edema macular, estrechamiento arterial, dilatación y tortuosidad venosos y palidez papilar.

 
Fig. 3: AFG OD:puntos hiperfluorescentes correspondientes a microaneurismas retinianos.

 
Fig. 4: AFG OI: 15º día postoperatorio: isquemia retiniana, neovasos, dilatación en capilares retinianos y difusión de contraste perivascular.

Ante este cuadro clínico y dados los antecedentes se diagnostica de retinopatía tóxica por gentamicina OI, y en vista de la gran isquemia retiniana se realiza panretinofotocoagulación con láser argón en tres sesiones.

Después de 18 meses de seguimiento la agudeza visual del OI es de movimiento de manos, viéndose en el FO una disminución de los exudados, menor edema macular, envainamiento arterial y atrofia de papila, además de las cicatrices del láser (Fig. 5).

 
Fig. 5: FOI a los 18 meses: atrofia de papila, envainamiento arterial, exudados retinianos, edema macular y PRFC.

Revisando la literatura observamos que se han descrito casos de toxicidad provocada por la gentamicina tras su utilización en inyecciones intravítreas para tratamiento de endoftalmitis, con y sin vitrectomía previa, y en inyecciones intravítreas profilácticas después de vitrectomía para extracción de cuerpo extraño intraocular. También están documentados casos de toxicidad después de inyecciones subconjuntivales tras cirugía de catarata y glaucoma, así como a consecuencia del paso de los antibióticos del suero de irrigación a la cavidad vítrea en intervención de catarata no complicada en un ojo que había sido intervenido de desprendimiento de retina mediante vitrectomía (2,3,6-8).

No obstante, no todos los aminoglucósidos son igualmente tóxicos para la retina, siendo la gentamicina el que más, seguido por la netilmicina y la tobramicina, y los menos tóxicos la amikacina y la kanamicina (9). El tiempo de vida media de la gentamicina en la cavidad vítrea disminuye en la afaquia y pseudofaquia, más si existe rotura capsular posterior de cristalino, en ausencia de vítreo, y con la existencia de inflamación ocular (10), aunque la toxicidad retiniana de la gentamicina parece depender más del pico de concentración que del tiempo de contacto (11). Asimismo, es mayor en las partes más declives (2,12), aumenta tras inyecciones repetidas de dosis no tóxicas (13) y si se inyecta próxima a la retina.

La lesión macroscópica típica corresponde a un infarto macular con blanqueamiento retiniano y mancha rojo cereza, pudiéndose acompañar de exudados y hemorragias retinianos, dilatación y arrosariamiento venoso, y estrechamiento arteriolar, que pueden persistir durante meses. En la AFG se vería un área central hipofluorescente por ausencia de perfusión de los capilares maculares junto a una hiperfluorescencia perivascular en los vasos que la rodean (2,6,7,14-16).

Histológicamente se produce una degeneración de los segmentos externos de los fotorreceptores y del epitelio pigmentario de la retina, y una oclusión de los capilares retinianos por destrucción de los pericitos y células endoteliales (2,11,14,15), habiéndose propuesto otros mecanismos para explicar la obstrucción vascular como el «taponamiento por granulocitos» (2,16) o la presión que ejerce el edema tisular.

Como complicaciones pueden desarrollarse desprendimiento de retina, atrofia del nervio óptico, glaucoma neovascular y degeneración pigmentaria de retina (17).

El diagnóstico se basa en la aparición de una pérdida de visión rápida y severa en el primer día postoperatorio junto a la visualización de las lesiones clínicas y los hallazgos angiográficos característicos tras el empleo de antibióticos asociados a la cirugía, debiendo hacer diagnóstico diferencial con otras complicaciones que ocurren durante la aplicación de la anestesia en inyección peribulbar y retrobulbar, como son la inyección intraocular del anestésico, la obstrucción de vena y/o arteria central de la retina y la obstrucción de la arteria oftálmica (2,14).

No existe tratamiento efectivo, aunque en modelos experimentales se ha demostrado la eficacia de la vitrectomía precoz (18), por lo que es esencial la prevención, que se basa en el conocimiento de que se puede producir una retinitis tóxica tras el uso de la gentamicina, debiendo ante todo evitar errores en la dilución al preparar las soluciones (2,3,17).

Otras medidas generales de precaución serían la aplicación de las inyecciones subconjuntivales lejos de las incisiones quirúrgicas con cuidado de no perforar el globo ocular, realizar las inyecciones intravítreas lentamente en vítreo anterior y con el bisel hacia arriba (17), evitar la posición en decúbito supino del paciente, ya que el antibiótico tiende a ocupar las posiciones más declives y concentrarse allí (12), y valorar la utilización de otros antibióticos más seguros como las cefalosporinas y la clindamicina.

Asimismo se aconseja el sustituir el suero de infusión con antibióticos, por otro sin ellos en caso de rotura capsular posterior durante la cirugía de catarata, a pesar de que en teoría dicha situación aumentaría el riesgo de endoftalmitis. Por otro lado, tengamos en cuenta además que la concentración de la gentamicina en el suero según la pauta de Gills (5) (8 mcg/ml) no se considera tóxica para la retina y que incluso, algunos autores como Peyman (19) recomiendan la utilización de la gentamicina en el suero de infusión durante la realización de la vitrectomía en el tratamiento de endoftalmitis como alternativa a la inyección intraocular del antibiótico tras la misma.

Por lo tanto, el que se produzcan lesiones retinianas tras el uso de gentamicina en concentraciones consideradas seguras, como ocurre en nuestro caso y otros publicados tras inyecciones intraoculares de 0,1 y 0,2 mg (2), nos hace pensar que deben existir otros factores responsables que disminuyan el umbral tóxico, como podría ser la ausencia de vítreo, que actuaría como barrera protectora evitando la concentración del antibiótico en las partes más declives (12), las lesiones retinianas previas como la retinopatía diabética o la inflamación en la endoftalmitis (11), o bien una predisposición individual aumentada (14).

La utilización de sueros con antibióticos durante la cirugía de cataratas sigue siendo un tema en controversia. Nosotros los venimos utilizando con buenos resultados basándonos fundamentalmente en los trabajos de Gills (5) quien no encontró ninguna endoftalmitis tras su uso en gran número de intervenciones, corroborado por los de Ferro (1) quien evidencia la reducción de cultivos bacterianos positivos en humor acuoso en el postoperatorio de cataratas en los pacientes en los que se siguió esta pauta.

Consideramos que los antibióticos pueden utilizarse durante la cirugía de cataratas diluidos en los sueros de infusión siguiendo la pauta de Gills, al objeto de disminuir la incidencia de endoftalmitis postoperatoria. No obstante hay que tener presente, aunque infrecuente no por ello menos grave, el riesgo de provocar una retinopatía tóxica de muy mal pronóstico visual y sin posibilidad de tratamiento. Para prevenirla hay que tener especial cuidado con las dosis en la preparación del suero de irrigación, y en caso de rotura capsular posterior durante la cirugía, sustituirlo siempre por otro sin antibiótico, pero de forma inexcusable si el paciente estuviera previamente vitrectomizado o presentase una retinopatía de base.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 4/98