Sifre Gil J, González Vidal J, González Tomás J, Castelló Ramón A, Moreno Nadal M.ªA

Objetivo: Evaluar los resultados tonométricos de la esclerectomía profunda no perforante (EPNP) combinada con facoemulsificación e implante de LIO en la cirugía de glaucoma y catarata.

Material y método: Estudio prospectivo de una serie de 22 ojos de 20 pacientes en tratamiento con hipotensores tópicos y catarata, a los que se realizó tratamiento quirúrgico con EPNP combinada con facoemulsificación e implante de LIO. Se ha valorado la PIO preoperatoria y en la primera semana, primer y tercer mes y al año de la cirugía. Asimismo se ha valorado la incidencia de tratamiento adicional en forma de goniopuntura con láser Nd:Yag y de hipotensores oculares tópicos.

Resultados: La PIO preoperatoria media fue de 20,7±3,2. El 27% llevaba tratamiento con un fármaco, el 36% con dos, el 32% con tres y el 5% con cuatro. La PIO en el postoperatorio fue de 11,7±4,9 a la primera semana, 14,5±3,6 al mes, 13,6±3,2 a los 3 meses y de 14±2,3 al año. La incidencia de goniopuntura Nd:Yag fue del 9%, y se precisó tratamiento adicional en el 5%. La reducción de la PIO ha sido estadísticamente significativa en todo el intervalo de tiempo (p<0,001, t Student).

Conclusiones: La EPNP combinada con facoemulsificación reduce la PIO con una incidencia baja de complicaciones.

Palabras clave: Facoemulsificación, esclerectomía profunda, glaucoma, catarata.

Purpose: To evaluate the tonometrics results of the non-perforating deep sclerectomy combined with phacoemulsification-IOL implantation in the surgery of glaucoma and cataract.

Material and method: Prospective study of a series of 22 eyes of 20 patients with ocular hipotensor treatment and cataract which received surgical treatment with NPDS combined with phacoemulsification-IOL implantation. The preoperative and postoperative IOP has been valued in a week and 1, 3 and 12 months after surgery, as well as the incidence in the additional treatment with goniopuncture Nd:Yag laser, and the ocular topical hipotensor.

Results: The mean preoperative IOP was 20.7±3.2 being the 27%, 36%, 32% and 5% of eyes treated with 1, 2, 3 and 4 drugs respectively. The mean postoperative IOP was 11.7±4.9 at 1 week, 14.5±3.6 at 1 month, 13.6±3.2 at 3 months and 14±2.3 at 12 months. Goniopuncture Nd:Yag laser was done in 9%. The incidence of additional medical treatment was 5%. The IOP reduction has been significant statistically in all studied time (p<0.001, t Student).

Conclusions: Deep sclerectomy combined with cataract surgery resulted in an IOP reduction with low incidence of complications.

Key words: Phacoemulsification, deep sclerectomy, glaucoma, cataract.

La coexistencia de catarata en los casos de glaucoma tributarios de cirugía, plantea en muchas ocasiones la necesidad de realizar una cirugía combinada. En el caso de la faco-esclerectomía profunda no perforante (Faco-EPNP) el hecho de trabajar con una cámara cerrada va a disminuir drásticamente el porcentaje de complicaciones. La EPNP se considera una técnica no perforante en la que la filtración de acuoso se produce a través de la membrana trabéculo-descemética. Esto se consigue realizando dos colgajos esclerales: el superficial que servirá de protección al lago escleral creado, y el profundo que se avanza hasta el plano de la Descemet y posteriormente se reseca para que el acuoso filtre a su través (1,2). Con el fin de mejorar la filtración de acuoso se pueden utilizar implantes de colágeno y de ácido hialurónico en el lecho escleral (3-6).

La Faco-EPNP consta de dos procedimientos quirúrgicos distintos y consecutivos: en primer lugar se realiza la facoemulsificación y tras el implante de LIO en saco capsular se procede a continuar con la EPNP. Es importante contar con un buen tono en el ojo, para lo cual hay que rellenar de material viscoelástico la cámara anterior antes de comenzar la disección escleral. Aunque los seguimientos son todavía cortos en comparación a la larga experiencia que se tiene con la trabeculectomía, los resultados son, en general, buenos en cuanto a cifras tonométricas y excelentes en cuanto a ausencia de complicaciones (7,8).

Se incluye una serie de 22 ojos de 20 pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre 50 y 89 años que presentaban catarata y estaban en tratamiento con hipotensores oculares. Se realiza cirugía combinada de catarata y glaucoma mediante facoemulsificación y EPNP (Faco-EPNP). La Faco se realiza por vía temporal, y tras la colocación de la LIO en saco capsular, se rellena de material viscoelástico la cámara anterior y se prosigue con la EPNP:

• Disección de colgajo conjuntival base fórnix para abordar la esclera.
• Disección de colgajo escleral superficial de 1/3 del grosor total, y de 6x4 mm.
• Cauterización del lecho escleral.
• Disección de colgajo escleral profundo avanzando hasta el plano de la Descemet, y objetivando la salida del acuoso a través de la membrana trabéculo-descemética.
• Resección del colgajo escleral profundo.
• Colocación de una lámina de esponja hemostática que conformará durante unos días el lago escleral creado y evitará sangrados postoperatorios
• Sutura del colgajo escleral superficial con dos puntos de nylon 10/0 y la conjuntiva con el mismo material.
• Lavado del viscoelástico de la cámara anterior.

Se realizan controles sucesivos, registrando las PIOs durante la primera semana, primer y tercer mes y al año. Las hipertensiones observadas se tratan en primera instancia mediante goniopuntura con láser Nd:Yag según técnica descrita por Mermoud (9), y si es preciso recurrimos al tratamiento con hipotensores tópicos. Realizamos el estudio estadístico con la aplicación informática Microstat®.

En nuestra serie de 22 casos la edad media era de 72±11,1 años. Se realizó un seguimiento medio de 7,9±4,6 meses. Una docena de casos fueron controlados más allá del primer año y el resto, al menos los tres primeros meses del postoperatorio. En la tabla 1 se observa la distribución del tratamiento preoperatorio. El 36% llevaba tratamiento con dos fármacos, el 32% con tres y el 27% con uno. Sólo un 5% estaba siendo tratado con cuatro fármacos. Tras la cirugía se precisó realizar goniopuntura con láser Nd:Yag a dos casos (9%), y en un caso (5%) recurrimos al tratamiento médico adicional para el control tensional. No hemos encontrado complicaciones por atalamias, hifemas o inflamación importante.

La PIO media en los distintos intervalos de tiempo estudiados se aprecia en la tabla 2: 20,7±3,2 en el preoperatorio, 11,7±4,9 a la semana, 14,5±3,6 al mes, 13,6±3,2 a los tres meses y 14±2,3 al año. En la figura 1 se representa la evolución de esta PIO en una gráfica. Se aprecia una marcada reducción en la primera semana que se estabiliza al alza en los siguientes meses.

Después de comprobar la normalidad de las distribuciones de las PIOs, se ha comparado la PIO media preoperatoria con la obtenida tras la cirugía, en los distintos períodos, encontrando diferencias muy significativas (p<0,001, t Student). Asimismo hemos estudiado la variación de la PIO en el postoperatorio sin observar diferencias (p>0,001, ANOVA). Por último hemos calculado el índice de correlación entre cifras tensionales preoperatorias y a los 12 meses (r=0,5) el cual indica una relación directa y moderada. En el gráfico de dispersión de la figura 2 observamos cómo las PIOs se agrupan en torno a 15-25 mm Hg en el preoperatorio y por debajo de 15 a los doce meses.

 
Fig. 1. Evolución de la PIO media desde el preoperatorio.

 
Fig. 2. Gráfico de dispersión y línea de tendencia de las PIOs en el preoperatorio y a los 12 meses de la cirugía.

La cirugía de la catarata conlleva un descenso de la PIO en glaucomas de ángulo estrecho en los que el mecanismo facomórfico agrava la situación. En nuestra serie todos los casos presentaban un ángulo abierto y el mecanismo del glaucoma era primario, pero la PIO media preoperatoria de 20,7±3,2 y la distribución del tratamiento preoperatorio indican que se trataba de glaucomas no demasiado mal controlados, quizá mejorables añadiendo medicación. La presencia de una catarata en estos casos plantea la cuestión de qué operar y cuándo (10), estando muy influenciada por la técnica quirúrgica elegida. Debido al escaso número de complicaciones y buenos resultados tonométricos de la EPNP (7,8,10) se puede considerar la faco-EPNP como una buena alternativa en la cirugía precoz y ambulatoria del glaucoma asociado con catarata.

La incidencia de goniopunturas Nd:Yag en el postoperatorio es baja si se compara con otras series (9). Pensamos que puede ser debido a que se va mejorando la técnica quirúrgica y el seguimiento es todavía corto.

La eficacia del implante de colágeno está siendo discutida (4). Nosotros colocamos un fragmento de esponja hemostática con el fin de conformar durante algún tiempo el lago escleral creado y evitar los sangrados postoperatorios que bloquearían la filtración.

Mediante la Faco-EPNP encontramos un descenso efectivo y estable de la PIO en los casos de glaucoma primario de ángulo abierto y catarata. La no apertura de la cámara anterior minimiza las complicaciones de las clásicas cirugías filtrantes y por ello puede ser considerada como técnica de cirugía precoz en estos casos.