Gutiérrez Ortega AR, Gómez Ramírez AM, Hurtado Montalbán N, Martínez Morales JA, Navarro Cruz M

Objetivo: Valorar con distintos microqueratomos cómo influyen diferentes parámetros en las dimensiones del flap corneal, en un modelo experimental con ojos de cerdo.

Material y método: Se realizó una queratotomía en 30 ojos de cerdo, que dividimos en 6 grupos, constituidos por 5 ojos cada uno: Grupo I [se realizó el flap corneal con el microqueratomo (MQ) Hansatome]; grupo ll (MQ Moria LKS); grupo lll (MQ Ajustable —microqueratomo de fabricación propia— con 2,6 mm/sg y 9.000 r.p.m.); grupo IV (MQ Ajustable con 2,6 mm/sg y 15.000 r.p.m.); grupo V (MQ Ajustable con 1,4 mm/sg y 9.000 r.p.m.) y grupo VI (MQ Ajustable con 1,4 mm/sg y 15.000 r.p.m.).

Resultados: El diámetro medio del flap fue de: Grupo I (9,29 mm ± 0,47); grupo ll (9,13 mm ± 0,20); grupo III (10,28 mm ± 0,29); grupo IV (10,02 mm ± 0,11); grupo V (10,11 mm ± 0,26) y grupo VI (10,11 mm ± 0,11). Los diámetros medios de los grupos I y ll fueron significativamente menores que los del resto de los grupos.

El grosor medio del flap fue de: Grupo I (106,4 µm ± 29,04); grupo ll (204,8 µm ± 19,28); grupo III(176,4 µm ± 5,13); grupo IV (173 µm ± 12,45); grupo V (185,6 µm ± 15,27); grupo VI (204 µm ± 4,18). El grosor medio del grupo I fue significativamente menor que el del resto de grupos. Sólo con el MQ Hansatome encontramos diferencias estadísticamente significativas en el grosor del flap, disminuyendo el mismo con la utilización repetida de la cuchilla.

Conclusiones: Hay microqueratomos más predecibles que otros respecto al diámetro y al grosor del flap corneal obtenido. Una velocidad de avance lenta y en menor medida elevadas r.p.m. condicionan un mayor grosor del flap corneal.

Palabras clave: Microqueratomo, flap corneal, cirugía refractiva.

Purpose: To determine the variations in the diameter and thickness of the corneal flap obtained using various microkeratomes and also different parameters in a swine model.

Methods: The study was performed on 30 swine eyes, the corneal flap was obtained using 3 different microkeratomes: two microkeratomes already commercialised and a new microkeratome (Adjustable) created by the authors. The animals were divided into six groups, each composed of 5 eyes. In the first and second groups the corneal flap was obtained using the microkeratome Hansatome (group 1) and the Moria LKS (group II). In the rest of the groups, the corneal flap was obtained using the new microkeratome (Adjustable), but with variations in the parameters used: 2.6 mm/s and 9,000 r.p.m. (group lll); 2.6 mm/s and 15,000 r.p.m. (group IV); 1.4 mm/s and 9,000 r.p.m. (group V) and 1.4 mm/s and 15,000 r.p.m. (group VI).

Results: The mean diameter of the corneal flap in the different groups was: Group I (9.29 mm ± 0.47); group ll (9.13 mm ± 0.20); group lll (10.28 mm ± 0.29); group IV (10.02 mm ± 0.11); group V (10.11 mm ± 0.26) and group VI (10.11 mm ± 0.11). The mean diameter of the corneal flap was significantly smaller in groups I and II than in the other groups. The mean thickness of the corneal flap in the different groups was: Group I (106.4 µm ± 29.04); group ll (204.8 µm ± 19.28); group lll (176.4 µm ± 5.13); group IV (173 µm ± 12.45); group V (185.6 µm ± 15.27) and group VI (204 µm ± 4.18). The mean thickness was significantly smaller in group I than in the other groups. We also observed, that only in the group treated with the microkeratome Hansatome the flap thickness disminished significatively with the repeated use of the cutting blade.

Conclusions: Variations in the microkeratome and the parameters used determine the predictability of the corneal flap diameter and thickness. A low advancing velocity and to a lesser extent higher r.p.m. create a thicker corneal flap.

Key words: Microkeratome, corneal flap, refractive surgery.

Los microqueratomos son instrumentos de precisión con los que se obtienen secciones que deben ser mínimamente traumáticas, predecibles, seguras y reproducibles. Para ello, la queratotomía conseguida debe tener: un diámetro preseleccionado, un grosor determinado y uniforme, y una superficie lisa (1).

Es conocido que el diámetro del flap corneal depende del tipo de anillo de succión empleado, de la queratometría previa y en menor medida del diámetro corneal. El grosor del flap corneal va a depender de la distancia existente entre la placa y el filo de la cuchilla, así como de la inclinación de la misma.

Existen parámetros relacionados con el funcionamiento del microqueratomo (MQ) que influyen en la cirugía y que podrían condicionar el resultado final (2).

El objetivo de nuestro estudio fue valorar con distintos microqueratomos cómo influyen diferentes parámetros en las dimensiones del flap corneal, en un modelo experimental con ojos de cerdo.

Realizamos una queratotomía en 30 ojos de cerdo recién enucleados utilizando tres microqueratomos diferentes. El período de tiempo transcurrido desde el sacrificio del animal al comienzo de la intervención fue de 2 a 5 horas. Antes de la operación se procedía a la desepitelización corneal y se inyectaba a través del nervio óptico solución salina balanceada (BSS®, Alcon) hasta conseguir un tono normal, a continuación se colocaba el anillo de succión y se comprobaba que la presión intraocular era mayor de 65 mm Hg con el tonómetro de aplanación Tono-Pen XL (Mentor).

Antes de proceder a la resección del flap, mojábamos las guías del anillo de succión así como la superficie corneal.

Consideramos 6 grupos constituidos por 5 ojos cada uno:

GRUPO l: Se realizó el flap corneal con el MQ Hansatome (Chiron, Inc.). Utilizamos el anillo de 9,5 mm y el cabezal de 160 µm.

GRUPO ll: Se realizó el flap corneal con el MQ Moria LKS. Utilizamos el anillo H y el cabezal 130 (cuyo corte teórico es de 160 µm).

GRUPO III: Se realizó el flap corneal con un MQ de fabricación propia (Ajustable), utilizando una velocidad de avance de 2,6 mm/sg y 9.000 r.p.m.

GRUPO IV: Se realizó el flap corneal con el MQ Ajustable, utilizando una velocidad de avance de 2,6 mm/sg y 15.000 r.p.m.

GRUPO V: Se realizó el flap corneal con el MQ Ajustable, utilizando una velocidad de avance de 1,4 mm/sg y 9.000 r.p.m.

GRUPO VI: Se realizó el flap corneal con el MQ Ajustable, utilizando una velocidad de avance de 1,4 mm/sg y 15.000 r.p.m.

Las características técnicas de cada uno de los microqueratomos empleados quedan resumidas en la tabla 1.

La queratotomía siempre fue realizada por el mismo cirujano, experto en cirugía refractiva y considerando en todos los casos que se trataba de un ojo derecho.

Una vez realizado el flap corneal, el corte se completaba con una cuchilla y se procedía a medir el diámetro conseguido en el lecho estromal utilizando un calibre micrométrico y bajo magnificación microscópica. Esta medición la realizaba el cirujano y otro observador por separado. En todos los grupos se valoró el diámetro perpendicular a la dirección del corte.

Al mismo tiempo, otros dos observadores medían el grosor de la zona central del flap corneal, utilizando un micrómetro (Mitutoyo).

El análisis de los datos obtenidos fue realizado utilizando los tests estadísticos ANOVA, t de Student y correlación lineal.

El diámetro medio de los lechos estromales y la desviación estándar de cada grupo quedan reflejados en la tabla 2.

Los diámetros medios de los lechos estromales de los grupos I y ll son significativamente menores que los obtenidos en el resto de grupos (Fig. 1).

 
Fig. 1. Diámetros medios de los lechos estromales de los distintos grupos (p<0,0001).

El grosor medio de los flaps corneales y la desviación estándar de cada grupo quedan reflejados en la tabla 3.

El grosor medio de los flaps corneales del grupo I es significativamente menor que Ios obtenidos en el resto de grupos (Fig. 2).

 
Fig. 2. Grosores medios de los flaps corneales de los distintos grupos (p<0,0001).

Cuando se utiliza el MQ Hansatome se observa una correlación estadísticamente significativa entre el grosor del flap y el número del corte realizado (Fig. 3).

 
Fig. 3. Correlación entre grosor del flap y número de corte realizado.

La influencia de las r.p.m. y la velocidad de avance en el grosor del flap, cuando utilizamos el mismo MQ (Ajustable) queda reflejada en las figuras 4-7.

 
Fig. 4. Grosor medio (µm) de los flaps corneales obtenidos con 9.000 r.p.m. (p<0,23).

 
Fig. 5. Grosor medio (µm) de los flaps corneales obtenidos con 15.000 r.p.m. (p<0,000748).

 
Fig. 6. Grosor medio (µm) de los flaps corneales obtenidos con 2,6 mm/sg (p<0,58).

 
Fig. 7. Grosor medio (µm) de los flaps corneales obtenidos con 1,4 mm/sg (p<0,0317).

En cirugía refractiva, la aparición del MQ automático ha hecho posible la obtención de unos resultados más seguros, predecibles y reproducibles (3). Además, ha facilitado el aprendizaje del cirujano, permitiendo una mejora en la estandarización de la técnica quirúrgica, que actualmente depende casi más del MQ que del propio cirujano.

Estudios anteriores han sugerido que distintos sistemas de microqueratomos producen diferentes hechos morfológicos y diferentes dimensiones del tejido reseccionado, que en determinados tipos de tratamientos condicionarían el resultado final (4-6). El objetivo de nuestro trabajo ha sido valorar con distintos microqueratomos cómo influyen diferentes parámetros en las dimensiones del flap corneal.

No se emplearon técnicas de deshidratación corneal en este estudio (7), y la succión se activó justo antes de pasar el MQ, realizando rápidamente el corte para minimizar la influencia de la elevación de la presión intraocular en la hidratación corneal, evitando modificaciones del espesor del flap (6).

El error que puede inducir la curva de aprendizaje del cirujano fue eliminado en este estudio, ya que todas las intervenciones fueron realizadas por un experto en cirugía refractiva, asimismo, siempre se consideró que se trataba de un ojo derecho.

Cuando valoramos el diámetro medio del flap, la desviación estándar muestra una dispersión de los resultados que nos hace pensar que hay unos microqueratomos más predecibles que otros en la obtención del mismo.

La visibilidad del MQ aporta seguridad, al poder interrumpir la intervención en casos de defectos del corte, además de la ventaja de poder saber el diámetro del flap antes de la queratotomía y evitar posibles descentramientos.

Respecto al grosor del flap, la desviación estándar muestra una dispersión de los resultados que nos hace pensar que hay unos microqueratomos más predecibles que otros en la obtención del mismo.

El diseño y la precisión del MQ son importantes para la obtención de un grosor de flap determinado, pero la calidad y el estado de la cuchilla son determinantes. Además, dependiendo del sistema de corte o del tipo de MQ, el grosor del flap corneal estará más o menos influenciado por la calidad de la cuchilla o el estado de la misma.

Sólo con el MQ Hansatome encontramos diferencias estadísticamente significativas en el grosor del flap, según el número de corte de que se trate, disminuyendo el grosor de los mismos con la utilización repetida de la cuchilla. Con el resto de microqueratomos el grosor del corte se mantenía constante independientemente del estado de la cuchilla.

Cuando utilizamos el mismo MQ (Ajustable) con parámetros diferentes observamos que con una velocidad de avance de 2,6 mm/sg no hay diferencias estadísticamente significativas en el grosor del flap, independientemente de las r.p.m. empleadas. Mientras que con una velocidad de avance de 1,4 mm/sg (lenta) sí existen diferencias estadísticamente significativas en el grosor del flap según utilicemos 9.000 ó 15.000 r.p.m., siendo más grueso con mayores r.p.m.

Asimismo, cuando utilizamos 9.000 r.p.m. no existen diferencias estadísticamente significativas en el grosor del flap, independientemente de la velocidad de avance empleada. Por el contrario, con 15.000 r.p.m. sí existen diferencias estadísticamente significativas en el grosor del flap, según utilicemos 2,6 ó 1,4 mm/sg de velocidad de avance, siendo más grueso con menor velocidad de avance.

Otros autores han observado, que velocidades elevadas de deslizamiento del MQ sobre la superficie corneal pueden producir un efecto de arrastre, ocasionando la formación de estrías, roturas del tejido circundante y flaps corneales de menor grosor (1).

Podríamos pensar que existe una potenciación del efecto para conseguir un flap de mayor grosor, combinando altas r.p.m. y velocidad de avance baja. Kim y cols. también han documentado, que se obtienen flaps corneales más gruesos con mayor número de r.p.m. y velocidad de avance más lenta (2).

Ni nuestro estudio, ni los realizados anteriormente (2,4-6,8) pueden determinar si las diferencias en el diámetro y el grosor del flap corneal podrían afectar a los resultados refractivos o visuales. Tampoco conocemos la existencia de trabajos publicados que establezcan relaciones entre grosor del flap, diámetro del flap o ambos, con unos resultados refractivos más predecibles o con un mayor o menor astigmatismo irregular.

Hay microqueratomos más predecibles que otros respecto al diámetro y al grosor del flap corneal obtenido.

Una velocidad de avance lenta y en menor medida elevadas r.p.m condicionan un mayor grosor del flap corneal.