Donate J, Castillo A, Hernández JL, Lázaro C

Propósito: Valorar la predictibilidad, estabilidad, eficacia y seguridad de la queratomileusis in situ asistida con láser excimer (LASIK) en pacientes hipermétropes con el láser Schwind-Multiscan.

Pacientes y método: Se realizó un estudio prospectivo con 47 ojos de 28 pacientes, con edades comprendidas entre 23 y 53 años (M: 36,96 DE: 7,92) a los que se realizo LASIK hipermetrópico estudiando la predictibilidad y la estabilidad a largo plazo. El microqueratomo Hansatome fue empleado para crear una bisagra superior y la ablación fue realizada con el Láser Schwind Multiscan utilizando los programas de barrido o de máscara rotante con velocidad variable en función de la refracción objetivo.

Resultados: El equivalente esférico inicial medio fue de +3,02 (DE 0,95) (rango entre +1 y + 4,75 D) y los astigmatismos menores de 2,50 D. Al mes de la intervención el equivalente esférico fue de +0,15 D (DE 0,57); a los 3 meses EE= 0,08 (DE: 0,45); a los 6 meses EE= 0,23 (DE: 0.66) y al año EE= 0,15 D (DE = 0,57). Respecto a la AV corregida, el 58,14% no sufrieron variación al año, el 25,58% ganaron 1 o más líneas; mientras el 4,66% perdieron más de 1 línea. La refracción final se encontró al año entre ±1,00 el 89,36% y 100% entre ±2,00. Como complicaciones se reflejaron 3 casos de crecimiento epitelial, 1 de ablación irregular y 2 de queratitis lamelar difusa. En 3 casos fue preciso reintervenir a los 6 meses por regresión significativa.

Conclusiones: El LASIK con el láser Schwind-Multiscan para hipermetropía es estable, seguro y predecible al año de evolución.

Palabras clave: LASIK, hipermetropía, Multiscan.

Purpose: To value predictability, stability, efficacy, and safety of LASIK for mild hyperopia with Schwind-Multiscan laser.

Patients and method: A prospective study was done including 47 eyes from 28 patients; average age was 36.96 years (SD 7.92; range: 23 to 53). We used Hansatome microkeratome for superior hinge and ablation was performed with Schwind-Multiscan laser using scanning and varying rotation speed mask, depending of attempted refraction.

Results: One month after surgery, spherical equivalent was .15 diopters (SD: 0.57), and 0.08 D (SD: 0.45), 0.23 D (SD: 0.66) and 0.28 D (SD 0.73) at 3, 6 and 12 months respectively. BSVA was unchanged in 58.14% of patients at 12 months and 25.58% of them won 1 or more lines. The refraction at 12 months from surgery was between ±1.00 D in 89.36% of patients and between ±2.00 D in 100% of them. We could diagnose 3 cases of epithelial ingrowth, 1 case of irregular ablation and two DLK cases. Only 3 eyes needed reintervention at 6 months from primary LASIK for significant regression.

Conclusion: LASIK with Schwind-Multiscan for hyperopia is stable, safety, hyperopic LASIK with Multiscanning system is an effective, predictable, stable and safe refractive procedure at 6-month elevation.

Key words: LASIK, hyperopia, Multiscan.

Dentro del campo de la cirugía refractiva, el tratamiento de la hipermetropía ha sido hasta nuestros días objeto de estudio con diferentes resultados a fin de conseguir un método eficaz, predecible y estable. Desde la queratomileusis de J. Barraquer en 1980, pasando por la queratotomía hexagonal, epiqueratoplastia, queratoplastia lamelar automatizada, extracción de cristalino transparente, queratoplastia térmica y más recientemente la introducción de lentes epicristalinianas, hasta el perfeccionamiento hoy en día de los procedimientos LASIK; todas estas técnicas han adolecido de la predictibilidad y estabilidad deseadas (1). Los equipos Schwind-multiscan con máscaras de tipo Fractal, junto con la mejora de los software para LASIK pretenden suponer una mejora en seguridad, predictibilidad y estabilidad de los resultados así como de los patrones de ablación corneal. El sistema Multiscan utiliza una plataforma que divide el haz de láser en haces parciales que se unirán sobre una máscara fractal cuya misión es la de integrar los múltiples haces, para conseguir un haz único homogéneo. La máscara se sitúa a una distancia determinada por el software. El equipo decide sobre los distintos tipos de platos para la máscara en función del tipo y cantidad de tratamiento. Durante el procedimiento la máscara gira sobre su propio eje en función de la ablación requerida (Figs. 1 a y b). Realizamos un estudio prospectivo para la valorar y analizar los resultados del LASIK hipermetrópico.

 
Fig. 1a

 
Fig. 1b

Se realizó un estudio prospectivo de 47 ojos de 28 pacientes intervenidos en el mes de diciembre de 1998 mediante LASIK. 52% de ellos eran mujeres y 48% varones, con edades comprendidas entre los 23 y 53 años (M = 39,96; DE = 7,92).

Los criterios de inclusión fueron, edad mayor de 18 años, refracción estable al menos en los últimos 6 meses, no portadores de lentes de contacto en las últimas 4 semanas, ausencia de patología corneal crónica o degenerativa. La refracción de la muestra inicial fue inferior a +5 D (rango entre 1 D y 5 D; M = 3,43 y DE = 1,07) en el componente esférico, e inferior a –2.50 D (M = 0,79; DE = 0,83) en el componente cilíndrico (tabla 1).

Previamente a la cirugía se realizaron dos exploraciones oftalmológicas completas que incluyeron, refracción con y sin ciclopejía, medida de agudeza visual (AV) con (AVSC) y sin corrección (AVSC), examen en lámpara de hendidura, Topografía corneal (EyeSys Technologies, Inc. Texas. USA), paquimetría, tonometría por aplanación y fundoscopia; separadas en al menos 1 mes. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado.

Como referencia para la corrección se utilizó la refracción bajo cicloplejía y el objetivo fue la emetropía.

Las intervenciones fueron realizadas por dos cirujanos experimentados (ACG y JLHM) Se instiló una gota de tetracaína 1% (Cusi Farma, Alcobendas; Madrid) 15 minutos antes de la intervención y otra en el momento de comenzar. Para preparar el campo quirúrgico se utilizaron plásticos desechables y se realizó antisepsia en fondos de saco con solución yodada diluida al 5% para uso oftálmico. El corte fue hecho con el microqueratomo Hansatome (Chiron Vision, Inc. Claremont, CA) con bisagra superior y plato de 9,5 mm y placa de 160 µ o 180 µ según el grosor corneal, para diámetros de ablación de 8,0 y zona de transición de 1,5 mm. La ablación se realizó con el Láser Schwind/Coherent (Palo Alto, CA); los programas de ablación, bien por barrido (Fig. 2a) o por utilización de una máscara rotatoria de velocidad variable (Fig. 2b), eran seleccionados por el software del equipo según los parámetros de la tabla 2. Se seleccionaron zonas ópticas de 6,5 mm para el componente esférico, 6,00 mm para el cilíndrico y 6,5 para todos los casos en los que se utilizó la máscara rotatoria. Después de la ablación se limpian restos epiteliales y se irrigó con BSS (Alcon Farma, Alcobendas. Madrid) para proceder a la reposición del flap, observando las marcas previas realizadas con tinta azul sobre epitelio. Posteriormente y por espacio de unos cinco minutos se secó la línea de corte y se aseguró la adherencia del flap. Justo antes de incorporarse se instila una gota de ciprofloxacino 0,3% y fluormetolona 0,1%, pautándose una gota de ambos preparados 4 veces al día por el espacio de 4 días.

 
Fig. 2a

 
Fig. 2b

Las visitas de seguimiento protocolizadas se programaron para las 24 horas siguientes, 1 semana, 1 mes, 3, 6 y 12 meses. En todas ellas se valoraron refracción, AVSC, AVCC y examen en lámpara de hendidura; y en las de 1, 3, 6 y 12 meses se realizó además tonometría y fundoscopia.

A los 6 meses se realizaron reintervenciones en 4 ojos debido a regresión mayor de 2 D, por lo que no se analizaron esos datos en la visita de los 12 meses.

Valoramos la evolución de la refracción de los pacientes en el tiempo para comprobar la existencia de variaciones y su comportamiento.

El equivalente esférico (EqE) medio inicial para 47 ojos fue de 3,02 D (DE: 0,95) En el postoperatorio precoz (24 H) el EqE fue de 0,14 D (DE: 0,57); al mes EqE: 0,15 D (DE: 0,57); a los 3 meses EqE: 0,08 (DE: 0,45); a los 6 EqE: 0,23 (DE: 0,66) y a los 12 para 43 ojos EqE: 0,28 (DE: 0,78) (tabla 3, Gráf. 1).

 
Gráf. 1

El componente cilíndrico medio inicial para 47 ojos fue de –0,79 D (DE: 0,83); a la semana –0,15 D (DE: 0,29); al mes –0,31 D (DE: 0.43); a los 3 meses –0,33 D (DE: 0,43); a los 6 meses –0,31 D (DE: 0,66); y al año para 43 ojos, –0,21 D (DE: 0,36) (tabla 4, Gráf. 2).

 
Gráf. 2

Comparamos la mejor AV de los sujetos de forma monocular en cada una de las visitas con la mejor AV previa a la cirugía y lo valoramos en forma de líneas de AV, medidas con optotipos de Snellen a 5 metros, perdidas o ganadas.

En la tabla 5 y gráfico 3 se puede observar cómo el porcentaje de ojos que no sufren variación en cuanto a AV o que ganan una o más líneas es del 83,72%, mientras que el 16,29 pierde AV (2,33% más de 2 líneas).

 
Gráf. 3

Agrupamos los pacientes en función del defecto refractivo en cada una de las visitas. En el análisis para los 12 meses no figuran 4 pacientes reintervenidos por regresión mayor de +1,50 D.

Observamos que desde el mes, en el que el 80,85% de los pacientes se encuentran dentro de un rango de ±0,50 D, 89,36% entre ±1,00 D, y 97,87% entre ±1,50 D, existe regresión refractiva hasta el 6 mes, 65,11% (+0,50), 85,11% (±1,00) y 97,87% (±1.50), pareciendo estable los datos hasta los 12 meses (43 ojos), no existiendo más pacientes que los ya referidos anteriormente, con refracciones fuera del rango de ±2.00.

 
Gráf. 4

De forma gráfica comparamos paciente por paciente el objetivo deseado y el alcanzado.

Se observa la tendencia hacia hipocorrección menores de 1,00 D. En 14 casos (32,56%) se alcanzó la emetropía y en 4 de ellos (9,3%) hipercorrecciones hacia miopías menores siempre de 1,00 D. En 5 casos (11,63%) hipocorrecciones menores de 2,00 D (Gráf. 5).

 
Gráf. 5

No ocurrieron complicaciones intraoperatorias. En el postoperatorio precoz observamos crecimiento epitelial en tres casos (6,38%), 2 en zona temporal del flap y 1 nasal, todos ellos con extensión menor de 1/3 del colgajo y sin ocupar eje visual, por lo que no tuvieron repercusión visual y respondieron satisfactoriamente a tratamiento médico. En 1 (2,13%) caso el patrón de ablación fue irregular sin interferir con la AV del paciente. Hubo 2 casos (4,26%) de queratitis lamelar difusa que respondieron bien a tratamiento médico tópico. En 4 casos (8,51%) hubo regresiones de más de 1,50 D, que fueron reintervenidos a los 6 meses de evolución; estos 4 ojos no figuran en el análisis de los datos a 12 meses.

El LASIK con diámetro de ablación de 8,0 mm (1,5 de zona de transición), zonas ópticas entre 6,0 y 6,5 mm y la utilización de placas de 160 ó 180 µ es una práctica segura, según ya se ha comunicado por otros autores (1-3,5). Para evaluar el resultado de la cirugía refractiva necesitamos estudiar la eficacia, estabilidad, seguridad y predictibilidad del procedimiento y su comportamiento en el tiempo.

La estabilidad de la técnica nos habla del comportamiento del resultado refractivo a lo largo del tiempo, así en nuestro caso, observamos cómo tras 1 semana tras la intervención, el resultado medio es de +0,14 D (DE: 0,95) y +0,15 D (DE 0,57) al mes, mejores significativamente que las series de Ditzen (3) (1998), y similares a las conseguidas por S. Esquenazy (1) (1999). En nuestra muestra (47 ojos), a los 6 meses, el equivalente esférico fue de +0,23 (DE 0,66) frente a +0,80 D de Esquenazy, y al año +0,28 (DE: 0,73) frente a +0,88. En esta comparación parece que a un año es más estable el LASIK con multiscan; en nuestro caso, la regresión más acentuada se produjo entre los meses 3 y 6, y en la serie de Esquenazy (100 ojos) se produjo en el segundo año de seguimiento (1,88 D a 24 meses).

La seguridad del procedimiento lo medimos en términos de AV ganada o perdida. En nuestra serie, el 2,33% de pacientes (1) perdieron más de 1 línea de mejor AV, correspondiendo a uno de los casos de QLD que referimos en las complicaciones. El 88,38 de los pacientes perdieron 1,0 o ganaron 1 línea de AV como ya discutimos anteriormente, no resultando estadísticamente significativo las diferencias de AV pre y postoperatorias. En las series anteriores de Ditzen (3), Ibrahim (9 meses) (4) y Esquenazy (1), las pérdidas de AV al año mayores de 2 líneas fueron mayores, la mejor la de Esquenazy con 5 ojos (6%).

La predictibilidad del procedimiento la medimos en función del porcentaje de pacientes que alcanzan una determinada refracción final. Nuestro objetivo fue la emetropía con un margen de error de ±1,00 D, en nuestra serie a los 6 meses (47 ojos) el 85% de los paciente cumplió este requisito, y el 100% se encontró entre ±2,00 D. A los 12 meses (43 ojos) fueron el 80,85% de los ojos los que se encontraban entre ±1,00 D. En la serie de Esquenazy los resultados a 1 año fueron de 73% de ojos dentro del rango de ±1,00 D y 92% dentro del rango de ±2,00 D, lo cual es sensiblemente inferior a nuestra serie.

Otras series como la de Buzard (6), con grupos reducidos y baja hipermetropía (rango: +0,50 hasta +1,88; media 1,33 D) y seguimiento de 8 meses concluyen con la estabilidad, seguridad y predictibilidad de los resultados, obteniendo resultados de equivalentes esféricos a 8 meses de –0,15±0,60 D (rango –1,13 to +1,25 D) y el 93% de pacientes (muestra de 14) con AV, sin corrección, mayor o igual a 20/40.

En contraste, la serie de Argento con 679 ojos y un seguimiento a 6 meses, en los grupo A, B y C (hasta 2 y 3 D y más de 3) el 100%, 97%, y 71,4% respectivamente habían perdido o ganado 1 ó 0 líneas, frente al 87,25% de nuestra casuística, concluyen la seguridad del procedimiento.

LASIK con Schwind Multiscan es una técnica estable, segura, eficaz y predecible a 1 año para hipermetropías en un rango de 1 a 5 D y astigmatismos simples inferiores a 2,50 D. En estos casos se puede esperar una regresión significativa en un número muy reducido de pacientes que coinciden con aquellos con equivalentes esféricos mayores de 3,50 D. El número de las complicaciones topográficas que afecten a AV en nuestra serie fue nulo, aunque será necesario aumentar el número de la muestra para confirmar este punto.

Será necesario continuar el seguimiento de nuestros pacientes y aumentar el tamaño de la muestra para confirmar estas conclusiones, aunque se encuentran en consonancia con algunas de las series más amplias publicadas (7).