Pérez-Salvador García E, Pérez Salvador JL

Objetivo: Valorar el grado de predicción de la agudeza visual (AV) postoperatoria en los pacientes que van a ser intervenidos de cataratas mediante una prueba subjetiva basada en la interferometría, el Visómetro de Lotmar.

Métodos: De un total de 50 casos de cataratas no seleccionadas en distintos estadios de evolución ha sido posible realizar la prueba con el Visómetro de Lotmar en 38 de ellos (76%), previa a la cirugía que excepto en un caso, que se excluyó del estudio, transcurrió sin complicaciones y a los tres meses de la misma se comprobó en estos 37 casos la AV postoperatoria corregida con los optotipos de Snellen, realizándose un estudio estadístico comparativo entre la AV que se predijo y la realmente alcanzada.

Resultados: La predicción de la AV postoperatoria fue correcta en el 78,3% de los casos, media en el 18,9% e incorrecta tan sólo en un caso, el 2,7%. Es de destacar el alto porcentaje de falsos negativos (AV alcanzada mejor que la prevista).

Conclusiones: El Visómetro de Lotmar constituye una prueba de predicción de AV postoperatoria fácil de realizar, rápida y alto valor práctico y que incluso con la fórmula obtenida, a confirmar por futuros estudios la bondad del método, podremos conocer con bastante exactitud la AV que alcanzará un paciente con catarata tras la intervención, pero lo que sí está comprobado es que al menos conoceremos con certeza, al margen de cualquier complicación quirúrgica, el mínimo de AV que alcanzará el paciente tras la cirugía.

Palabras clave: Agudeza visual potencial, P.A.M., visómetro, interferometría.

Objective: To assess the degree of prediction of post-operatory visual acuity (VA) in patients who are going to be surgically intervened for cataracts by means of a subjective test based on Interferometry, the Lotmar Visometer.

Methods: Of a total of 50 cases of non-selected cataracts in different stages of evolution it has been possible to perform the test with the Lotmar Visometer on 38 of them (76%), prior to operation, which, except for one case, took place without complications, after three months the postoperatory VA corrected with Snellen optotypes was verified in the 37 cases, performing a comparative statistical study of the visual that was predicted and that was really obtained.

Results: The prediction of postoperatory VA was correct in 78.3% of the cases, average in 18.9% and incorrect only in one case, 2.7%. The high percentage of false negatives or visual acuity obtained was even better than that foreseen must be highlighted.

Conclusions: The Lotmar Visometer is a Postoperatory Visual Acuity prediction test that is easy to perform, it has a short exploration time and a high practical value, and even with the formula obtained, the goodness of the method to be confirmed by future studies, we can discover with sufficient accuracy the visual acuity that a patient with cataracts will obtain after the intervention. But what has been verified is that we will at least know with certainty, not taking into account any surgical complication of course, the minimum visual acuity that the patient will obtain after surgery.

Key words: Visual acuity potential, P.A.M., visometer, interferometry.

La catarata constituye la primera causa mundial de ceguera (1), aunque reversible, siendo tremendo el impacto socio-económico que conlleva su diagnóstico, tratamiento y seguimiento (2). Por otra parte, en los pacientes con cataratas no es, ni con mucho excepcional la existencia de una afección ocular intercurrente asociada a la opacidad del cristalino, que no diagnosticada previamente ensombrecería el pronóstico visual de una intervención técnicamente correcta (3).

Dentro de las posibles patologías asociadas a las cataratas, las degeneraciones maculares, y sobre todo la asociada a la edad, ocupa el primer lugar, puesto que supone la causa más frecuente de pérdida de visión central en la población occidental por encima de los 60 años (4).

A tenor de lo expuesto anteriormente, es evidente que en las personas con cataratas, y teniendo en cuenta que además generalmente son de edad avanzada, sería de gran utilidad poder predecir, de algún modo y previamente a la cirugía, su futuro visual. Dicho pronóstico visual podría ser emitido hoy día mediante pruebas objetivas y subjetivas. Entre las primeras contamos con las electrofisiológicas, más complejas, tanto en su realización como interpretación y que serán objeto de estudio en próximas publicaciones (5). Entre las segundas y en los sujetos con cataratas en estadios evolutivos que aún conservan la suficiente capacidad visual para poder realizar las pruebas de Medición de la Agudeza Visual Potencial (PAM; Potencial Acuity Meter) (6-8) hemos practicado la prueba de predicción previa a la cirugía mediante interferometría, utilizando el visómetro de Lotmar que aún requiriendo la colaboración del paciente y una mínima agudeza visual, es rápida su realización y fácil su interpretación. Tras la intervención hemos constatado la agudeza visual de cada paciente, comprobando si el pronóstico visual emitido previamente concuerda con el resultado obtenido.

Lo importante de esta predicción es evidente, puesto que hoy día, con las actuales técnicas quirúrgicas de cirugía de pequeña incisión e implantes de lentes intraoculares, buscamos unos óptimos resultados que nos aproximen al máximo a la vision más perfecta que sin duda alguna, si no ya, en un futuro muy próximo nos será exigida por el paciente.

Este estudio se ha llevado a cabo tanto en un grupo de sujetos normales como en otro con cataratas evolutivas al objeto de poder comparar los resultados normales con los de los sujetos con esta patología e intentar demostrar el valor de predictibilidad de la prueba en estos últimos casos.

En este grupo de pacientes con cataratas en diferentes estadios de evolución hemos realizado una exploración oftalmológica completa, previa a la intervención de catarata, practicada mediante técnica endosacular, tanto en modo extracapsular clásica como mediante facoemulsificación, con implantación de lente intraocular de cámara posterior en todos los casos. En dicha exploración hemos prestado especial interés a la biomicroscopia, reseñando el grado y tipo de opacidad del cristalino. Para clasificar dichas opacidades hemos intentado seguir el Sistema de Clasificación de Opacidades del Cristalino LOCS II desarrollado por Chylack y col. (9). El método dispone de 6 imágenes de lámpara de hendidura para gradar el color nuclear (NC) y la opalescencia nuclear (NO: NO a NOIII), 5 imágenes de retroiluminación para gradar la catarata cortical (C: CO-CIV) y 4 imágenes de retroiluminación para gradar la catarata subcapsular posterior (P:PO a PIII). Es un sistema que hemos considerado más preciso que el señalar simplemente el grado de opacidad por un número de cruces (+ a ++++) y nos sirve de buena referencia para clasificar la gradación del tipo y severidad de la catarata subjetivamente mediante retroiluminación a la lámpara de hendidura.

En todos los pacientes hemos realizado preoperatoriamente una prueba de Predicción de la Agudeza Visual Potencial (PAM), habiendo elegido para ello y por su facilidad de uso, el visómetro de Lotmar, basado en la interferometría (10) (Fig. 1).

 
Fig. 1. Principios de la interferometría.

El visómetro de Lotmar utilizado (6), adaptado a la lámpara de hendidura, consta de una fuente luminosa por la que se proyectan en la retina una serie de franjas cuya anchura y separación se regulan por un mando, que mediante un tambor graduado que posee nos va indicando la agudeza visual alcanzada por el paciente en cada momento.

Dispone de varios diafragmas para regular el tamaño del test, así como un selector de filtros (gris-verde) (Figs. 2 y 3).

 
Fig. 2. Visómetro de Lotmar: regulador del ancho y separación de las franjas y tambor graduado con la agudeza visual.

 
Fig. 3. Visómetro de Lotmar: diafragma del tamaño del text y detalle del tambor graduado.

Para poder realizar la exploración con rigor, es imprescindible que el paciente conserve al menos una agudeza visual (AV) de una décima (0,1). La prueba se realiza bajo máxima dilatación pupilar enseñándole previamente una tabla en la que están representadas las líneas negras que va a ver durante la prueba, explicándole que variaran su dirección y grosor, debiendo ir indicándonoslo cuando se lo requiramos mientras llevamos a cabo la exploración. En ambiente escotópico se le proyecta la luz con la lámpara de hendidura con un campo de 3,5 grados y un diafragma de 0,5 mm en el centro de la pupila y comenzando con unos parámetros en el tambor de una agudeza visual de 0,05, un diafragma de 0,15 y el filtro verde. A nuestro requerimiento, el sujeto nos va indicando la dirección de las franjas que percibe a la vez que las vamos juntando de 0,1 en 0,1 de agudeza visual hasta distinguir la dirección de las franjas más juntas. En ese momento la agudeza visual alcanzada será la visométrica máxima.

Dicha agudeza visual obtenida con este método de visometría nos indicará la predicción subjetiva de su agudeza visual postoperatoria, que una vez realizada la intervención y medida, transcurridos tres meses, con la escala de optotipos de Snellen podremos comprobar si dicha predicción fue Correcta o Grado I cuando ambas agudezas visuales se diferencian en dos décimas o menos, Media o Grado II cuando se diferencian en tres décimas e Incorrecta o Grado III si la diferencia es de cuatro décimas o más, de acuerdo con los criterios de Piñero Bustamante y cols. (11) (Tabla 1).

Con los resultados obtenidos hemos realizado un estudio estadístico de predicción con el visómetro de Lotmar analizando fundamentalmente la concordancia de la agudeza visual medida con el visómetro y la efectuada con los optotipos a los tres meses de la intervención, así como un modelo de regresión lineal para la predicción de la agudeza visual postquirúrgica con los métodos que exponemos a continuación.

Se han descrito las variables cualitativas a través de frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) y las cuantitativas con media y desviación estándar. La bondad del ajuste de la distribución de frecuencias de una sola variable fue analizada con la prueba de Chi-cuadrado.

La concordancia entre la A.V. prequirúrgica medida con el visómetro y la postquirúrgica realizada con optotipos, se analizó a través del índice Kappa, previadicotomización del resultado en visión adecuada/deficiente, con punto de corte en 0,5.

La relación entre la agudeza visual pre y postquirúrgica medidas de forma cuantitativa, se analizó a través del índice de correlación de Pearson y el modelo de regresión lineal para la predicción de la AV postquirúrgica a partir del visómetro.

En primer lugar, y para comprobar la fiabilidad de las medidas efectuadas por el visómetro, hemos realizado la prueba en 12 sujetos normales, un total de 24 ojos, de edad media de 51 años (rango de 16 a 78), 9 hombres y 3 mujeres, todos ellos con exploración oftalmológica totalmente normal, cristalinos por tanto transparentes y agudeza visual con optotipos de unidad. Realizada la prueba tras dilatación pupilar con el visómetro de Lotmar, se comprueba que en todos se alcanza también con las franjas la misma AV de unidad.

En cuanto a los pacientes con cataratas en diferentes estadios de evolución, de los 50 consecutivos que se exploraron, se pudo realizar la prueba del visómetro en 38 de ellos, por tener agudeza visual suficiente para percibir el test (al menos 0,1), es decir, se pudo realizar en el 76% de los casos. De los 38 pacientes explorados, uno fue descartado del estudio al haber sufrido una complicación operatoria. De estos 37 pacientes, 10 eran hombres (27%) y 27 mujeres (73%) siendo su edad media de 71 años con un rango entre 28 y 87, habiéndose estudiado 21 casos del ojo derecho y 16 del ojo izquierdo.

Para realizar el estudio hemos confeccionado un Protocolo que se ha seguido en todos y cada uno de los 37 pacientes con cataratas evolutivas. En éste indicamos la edad, sexo, tipo de catarata que presenta (sistema LOCS II), ojo intervenido, agudeza visual preoperatoria y examen del fondo de ojo en los casos en que se pudo visualizar. Como dato fundamental es este protocolo preoperatorio reflejamos la agudeza visual postoperatoria prevista con dicha prueba.

Basándonos en estos datos, emitimos un pronóstico visual postoperatorio de bueno, aceptable o malo de esta exploración subjetiva. Tras especificar la intervención quirúrgica llevada a cabo en cada paciente, siempre mediante técnica endosacular con implante de lente intraocular de cámara posterior, reseñamos la agudeza visual obtenida tras la misma, medida a los tres meses con la corrección óptica adecuada en cada caso y con los optotipos de Snellen. Según esta agudeza visual y comparada con la predicción realizada anteriormente a la intervención, especificamos si dicha predicción puede considerarse como correcta, media o incorrecta, de acuerdo con los parámetros sobre el grado de predictibilidad ya comentados con anterioridad.

Para finalizar, en estos protocolos, en el apartado de observaciones hemos reseñado aquellas características generales u oculares de algunos pacientes que hubiesen podido influir en el resultado funcional final.

Al objeto de poder constatar el grado de predictibilidad de la A.V. postoperatoria con la prueba del visómetro, hemos tenido que valorar los datos de las agudezas visuales prequirúrgicas, con optotipos y visométricas, y las finales postoperatorias con la corrección óptica adecuada en cada caso. Así, en los 37 casos estudiados, la agudeza visual prequirúrgica con la escala de optotipos oscilaba entre 0,1 y 0,4, con una media de 0,2, mientras que dicha agudeza visual prequirúrgica con el visómetro se encontraba entre 0,2 y 0,9, con una media de 0,6. Por su parte la agudeza visual final postoperatoria fue de 0,2 a 1 con una media de 0,8, datos que quedan reflejados con mayor detalle en la Tabla 2.

Observando los resultados de la determinación de la AV postoperatoria y la tabla de frecuencia de la exactitud del visómetro que hemos representado en la Tabla 3, comprobamos que la predicción del mismo fue correcta en 29 casos, es decir un 78,4% de ellos, media en 7 casos (el 18,9%) e incorrecta en un único caso (el 2,7%), en el que la visión postoperatoria en la escala de optotipos fue tan sólo una décima superior a la prevista por el visómetro de acuerdo con las pautas establecidas en el método de estudio (p<0,001).

En la Tabla 4 representamos a su vez, mediante la prueba del Chi-cuadrado, las frecuencias de error de predicción del visómetro. Analizando dichos errores, nos llama la atención que hemos encontrado un alto número de falsos negativos, es decir, cuando la AV visual predicha por el visómetro previamente a la intervención fue menor de la realmente alcanzada postoperatoriamente por el paciente. Observamos que existen 6 casos sin error, 16,2%, mientras que son 31 los falsos negativos, un 83,8%.

No existe en cambio en nuestro estudio ningún caso de falso positivo, o lo que es lo mismo, cuando la AV predicha por el visómetro preoperatoriamente es mejor que la realmente alcanzada en el postoperatorio por el paciente. Ello se debe fundamentalmente a que en nuestro grupo de pacientes estudiado no ha existido ningún caso de complicación quirúrgica que explicaría esta falsa positividad.

En resumen, la AV postoperatoria realmente alcanzada en la mayoría de los casos, casi un 84% de ellos, es algo mejor que la indicada en el preoperatorio por la exploración con el visómetro.

Completando el estudio hemos realizado una Tabla de contingencia en la que se estudian los 37 ojos a los que se pudo realizar el test de visómetro y se relacionan la predicción del visómetro con la visión postquirúrgica calificando dicha predicción como deficiente o adecuada (Tabla 5).

En la Tabla 6 se estudian estos 37 pacientes a los que se les pudo realizar el test del visómetro y se compara la agudeza visual prevista con el mismo y la alcanzada en el postoperatorio con la escala de optotipos.

De estos 37 pacientes se esperaba una agudeza visual superior a 0,5 en 26 de ellos (70,27%), alcanzándose en 30 (81,08%). En otros 9 (24,32%) se predijo con el visómetro una agudeza visual mejor de 0,2 lo que se obtuvo en 5 de ellos (31,51%) y en los dos casos en los que la agudeza visual prevista con el visómetro fue menor de 0,2 (5,40%), la predicción se cumplió en ambos. Es decir los cuatro ojos del grupo segundo en los que se esperaba tras la exploración visométrica una agudeza visual media, pasaron tras la intervención al grupo primero de mejor visión, tratándose por tanto estos 4 casos de falsos negativos, confirmando los resultados expuestos anteriormente, en el sentido de que las mejores agudezas visuales en el postoperatorio son siempre a favor del paciente.

Para analizar aún más la eficacia del método lo hemos sometido a un análisis de regresión y de correlación. En la gráfica representada en la figura 4 (análisis de regresión lineal) podemos comprobar que existe una relación evidente entre la agudeza visual preoperatoria con el visómetro y la postoperatoria con la escala de Snellen (r=0,908), así como la fórmula a aplicar.

 
Fig. 4. Análisis de regresión lineal.

Ante todo queremos destacar que en nuestro estudio hemos incluido un grupo de pacientes con cataratas evolutivas y agudezas visuales iguales o superiores a 0,1 y hasta 0,4, y en los que por tanto en todos ellos estaba indicada la intervención quirúrgica de cataratas, de acuerdo con las recomendaciones dadas sobre intervención de cataratas por las autoridades sanitarias de nuestro país en 1997. Dichas cataratas no eran totales y por tanto con los medios aún no demasiado opacos, permitiendo alcanzar una agudeza visual de al menos 0,1, condición indispensable para poder realizar la prueba de Medición de la Agudeza Visual Potencial con el Visómetro de Lotmar (7) y que en nuestro estudio representó un 76% del total de los casos no seleccionados de cataratas, no pudiéndolo realizar en un 24% de los mismos por no percibir el paciente preoperatoriamente el test debido a la densidad de su cristalino.

Algunos autores lo realizan incluso con cifras de visión algo inferiores, lo que puede deberse a que utilizaron en su mayoría el interferómetro láser que tiene mayor penetración a través del cristalino opaco (12). En nuestro trabajo la previsión funcional suministrada por el visómetro y la agudeza visual postoperatoria medida en la escala visual con optotipos coincide en un alto porcentaje de casos, pues supone un 78,4% de los mismos, valores similares a los descritos por otros autores (11,13), que en general oscilan entre un 100% de aciertos para Enoch (14), del 67 al 71% para Rassow (15) y resultados algo superiores a estos últimos por Flament (16) y Minkowski (17) que llegan a alcanzar un 92%.

Para otros sin embargo la predictibilidad en general de estas pruebas de Medida de Agudeza Visual Potencial no es tan elevada, siendo menor la exactitud de la predicción cuanto menor es la agudeza visual preoperatoria, pudiendo por tanto influir en los resultados la selección previa o no de los pacientes, tanto por lo que respecta al grado de opacidad del cristalino como a la existencia o no de otras patologías, fundamentalmente maculopatías (18-20).

Nuestro índice de aciertos en la predicción creemos puede haber sido alto por prescindir en el estudio de aquellas cataratas muy evolucionadas, con visión inferior a 0,1, ya que basándonos en artículos precedentes en la literatura hemos considerado más útil en estos casos estudiarlas dentro de un grupo de cataratas totales, grupo en el que consideramos sería más útil el realizar una exploración electrofisiológica, objetiva, que será objeto de futuras publicaciones.

Por otra parte y para tener constancia de la predictibilidad y confianza de la prueba en nuestras condiciones y protocolo de examen, hemos realizado la misma en un grupo de 12 sujetos normales, 24 ojos, con medios transparentes y visión de unidad, comprobándose en todos ellos idéntica agudeza visual normal, confirmándonos la utilidad de esta prueba, sobre todo en la valoración de la función macular (21).

Hay que destacar que en un muy alto porcentaje de casos (83,8%) la AV prevista por el visómetro fue menor de la que realmente alcanzaba posteriormente el paciente.

Éste sería el grupo de los falsos negativos en donde los resultados de AV real postquirúrgica son mejores de los previstos por el visómetro, pudiéndose deber en nuestra opinión, además del posible efecto sobre la imagen de la corrección óptica por la lente intraocular (11,16), a que al practicar la prueba no se haya encontrado siempre la zona menos densa de la opacidad del cristalino, por lo que evidentemente de haberlo hecho la predicción emitida hubiese sido más favorable, o lo que es lo mismo, el efecto de opacidades puede aumentar el número encontrado de falsos negativos (22).

En cuanto a los falsos positivos, es decir, aquellos casos en los que la agudeza visual prevista por el visómetro sea mayor que la alcanzada postoperatoriamente por el paciente, la causa de ellos hay que buscarla en las complicaciones per y postquirúrgicas.

Por nuestra parte no hemos tenido ninguna complicación quirúrgica en los pacientes incluidos en este estudio, ya que se descartó del mismo una hemorragia vítrea intraoperatoria, por lo que no hemos registrado ningún falso positivo respecto a la agudeza visual prevista por el visómetro y la postoperatoria.

En conclusión, la exploración con el visómetro se ha podido realizar en más de las tres cuartas partes de los pacientes con cataratas, concretamente en un 76% de ellos, y dado que cada día afortunadamente al aumentar la calidad de vida se intervienen las cataratas más precozmente sin tener por ello que esperar a tener agudezas visuales muy bajas como en las décadas anteriores, es evidente que aún aumentarán de forma considerable los pacientes susceptibles de ser sometidos preoperatoriamente a esta prueba.

Aunque es subjetiva, precisando por tanto la colaboración del paciente (23,24), es por otra parte muy fácil su realización siendo su tiempo de exploración muy corto, tan sólo de unos minutos, teniendo por tanto un gran valor práctico (25,26) y más aún si tenemos en cuenta que nos va a indicar al menos y en el 100% de los casos el mínimo de AV que alcanzará el paciente tras la cirugía (23).

A pesar de que ya en 1993, en la Guía Americana de las Cataratas en el Adulto se indica que los Test de Agudeza Visual Potencial pueden predecir la agudeza visual postoperatoria con una razonable seguridad en pacientes con una visión de al menos 0,1 mientras que si la agudeza visual es peor deben utilizarse los test electrofisiológicos (5), en general las pruebas de predicción de la agudeza visual en las cataratas o PAM no están muy extendidas.

Encuestas a miembros de la Academia Americana de Oftalmología llevadas a cabo por Steinberg y Bass en 1994-95 (27) demuestran que muy pocos oftalmólogos las realizaron.

Nosotros opinamos que estas exploraciones complementarias deben ser practicadas y valoradas dentro del contexto exploratorio y clínico general en el preoperatorio de las cataratas, con lo que tendremos una forma de establecer un pronóstico bastante exacto.

Al igual que la previsión de una buena agudeza visual en un paciente con cataratas será un incentivo más si cabe en nuestra cirugía para conseguirla, ante la expectativa de un mal pronóstico visual tanto el cirujano como el paciente y familiares también deberán ser conscientes del mismo y del resultado funcional esperado, sobre todo si tenemos en cuenta que en breve, la predicción de su visión postoperatoria nos va a ser exigida por el paciente antes de someterse a la cirugía.

Para terminar, queremos destacar que con el análisis de regresión realizado en nuestro trabajo, hemos obtenido una fórmula que permitiría predecir con mayor exactitud mediante el visómetro la agudeza visual postoperatoria que alcanzaría el paciente, lo que nos anima en un futuro a ampliar estos estudios para verificar la bondad del modelo, pudiendo representar un amplio campo dentro de la predicción y de una gran ayuda desde el punto de vista clínico en la cirugía de las cataratas evolutivas.