Morcillo Agramunt M, Amorós García S, Baviera Sabater J

Objetivo: Evaluar los resultados obtenidos en nuestra clínica en el tratamiento de hipermetropías de más de +5.00 D de equivalente esférico (EE) mediante técnica LASIK.

Métodos: Hemos realizado un estudio retrospectivo de 62 ojos intervenidos de LASIK en nuestra clínica de equivalente esférico mayor de +5.00 D. Se han estudiado diversos parámetros oculares hasta un año después de la intervenci6n. También hemos registrado la edad, los retratamientos, el tiempo de evoluci6n hasta el alta y las complicaciones que aparecieron. Para evaluar este método en cuanto a eficacia, predictibilidad y seguridad definimos unas condiciones.

Resultados: En el estudio preoperatorio la BCVA fue de 0,77±0,21 (rango: 0,05 a 1,0), el EE medio fue +6,33±0,95 D (rango: +5,25 a +9,25 D). Al 1.er mes la agudeza visual media sin correcci6n era de 0,52±0,20 (rango: 0,05 a 0,9), el equivalente esférico medio era de +0,58±1,15 D (rango: +4,50 a –1,25 D) y la agudeza visual media con correcci6n era de 0,65±0,21 (rango: 0,05 a 1,0). Al 6.º mes la agudeza visual media sin corrección era de 0,56±0,21 (rango: 0,05 a 1,0), el equivalente esférico medio era de +0,37±1,06 D (rango: +3,50 a –1,50 D) y la agudeza visual media con correcci6n era de 0,67±0,20 (rango: 0,4 a 1,0). Un 40% de los casos habían perdido 2 o más líneas de mejor agudeza visual corregida.

Conclusión: La correcci6n de la hipermetropía mayor de +5.00 D mediante LASIK no parece un método recomendable, por su menor eficacia y su poca seguridad, respecto a los resultados de esta técnica en otras ametropías. Deberíamos buscar mejores alternativas para estos pacientes.

Palabras clave: LASIK, hipermetropía, c6rnea, cirugía refractiva.

Objective: Evaluate the results obtained in our clinic in the treatment of hyperopias bigger than +5.00 D of spherical equivalent with LASIK.

Methods: We designed a retrospective study over 62 eyes operated with LASIK with a spherical equivalent of +5.00 D or more. We have studied several ocular parameters until a year after the surgery. We also have studied the age, the re-treatment, the follow-up time and the complications found. To evaluate this method regarding on efficacy, predictibility and safety we defined a conditions.

Results: In the pre-op study the mean best corrected visual acuily was 0.77±0.21 (rank: 0.05 to 1.0), the mean spherical equivalent was +6.33±0.95 D (rank: +5.25 to + 9.25 D). At first month the mean uncorrected visual acuity was 0.52±0.20 (rank: 0.05 to 0.9), the mean spherical equivalent was +0.58±1.15 D (rank: +4.50 to –1.25 D) and the mean best corrected visual acuity was 0.65±0.21 (rank: 0.05 a 1.0). At sixth month the mean uncorrected visual acuity was 0.56±0.21 (rank: 0.05 to 1.0), the mean spherical equivalent was +0.37±1.06 D (rank: +3.50 to –1.50 D) +0.58±1.15 D (rank: +4.50 to –1.25 D) and the mean best corrected visual acuity was 0.67±0.20 (rank: 0.4 to 1.0). A 40% of the cases had lost 2 or more lines of best corrected visual acuity.

Conclusion: The correction of hyperopia bigger than +5.00 D with LASIK do not seem an efficient and safe method and it would be necessary to compare it with alternative intraocular methods for those patients.

Key words: LASIK, hyperopia, cornea, refractive surgery.

La alta hipermetropía, definida como la hipermetropía de equivalente esférico mayor de +5.00 D, es actualmente una de las fronteras en exploración dentro de la cirugía refractiva. La queratomileusis in situ con láser excimer (LASIK) con tecnología multispot, ha supuesto un paso de gigante en el tratamiento de la hipermetropía en general. Al aplicar el láser periféricamente respecto al eje visual, se crea una zona óptica central en la córnea de mayor poder queratométrico. Actualmente se discute acerca de la máxima cantidad de dioptrías que se pueden corregir en hipermetropía con LASIK, como ocurre en la miopía. No podemos tratar todas las hipermetropías a base de incrementar indefinidamente la curvatura corneal. Parece existir una opinión en general de dejar de corregir hipermetropías con LASIK a partir de +5.00 a +7.00 D según algunos cirujanos refractivos, aunque en estudios anteriormente publicados (1,2), no parece haber tan malos resultados.

En este estudio se pretende evaluar los resultados obtenidos en nuestra clínica en el tratamiento de hipermetropías de más de +5.00 D de equivalente esférico (EE) mediante técnica LASIK.

Hemos realizado un estudio retrospectivo de pacientes intervenidos en nuestra clínica por diversos cirujanos. En todos ellos, se ha estudiado la agudeza visual sin correcci6n (UCVA), EE susceptible de tratamiento basado en el EE con cicloplejía, la agudeza visual con la mejor correción (BCVA), la queratometría media (KM); todos ellos en la visita preoperatoria, al día siguiente, a la semana, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año.

También hemos registrado la edad, la realización de retratamiento y cuándo, el tiempo de evolución hasta el alta y las complicaciones que aparecieron.

Se utilizó el microqueratomo automático Hansatome y el tratamiento láser se realizó con un Technolas C-217 (Bausch&Lomb Surgical™). Se corrigi6 la graduación obtenida bajo cicloplejía restando una dioptría. Se realizó el tratamiento del astigmatismo asociado en cilindro positivo. Las zonas ópticas oscilaron entre 5,5 y 6,0 mm.

Para evaluar este método en cuanto a eficacia, predictibilidad y seguridad definimos las siguientes condiciones: medimos la eficacia en función del % de pacientes que ganaron 0-1 líneas de UCVA post frente a BCNA pre, del % de pacientes cuya UCVA post fuera igual o mayor a 0,5 y en función del ratio UCVA post/BCVA pre. La predictibilidad se estimó en funci6n del % de pacientes cuyo EE queda entre ±0,50 D y ±1,00 D. La seguridad se ve reflejada en el % de pacientes cuya BCVA post es igual o menor en 2 líneas a la BCVA pre.

Se han estudiado 62 ojos de 36 pacientes (24 ojos de varones y 38 ojos de mujeres). Todos ellos fueron intervenidos en nuestra clínica de Valencia entre julio y diciembre de 1998. La edad media fue de 32,9±9,5 años (rango: 17 a 55 años). En 34 casos fueron ojos derechos y en 28 casos fueron ojos izquierdos. El tiempo de seguimiento fue de 8±4,5 meses (rango: 1 a 17 meses).

En el estudio preoperatorio la BCVA fue de 0,77±0,21 (rango: 0,05 a 1,0), el EE medio fue +6,33±0,95 D (rango: +5,25 a +9,25 D).

Resultados al 1.er mes (n=62):

UCVA 0,52±0,20 (rango: 0,05 a 0,9)
EE +0,58±1,15 D (rango: +4,50 a –1,25 D)
BCVA 0,65±0,21 (rango: 0,05 a 1,0)

Resultados al 3.er mes (n=59):

UCVA 0,52±0,18 (rango: 0,1 a 0,9)
EE +0,56±1,16 D (rango: +4,00 a –1,25 D)
BCVA 0,63±0,16 (rango: 0,1 a 1,0)

Resultados al 6,º mes (n=48):

UCVA 0,56±0,21 (rango: 0,05 a 1,0)
EE +0,37±1,06 D (rango: +3,50 a –1,50 D)
BCVA 0,67±0,20 (rango: 0,4 a 1,0)

Resultados al año (n=37):

UCVA 0,56±0,16 (rango: 0,3 a 0,9)
EE +0,35±0,84 D (rango: +3,50 a –1,25 D)
BCVA 0,63±0,14 (rango: 0,4 a 1,0)

En 25 casos (40%) se realizó retratamiento con láser excimer por hipocorrección; a los 4±2,75 meses del primer LASIK (rango: 2 a 14 meses). En el diagrama de barras que representa en el eje horizontal el mes en el que se realizó dicho retratamiento. En 16 casos (64%) se realiz6 en el 2.º y 3.er mes posterior al LASIK (Fig. 1).

 
Fig. 1

De los 62 ojos del grupo estudiado, al final del período de seguimiento (enero de 2000), estaban dados de alta 38, con un tiempo de evoluci6n medio de 6,5±4 meses. Pero, entre los que aún no estaban dados de alta (24 ojos), hay 14 que llevan un año o más en período postoperatorio (de 12 a 17 meses), por lo que es de suponer que cuando todos estén dados de alta, el tiempo de seguimiento medio total aumentará. En la mayoría de LASIK realizados en nuestra clínica, se hacen revisiones postoperatorias hasta el tercer mes de la aplicación del láser, para comprobar la estabilidad refractiva y la correcta adaptación visual de todos los pacientes al nuevo estado refractivo, y si se precisa un retratamiento, éste es realizado en cuanto la refracción residual se estabiliza. En general, este grupo de pacientes tarda más de lo normal en ser dado de alta, cosa que ocurre cuando el paciente está satisfecho con su visión, y la refracción residual es bien tolerada.

Eficacia:
Ganaron 0-1 línea UCVA post vs BCVA pre: 4 ojos (7%).
UCVA post igual o mayor a 0,5: 39 ojos (66%)
UCVA post/BCVA pre: 0,53/0.77 (ratio: 0,69).

Predictibilidad:
Ojos con EE post entre ±0,50 D: 29/61 ojos (47%).
Ojos con EE post entre ±1,00 D: 44/61 ojos (72%).

Seguridad:
Ojos que perdieron 2 o más lineas dc BCVA post: 25/61 ojos (40%).

Eficacia:
Ganaron 0-1 línea UCVA post vs BCVA pre: 9/37 ojos (24%).
UCVA post igual o mayor a 0,5: 25/37 ojos (67%).
UCVA post/BCVA pre: 0,55/0,77 (ratio: 0,71).

Predictibilidad:
Ojos con EE post entre ±0,50 D: 23/39 ojos (59%).
Ojos con EE post entre ±1,00 D: 31/39 ojos (79%).

Seguridad:
Ojos que perdieron 2 o más líneas de BCVA post: 13/39 ojos (33%).

Aparecieron complicaciones en 18 ojos (29%).

Síntomas de sequedad ocular: 4
Descentrados: 3
Irregularidad topográfica: 2
Deslumbramiento nocturno (con Pilo 2%): 5
Visión borrosa: 2
Queratitis punctata: 1
Diplopía monocular: 2
Endotropía/foria post LASIK: 1

El objetivo del trabajo era medir una serie de parámetros de eficacia, predictibilidad y seguridad del LASIK en este grupo de pacientes (Tabla 1).

A la vista de esta tabla llama la atención que es un método poco eficaz y poco seguro a partir de hipermetropías de este rango. El LASIK, una vez pasada la curva de aprendizaje, tiene un número de complicaciones intra y postoperatorias no muy elevado y todas ellas en general poco importantes para la integridad ocular; pero a partir de 5 dioptrías de hipermetropía tiene unos resultados visuales muy deficientes, incluso con la mejor corrección (en nuestros pacientes hay una pérdida de 2 o más lineas de BCVA en el 33% a los 6 meses, y un paciente perdió hasta 5 líneas). La culpa de tantos malos resultados a veces se explica con descentramientos o irregulares topográficas en el centro de la zona óptica, pero en la mayoría de casos no hay una explicación clara del porqué.

En una reciente comunicación en el 75 Congreso de la SEO en Torremolinos, se explicaba ópticamente que a partir de 4,75 D de tratamiento hipermetrópico corneal, se creaba una zona de concavidad alrededor de la zona óptica convexa, que causaba aberraciones ópticas que podían explicar los malos resultados visuales en estos pacientes (3).

Argento (1) publicó los resultados de 251 ojos de hipermetropía de +5,50 a +8,50 de EE, operados con el Technolas 116/117 con zonas ópticas de 5,0 a 5,5, e informaba de que el 88% de sus pacientes alcanzaban una UCVA a los 6 meses de 0,5 o más, y de que muy pocos perdían líneas de BCVA. Ditzen (2) utilizó un MEL-60 con solo un 7% de casos con pérdida de 2 o más líneas de Snellen en la BCVA. Sin embargo, parece que hay un consenso entre bastantes cirujanos refractivos de no tratar más de 5 dioptrías en el LASIK hipermetrópico, y nuestros resultados parecen estar más en esta línea.

En casos de hipermetropías de más de 5 D de EE hay que contemplar otras técnicas alternativas (lentes fáquicas o extracción de cristalino transparente) como alternativa para estos pacientes. Nuestros primeros resultados están siendo muy alentadores, pero no debemos olvidar que estamos hablando de técnicas intraoculares y por lo tanto debemos explicar a los pacientes que se van a someter a ellas que sus posibles complicaciones son menos leves. La extracción de cristalino transparente difiere un poco técnicamente de una facoemulsificación convencional por la blandura del cristalino, por lo que la cirugía es un poco más cuidadosa, y puede producirse una vitreorragia en la cirugía y no poder poner una LIO de cámara posterior, con los problemas que puede conllevar. También hay que contar con la posibilidad de opacificación de la cápsula posterior, con necesidad de una capsulotomía YAG. Las lentes precristalinianas tipo ICL pueden provocar el desarrollo de una catarata a largo plazo (4,5), pero en ese caso, puede extraerse y colocar una LIO convencional en saco capsular, para seguir corrigiendo la ametropía. Las lentes intraoculares de fijación iridiana pueden dar síndromes de Urrets-Zavalía (6) o las de fijaci6n angular pueden reducir la densidad de células endoteliales de nuestros pacientes, por lo general jóvenes (7) con riesgo de aparición de queratopatía. Esto último no ocurre con las de fijación iridiana (8).

También podemos tener con ellas un edema macular quístico, una endoftalmitis (9), una uveítis fibrinoide, ... Respecto al desprendimiento de retina, puede ocurrir, aunque con mucha menos probabilidad que cuando realizamos estas técnicas en miopes altos (10). En general son poco frecuentes, pero realizadas a gran escala puede que se produzcan.

El LASIK es una cirugía ocular no invasiva, de realización rápida y muy segura en cuanto a la aparición de complicaciones graves; pero ¿es tolerable funcionalmente a partir de +5,00 D? Por la poca eficacia que nos ha demostrado y por el alto porcentaje de pérdidas de líneas de BCVA, creemos que no. Otra cuestión es si vale la pena ofrecer métodos intraoculares a estos pacientes, a pesar de su mayor potencial de aparición de complicaciones oculares graves. Nuestra intención como cirujanos refractivos es ofrecer a nuestros pacientes métodos que conjuguen eficacia, predictibilidad y seguridad, para el tratamiento de sus ametropías. Será interesante evaluar los resultados comparativos a largo plazo de las alternativas intraoculares (lentes intraoculares precristalinianas o extracción de cristalino transparente) frente al LASIK.