Amorós García S, Moya Calleja T, Morcillo Agramunt M, Baviera Sabater J

Objetivo: Evaluar la eficacia, predictibilidad y seguridad de la lentes intraoculares precristalinianas de colámero (Staar ICL™) en el tratamiento de la alta hipermetropía (>5 D).

Pacientes y método: Se realiza un estudio retrospectivo sobre 26 ojos con hipermetropía alta (media= +8,2 D, rango +5,5 a +9,25), en los que se implantó una lente precristaliniana de colámero.

Resultados: La mejor agudeza visual corregida preoperatoria media era de 0,8±0,2. Un mes tras la intervención la agudeza visual media sin corrección era de 0,48±0,3, y la corregida de 0,8±0,2, siendo el error refractivo medio esférico de +1,6±1,3 D, y el cilindro de –2,3±1,5 D. Se realizó LASIK en 13 ojos, tras un tiempo medio de 86±57 días. Al alta, en el grupo total de pacientes, la agudeza visual sin corrección media fue de 0,7±0,3, el error refractivo esférico medio de +0,8±0,8 D, y la mejor AV corregida de 0,85±0,2. La eficacia del procedimiento (porcentaje de pacientes que ganaron 0 o más líneas de AV entre la mejor AV corregida preoperatoria y la AV no corregida postoperatoria) fue de un 50%. La predictibilidad (porcentaje de pacientes que quedaron en ±1 D) fue de un 88,4%. Ningún paciente perdió 2 o más líneas de mejor AV corregida. Se observaron complicaciones en un 15,3% de los ojos (4 casos), que consistieron en: aumento de PIO leve crónico transitorio (3 casos), y 1 caso de atalamia grado I que requirió explante de la lente.

Conclusiones: Para el tratamiento de las hipermetropías elevadas, la ICL™ es una alternativa que presenta una eficacia media, y una alta predictibilidad y seguridad. Los casos que asocian astigmatismos elevados deben ser tratados además con LASIK o queratotomía arqueada.

Palabras clave: ICL, hipermetropía, lente intraocular precristaliniana, cirugía refractiva.

Objective: To assess the efficacy, predictability and security of the posterior chamber intraocular lens (ICL™) to treat high hyperopia (>5 D).

Methods: We designed a retrospective study on 26 eyes with high hyperopia (mean = +8.2 D, range +5.5 a +9.25) in which an ICL™ was implanted.

Results: The mean best corrected visual acuity (BCVA) preoperative wes 0.8±0.2. One month postoperatively the uncorrected visual acuity (UCVA) was 0.48±0.3, and the BCVA was 0.8±0.2. The postoperative mean sphere +1.6±1.3 D, and the astigmatism was –2.3±1.5 D. LASIK was performed in 13 eyes, after a mean time of 86±57 days. At last examination, in the whole group of patients, the mean UCVA was 0.7±0.3, the mean sphere +0.8±0.8 D, and the BCVA 0.85±0.2. The efficacy of the procedure (patients who geined 0 or more lines of visual acuity between the BCVA preoperative and the UCVA postoperative) was 50%. The predictability (patients with an spherical equivalent of ±1 D at last examination) was 88.4%. No patients lost 2 or more lines of visual acuity. Complications appeared at 15% of the eyes (4 cases): three cases of chronic transient elevation of IOP, and one case of angle narrowing with contact iris-endothelium, in which the lens was taken out.

Conclusions: The ICL™ is an alternative with a moderate efficacy, high predictability and high security for the treatment of high hyperopia. When astigmatism is combined, this technique must associate LASIK or astigmatic keratotomy.

Key words: ICL, hyperopia, intraocular collamer lens, refractive surgery

La Implantable Contact Lens (Staar ICL™) es una lente intraocular de colámero de localización en cámara posterior (precristaliniana), fabricada por la casa Staar Surgical. La indicación de esta lente son aquellos casos de ametropías elevadas en los que no es posible la realización de un LASIK, y en los que se desea conservar la acomodación al tratarse de pacientes jóvenes. En los últimos años se han realizado múltiples estudios sobre los resultados de estas lentes en miopías altas. El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia, predictibilidad y seguridad de las ICLs en las hipermetropías elevadas (mayores de +5 D).

Presentamos un estudio retrospectivo realizado sobre 26 ojos de 14 pacientes con hipermetropía elevada (mayor de 5 D), en los que se implantó la ICL Staar™.

De los 14 pacientes, 9 eran hombres y 5 mujeres. La edad media era de 28,4±7,2 años (rango 19-44).

En todos los pacientes se realizó un examen preoperatorio en el que se recogieron antecedentes generales y oculares, agudeza visual, refracción, PIO, topografía corneal, biometría, biomicoscopia y examen del fondo de ojo. El error refractivo esférico medio era de +8,2±1,2 D (+5,5 a +10), y el astigmatismo medio de –2,3±1,5 D (0 a –5,5), con un equivalente esférico medio de +7±1 D (+5,5 a +9,25). La media de la mejor agudera visual con corrección (MAVC) era de 0,8±0,2 (0,4 a 1).

La ICL Staar™ está fabricada con un polímero hidrofílico de colágeno con un contenido en agua del 34%, transmisión de la luz del 99% y un índice refractivo de 1,45. Tiene un grosor de 60 micras, y la zona óptica varía entre 4,5 y 5,5 mm según la potencia de la lente. La longitud de la ICL se calcula individualmente para cada ojo, según la longitud horizontal blanco-blanco del ojo a implantar, variando entre 115 y 13 mm. En ojos hipermétropes la longitud estimada de la lente se disminuye 0,5 mm y en ojos miopes se aumenta 0,5 mm. Esta individualización evita que la ICL sea demasiado grande, lo que provocaría un curvamiento indeseable, o demasiado pequeña, que se descentraría fácilmente. Al laboratorio se remiten los siguientes datos de cada paciente: longitud horizontal blanco-blanco, longitud axial del globo, profundidad de cámara anterior y queratometría. La profundidad mínima de cámara anterior exigida para que la ICL pueda ser implantada es de 2,8 mm. Staar Surgical AG calcula la potencia de la ICL y la envía estéril en un vial con los datos del paciente.

Previamente a la implantación de la ICL se realizan dos iridotomías con láser Neodimium-YAG en el iris periférico superior, separadas 90° para evitar la posibilidad de un bloqueo pupilar tras la inserción de la ICL.

La implantación quirúrgica de la ICL es realizada bajo anestesia tópica, con midriasis máxima. La lente ha de ser plegada e introducida en un inyector. Se realizan una paracentesis de ayuda y, separada de ella unos 90°, una incisión en córnea clara, valvulada, de unos 3 mm de anchura. La cámara anterior es rellenada con viscoelástico y la ICL introducida en ella mediante el inyector. Se despliega lentamente en el interior del ojo, descansando en este momento sobre el iris sus cuatro esquinas, que son posteriormente colocadas mediante una espátula en la cámara posterior, sin presionar sobre el cristalino. Tras extraer el viscoelástico se introduce acetilcolina, que mantiene la ICL en la cámara posterior. En el postoperatorio administramos un colirio combinado de antibiótico más corticoide (Tobradex™) tres veces al día durante una semana.

Las revisiones postoperatorias se realizaron en las siguientes fechas: 1 día, 7 días, un mes y tres meses tras la intervención, realizándose un examen de agudeza visual, refracción, PIO y biomicroscopia en cada una de las revisiones.

Un mes tras la intervención la agudeza visual media sin corrección (AVSC) era de 0,48±0,32, y la media de la MAVC de 0,84±0,2. El error refractivo medio era de +1,6±1,3 D de esfera (de –0,5 a +4) y –2,9±1,8 D de cilindro (de 0 a –7), con un equivalente esférico medio de 0,2±0,9 (+1,75 a –1,5). Para evaluar la eficacia del procedimiento, determinamos el porcentaje de ojos en que la AVSC postoperatoria fue igual o mejor que la MAVC preoperatoria; dicho porcentaje fue sólo de un 7,6%. La predictibilidad, definida como el porcentaje de pacientes que quedaron en un rango de ±1 D, fue de un 46%. La seguridad fue muy alta, ya que ningún paciente perdió 2 o más líneas de MAVC.

Se realizó LASIK o queratotomía arcuata (QA) en 13 ojos (50%), tras un tiempo medio de 86±57,7 días (Grupo BIOPTICS). En este grupo de pacientes, los resultados un mes tras la realización del LASIK o la KA eran los siguientes: AVSC media = 0,85±0,1, esfera= 0,7±0,7, cilindro= –0,7±0,6, equivalente esférico = 0,3±0,1, MAVC= 0,88±0,2. La eficacia en este grupo subió a un 84,6%. La predictibilidad (porcentaje de pacientes con ±1 D) fue de un 92,3%. En este grupo tampoco ningún paciente perdió 2 o más líneas de MAVC.

En el total de los 26 pacientes intervenidos de ICL, los resultados en la última revisión fueron: AVSC media = 0,7±0,3, esfera= 0,8±0,8 D, cilindro= –1,4±1, equivalente esférico= 0,1±0,7, MAVC= 0,85±0,2. La eficacia en el grupo total fue de un 50%. La predictibilidad (porcentaje de pacientes con ±1 D) fue de un 88,4%. En la última revisión ningún paciente había perdido 2 o más líneas de MAVC. Al final del seguimiento se habían registrado las siguientes complicaciones: 3 ojos con hipertensión postoperatoria crónica leve que requirió tratamiento con hipotensores tópicos durante varias semanas, y un ojo con una atalamia postoperatoria grado I en la que se realizó explante de la lente.

En los últimos años se han publicado numerosos estudios (1-4) con los resultados obtenidos con la lente precristaliniana de colámero (ICL™) en el tratamiento de la alta miopía en pacientes jóvenes. Los resultados en cuanto a eficacia y predictibilidad son muy buenos, sobre todo si la técnica se complementa con la realización de LASIK posteriormente (5) (para el tratamiento de astigmatismo asociado o de hipocorreciones, puesto que estas lentes, por su diseño sólo se fabrican hasta una potencia máxima de –20 D). El principal inconveniente de estas lentes son las posibles complicaciones que pueden aparecer tras su inserción, de variable importancia. Así, se han descrito las siguientes complicaciones con las ICLs en pacientes con alta miopía: desprendimiento de retina (2), glaucoma agudo por bloqueo pupilar (3), dispersión de pigmento (3), halos nocturnos (3,4), edema estromal postoperatorio transitorio (4), hipertensión leve transitoria (4), descentramientos (4), catarata subcapsular anterior (5-7), hemorragia macular subretiniana (5).

Las complicociones más importantes son, además de la derivadas de ser una cirugía intraocular (endoftalmitis) en pacientes con miopías elevadas (desprendimiento de retina, hemorragias maculares, neovascularización coroidea), aquellas relacionadas con la posición de ICL. Así, es crucial una medida exacta de la ICL (determinada según la distancia blanco-blanco), ya que una lente demasiado grande desplazará el ángulo iridocristaliniano hacia delante, y una lente demasiado pequeña sufrirá desplazamientos en el sulcus. Los casos de bloqueo pupilar son debidos a que las iridotomías realizadas previamente no son lo suficientemente amplias, o se obstruyen por viscoelástico. Se han realizado estudios de biomicroscopia ultrasónica para determinar la posible existencia de contacto entre la ICL y la cápsula anterior del cristalino o el iris, observándose que suele existir dicho contacto entre la ICL y el iris, y entre aquélla y el cristalino (8).

Tras comprobarse los buenos resultados de las ICLs en las miopías elevadas, comenzaron a implantarse en pacientes con hipermetropías altas. La eficacia, predictibilidad y seguridad de estas lentes en estos casos también es alta, como demuestran los diferentes trabajos publicados (9-12). En cuanto a las complicaciones descritas, son las siguientes: glaucoma por bloqueo pupilar (9,10,12) y catarata subcapsular anterior (12). Por su localización en el sulcus, podría pensarse que la inserción de esta lente es más compleja y debería de conllevar más complicaciones en los pacientes hipermétropes, que tienen un ojo más corto. Sin embargo, la profundidad de la cámara anterior puede ser normal; de hecho, la casa fabricante únicamente suministra las lentes si la profundidad de la cámara anterior es mayor de 2,8 mm. En nuestro grupo de pacientes no hemos observado ningún caso de glaucoma agudo por cierre angular, y las complicociones observadas han sido escasas (15%) y de poca importancia, excepto un caso en el que hubo que explantar la ICL por una atalamia grado I (contacto entre la raíz del iris y el endotelio). Consideramos que es crítico el tamaño de la ICL para que no se produzcan complicaciones, tamaño que es determinado según la distancia blanco-blanco. Si esta medida está mal tomada, aumenta mucho el riesgo de complicaciones por deplazamiento de la lente. Aún así, en algunos casos probablemente la medida del blanco-blanco no se corresponde con la de sulcus-sulcus. En el momento en que haya una mayor fiabilidad en la toma de esta medida, las complicaciones por un tamaño inadecuado de la lente disminuirán o desaparecerán. En nuestro grupo no hemos observado aparición de opacidades subcapsulares anteriores, descritas por otros autores. Tal vez esto sea debido a que el tiempo de evolución aún no es muy largo. El seguimiento de estos pacientes nos dirá si a largo plazo la aparición de cataratas es una complicación tan importante que nos obliga a dejar de implantar estas lentes, o no.

En el momento actual, consideramos que la ICL es una alternativa eficaz, predecible y segura para el tratamiento quirúrgico de la hipermetropía alta en pacientes jóvenes, en quienes se desea conservar la capacidad de acomodación. El posible defecto refractivo residual puede ser corregido mediante técnica LASIK o queratotomías arcuatas. Estos resultados deben ser confirmados con estudios a más largo plazo, fundamentalmente para descartar la posible aparición de complicaciones tardías (cataratas, glaucomas crónicos por dispersión de pigmento).