Galindo Alonso J, Galindo Ferreiro A

Objetivo: Desarrollar un método teórico de cálculo mediante gráficas para preveer la refracción postoperatoria que obtendremos al aplicar láser excimer cuando el eje quirúrgico no es exactamente correcto.

Material y métodos: Se parte de las fórmulas del Prof. Márquez (1) para combinaciones de lentes esferocilíndricas y se diseña un algoritmo que nos informa de la refracción postoperatoria que se encontrará al cometer un error en el eje de astigmatismo de un tratamiento fotorrefractivo con láser excimer.

Resultados: Se muestran los resultados mediante gráficas, encontrando que ...

1.º El astigmatismo postoperatorio aumenta linealmente en proporción al error de posición del eje quirúrgico y a la cantidad de astigmatismo a corregir.

2.º El eje del astigmatismo se modifica menos con la cirugía si el error del eje quirúrgico aumenta y también si corregimos parcialmente el astigmatismo.

3.º La lente esférica positiva que se necesitará postoperatoriamente aumenta con el error del eje quirúrgico.

Conclusiones: Creemos que es necesario una evaluación del error quirúrgico previsible en la fase de diseño de la técnica quirúrgica a fin de calcular las expectativas de calidad de la corrección con láser excimer en cada caso concreto. Nuestras gráficas pueden ser útiles para dicha evaluación preoperatoria.

Palabras clave: Error excimer, astigmatismo, refracción postexcimer cálculo matemático.

Purpose: Developing a theoretical method of calculation by means of graphs for (preveer) the postoperatory refraction after a treatment with excimer laser when the surgical axis is not exactly correct.

Material and methods: We utilized the Prof. Márquez (1) formulas for combinations of toric lens and we designed a algoritm that indicates us the refraction that will meet upon committing an error in the astigmatism angle of a photorrefractive treatment with excimer laser.

Results: The results are shown by means of graphic, finding ...

1.º The postoperatory astigmatism increases in proportion to the error of position of the surgical axis and to the quantity of astigmatism that we desired to correct.

2.º The astigmatism axis modifies less with the surgery if the surgical error increases or we corrected partially the astigmatism

3.º The spherical positive lens that will be needed increases with the error of the surgical axis.

Conclusions: We believe that it is necessary an evaluation of the surgical foregone error in the phase of design of the surgical technique in order to calculating the expectations of quality of the correction with excimer laser in each concrete case. Our graphs can be of utility for this evaluation.

Key words: Error excimer, astigmatism, refraction postexcimer, mathematical calculation.

El láser excimer es un instrumento cada vez más difundido para el tratamiento de los defectos de refracción, incluido el astigmatismo. Es un hecho conocido que ojos aparentemente bien operados presenten un astigmatismo mixto con un eje dispar en relación al previo del paciente, con lo que la agudeza visual no alcanza los límites previstos. Autores como Choi (2) o Horgan (3), encuentran un astigmatismo residual postoperatorio y una disparidad entre el eje del astigmatismo antes y después de la intervención. También MacRae (4) encuentra pequeños errores de magnitud y eje en la corrección del astigmatismo. El error angular se estima entre 15,8° y 7,5° [Shah (5)], si bien autores más optimistas, como Brodovsky (6), encuentran errores de 2 grados. La bibliografía encontrada en referencia a los errores de corrección del astigmatismo en ningún caso hace referencia a algún método de cálculo que permita preveer la refracción postoperatoria.

En nuestra opinión la disparidad postoperatoria entre el resultado deseado y el logrado en la corrección del astigmatismo es debido a que no se cumple la condición necesaria de que el eje quirúrgico coincida exactamente con el del astigmatismo del ojo a tratar.

Nuestro trabajo intenta relacionar la magnitud del error angular con que se aplica el tratamiento fotorrefractivo con el astigmatismo mixto postoperatorio que se encuentra.

Hemos partido de las conocidas fórmulas del Prof. Manuel Márquez (1) para el cálculo de la potencia resultante de la combinación de dos lentes esferocilíndricas.

El cilindro resultante vale

y forma un ángulo con el eje x

Por último el esférico resultante es

Recordemos también que la validez de estas fórmulas depende de dos condiciones:

1.ª El signo de los cilindros debe ser positivo.

Hemos realizado una modificación de las fórmulas de Márquez para adaptarlas al caso particular de que los esferocilindros a combinar sean los siguientes:

1.º Refracción de un ojo.

2.º Tratamiento refractivo aplicado con el láser excimer a dicho ojo, contando con que el eje del astigmatismo podría estar girado respecto al adecuado al ojo.

El dato a buscar es la refracción postoperatoria que encontraríamos.

El proceso lógico que se ha seguido es el siguiente:

a) Se calcula la refracción en gafa y su equivalente en plano corneal. Siempre expresamos el cilindro como negativo.

b) El error de refracción del ojo será complementario de éste. Así, si es necesaria una refracción corneal de –3 esf –2 cil a 0° el error refractivo de este ojo, que debemos eliminar quirúrgicamente, es de +3 esf +2 cil a 0°.

c) Se determina la refracción que pretendemos realizar con el láser excimer, fijando el eje quirúrgico con el error angular que estimamos que podemos cometer. También en este caso expresamos el cilindro con signo negativo.

d) Una vez conocidos el error refractivo del ojo y la refracción a realizar con láser procedemos a calcular el resultado de la combinación de estos dos esferocilindros de la siguiente manera:

1. Transformamos los esferocilindros a valores positivos de cilindro.

2. Elegimos como esferocilindro primero al de ángulo menor.

3. Aplicamos las fórmulas de Márquez.

e) El esferocilindro resultante de este proceso expresa el valor del defecto postoperatorio del ojo, que deberíamos corregir mediante una gafa. Ésta será complementaria de dicho defecto postoperatorio. Así, si el defecto postoperatorio del ojo es de –1 esf –0,50 cil a 15° la gafa que encontraríamos sería +1 esf +0,50 cil a 15°, o su equivalente de +1,50 esf –0,50 cil a 105°, para respetar la convención de expresar los cilindros con signo negativo.

Con este sistema hemos calculado el cilindro, eje y esférico que se generan en astigmatismos entre –1 y –6 dioptrías cuando se opera un ojo con láser excimer realizando la refracción correcta pero con un error en el eje entre 0 y 20 grados respecto de la posición correcta.

A) Astigmatismo postoperatorio: expresamos los resultados obtenidos en la gráfica de la figura 1. En el eje x disponemos la desviación no deseada del eje quirúrgico, entre 0 y 20 grados respecto del valor adecuado. En el eje y disponemos las dioptrías del astigmatismo postoperatorio, siempre en valores negativos. De abajo a arriba mostramos la gráfica correspondiente a los casos de –1 a –6 dioptrías de astigmatismo preoperatorio, identificados por la leyenda del margen derecho.

 
Fig. 1

Se aprecia que el cilindro negativo postoperatorio aumenta linealmente en proporción al error de posición del eje quirúrgico y a la potencia del astigmatismo a corregir. Así, el giro de 14 grados genera un astigmatismo residual de –0,52 si el astigmatismo de –1 dioptría, pero que ese mismo giro genera un residual de –3,11 si se trata de un astigmatismo de –6 dioptrías. En este último caso bastaría un insignificante giro de 5 grados para que producir un astigmatismo residual de –1,05 dioptrías.

B) Eje del astigmatismo postoperatorio: la figura 2 muestra muy claramente que el astigmatismo inducido se orienta en un eje que, paradójicamente, se aparta del adecuado tanto más cuanto menor sea el error angular cometido, siendo de 42,5° ante un error de únicamente 5°, y teniendo un valor cero cuando el error angular cometido es de 90°. Estos resultados son indiferentes al valor de astigmatismo prequirúrgico siempre que el tratamiento astigmático sea de igual cantidad que éste.

 
Fig. 2

C) Esférico postoperatorio: el error en el ángulo con que se aplica el tratamiento fotorrefractivo genera también un componente esférico que necesitaría una corrección con lentes positivas, es decir, un exceso de corrección del componente esférico miópico. Los valores de estas lentes se expresan en la figura 3, donde se aprecia que existe una relación lineal entre el error angular cometido y la lente positiva que se necesitará postoperatoriamente. Estamos de acuerdo con Huang (7) cuando afirma que existe habitualmente un error en el eje del cilindro y que la ablación cilíndrica produce cambios esféricos mayores de lo esperado.

 
Fig. 3

D) Eje postoperatorio al corregir parcialmente el astigmatismo: otra cuestión muy interesante es qué error angular cometemos si no pretendemos corregir el astigmatismo en su totalidad. Es muy interesante que, si expresamos la cantidad de astigmatismo corregido como un porcentaje sobre el total preoperatorio, los resultados son los mismos para cualquier valor de dicho astigmatismo. Como muestra la figura 4, el error angular es tanto menor cuanto menos astigmatismo pretendamos corregir. Esta figura representa la desviación del eje postoperatorio en relación con el porcentaje de astigmatismo que se pretende corregir, y ello para errores de orientación del eje quirúrgico de 2, 4, 6, 10, 15 y 20°.

 
Fig. 4

Debemos tener en cuenta que siempre es posible cometer pequeños errores en la determinación del eje del astigmatismo en un ojo que va a ser operado con láser excimer, tanto en la colocación de la lente de prueba en su montura como en la lectura del eje sobre ésta. Si añadimos la imprecisión con que se ajusta el eje de tratamiento del láser encontramos que puede ser fácil cometer un error apreciable. Es posible que dicho error sea de ±10 grados o incluso superior. Para un error de 10° se generaría un astigmatismo postoperatorio indeseado entre –0,35 y –2,08 dioptrías orientado según un eje que se aparta del original 40°, y un componente esférico positivo entre +0,17 y +1,04 dioptrías, según que el astigmatismo que tratamos de corregir sea de –1 ó –6 dioptrías.

Además interesa resaltar que, para un mismo error del eje quirúrgico, la desviación del eje postoperatorio es menor si corregimos parcialmente el astigmatismo.

Confiamos en que las gráficas adjuntas puedan ser de utilidad para evaluar en la fase de diseño de la intervención, el astigmatismo residual máximo que puede generarse en la aplicación de cirugía refractiva y decidir si es admisible o supera lo tolerable para el mantenimiento de una adecuada agudeza visual.