Gutiérrez Ortega R, Arance Gil A, Navarro Cruz M, Villa Collar C

Con el fin de conocer la influencia de distintas variables quirúrgicas (profundidad de ablación, grosor del flap y microqueratomo) en los valores medios del Índice de Regularidad de Superficie (SRI), se analizó una muestra de 88 ojos operados con la técnica LASIK utilizando el láser Star S2 de VISX y dos microqueratomos, uno manual y otro automático. Para la medida del SRI se utilizó un topógrafo corneal TMS2 de Tomey. Se analizó la muestra mediante un análisis de varianza (ANOVA) y los coeficientes de correlación adecuados para cada variable predictora a estudiar.

Palabras clave: Índice de regularidad de superficie (SRI), cirugía refractiva, LASIK.

To know the influence of different surgical variables (depth of ablation, flap's thickness and microkeratome) in the mean values of surface regularity index (SRI), we analyse a sample of 88 eyes operated on LASIK using the visx Star S2 laser system and two microkeratomes, one manual and other automatic. The measurement of SRI was taken with a TMS2 corneal videokeratograph. The sample was analized with ANOVA and correlations coefficients for each variable in this study.

Key words: Surface regularity index (SRI), refractive surgery, LASIK.

El videoqueratoscopio reproduce un mapa corneal a partir de la imagen virtual de círculos concéntricos o miras (que varían desde 15 a 25 o más anillos según el topógrafo utilizado) generados por la reflexión en la córnea de los círculos iluminados que el queratoscopio proyecta sobre la misma. El videoqueratoscopio digitaliza estas miras creando puntos individuales que pueden ser medios (más de 5.000 puntos por el topógrafo corneal TMS-2 de Topcon) y determina la posición de cada punto a medir a lo largo de cada mira queratoscópica que se extiende desde el centro a la periferia.

El SRI representa la diferencia de gradiente de poder dióptrico entre pares de miras sucesivas en valor absoluto, correspondientes a cada uno de los 256 puntos por anillo que evalúa el computador y utilizando solamente los 10 primeros anillos del videoqueratoscopio que corresponden a la zona central de la córnea o zona óptica.

De los índices topográficos cuantitativos que existen, es el SRI el que se correlaciona de forma significativa con la agudeza visual del paciente (1), lo que indica que este índice puede ser útil para predecir el funcionamiento óptico de la superficie anterior de la córnea. Cuanto más regular sea una superficie más bajo será el valor del SRI y mejor agudeza visual potencial (PVA).

El SRI está aumentado en ojos secos (3,4), portadores de lentes de contacto (5,6), traumas (7,8), queratoplastias penetrantes (9), astigmatismos irregulares (10-12),..., es decir, en aquellas patologías donde se encuentre afectada la zona central corneal.

Tras la cirugía refractiva mediante LASIK se induce un microastigmatismo irregular que condiciona el resultado visual final y el estado de la sensibilidad al contraste. El origen de este microastigmatismo se debe sobre todo a la falta de uniformidad de la superficie posterior del flap o del lecho estromal, influido por el corte imperfecto realizado por el microqueratomo, la velocidad elevada del deslizamiento de la cuchilla que puede producir estrías y menor grosor del flap, la disminución de la oscilación de la cuchilla y el tipo de láser utilizado.

Se estudiaron 88 ojos de 52 pacientes todos ellos miopes, de los cuales 32 eran hombres y 20 mujeres, siendo su edad media de 32,7±7,8 años (figs. 1 y 2). Todos los casos se intervinieron mediante LASIK, por el mismo cirujano, con el mismo láser excimer (láser Star S-2), empleando en la cirugía dos tipos de microqueratomos, uno de ellos automático (Hansatome) y el otro manual (Moria). El SRI se tomó en el estudio preoperatorio y a los tres meses de la intervención mediante el topógrafo corneal TMS-2 de Tomey.

 
Fig. 1. Se estudiaron 88 ojos de 52 pacientes, de los cuales 32 eran hombres y 20 mujeres.

 
Fig. 2. La edad media de los pacientes fue de 32,7±7,8 años.

Las variables que se estudiaron fueron: profundidad de ablación y espesor del flap corneal en micras, el número de veces que se utilizó una misma cuchilla (un máximo de 4 veces) y la velocidad de corte del microqueratomo manual mediante una escala subjetiva de tres categorías (velocidad lenta, media y alta) tras la visualización de los videos de las intervenciones. El espesor del flap corneal se calculó como la diferencia entre la paquimetría intraoperatoria previa al corte y la inmediata posterior al corte (13), se utilizó un paquímetro Boston DGH 5100.

Para el análisis estadístico se distribuyeron a los sujetos en 5 grupos dependiendo del número de dioptrías de miopía y de cilindro previas a la intervención, ya que la profundidad de ablación será diferente según las dioptrías que tengamos que corregir.

Se obtuvo una correlación positiva significativa entre la profundidad de ablación y el SRI (r= 0,59581 p=0,012) (fig. 3). El análisis de varianza mostró diferencias significativas entre la cantidad de cilindro y los valores de SRI (F= 4,763511 p=0,049667) (fig. 4), también se encontraron diferencias significativas según el tipo de ablación realizada (F= 5,4664 p=0,217) (fig. 5).

 
Fig. 3. La correlación fue positiva y significativa entre la profundidad de ablación y el SRI (r=0,59581, p=0,012).

 
Fig. 4. El análisis de varianza (ANOVA) mostró diferencias significativas entre la cantidad de cilindro y los valores del SRI (F=4,763511, p=0,049667).

 
Fig. 5. Con las ablaciones bicilíndricas se obtuvieron valores de SRI mayores que con la esferocilíndricas (aunque los valores medios no fueron superiores a 1,00). El ANOVA mostró diferencias significativas según el tipo de ablación realizada (F=5,4664, p=0,217).

Se obtuvo una correlación negativa entre el espesor del flap y los valores de SRI pero sólo en sujetos con un cilindro igual o superior a 4 dioptrías (r= –0,9976 p>0,01) (fig. 6).

 
Fig. 6. La correlación fue negativa entre el espesor del flap y los valores del SRI, aunque sólo en aquellos casos con cilindro superior o igual a 4 dioptrías (r=-0,9976, p<0,01).

En las demás variables estudiadas; veces de uso de la cuchilla (fig. 7), velocidad de corte (fig. 8) y tipo de microqueratomo (fig. 9), no se obtuvieron datos estadísticamente significativos. Aunque los mejores valores de SRI se consiguieron con cuchillas utilizadas 2 y 3 veces, independientemente del microqueratomo usado. Con una velocidad alta, empleando el microqueratomo manual, se obtuvieron SRI más altos.

 
Fig. 7. Los mejores valores del SRI se consiguieron con cuchillas utilizadas 2 y 3 veces; aunque los datos no fueron estadísticamente significativos.

 
Fig. 8. Con la velocidad de corte, los resultados no fueron estadísticamente significativos.

 
Fig. 9. Con los diferentes microqueratomos los resultados del SRI fueron similares.

La topografía corneal se ha demostrado como un elemento de estudio indispensable en la cirugía refractiva.

Como es sabido, la presencia de irregularidades en la superficie corneal es uno de los efectos no deseados en dicha cirugía; éstas son una de las causas que determinan alteraciones en la calidad óptica de la córnea y por tanto, representan motivo de insatisfacción por parte del paciente.

Aunque la presencia de macroirregularidades en la superficie de la córnea serán fácilmente detectables mediante la inspección de los mapas generados por el topógrafo corneal, sin embargo, las pequeñas irregularidades se verán enmascaradas en la imagen topográfica, por lo que se precisa de índices cuantitativos para valorarlas.

Uno de ellos sería el SRI, que se calcula entre un algoritmo que representa la diferencia en poder dióptrico entre pares de miras sucesivas. Estudia pues, las alteraciones en poder dióptrico entre puntos localizados muy próximos entre sí, abarcando un área corneal que comprende los 3 mm centrales o zona óptica y se correlaciona muy bien con la agudeza visual del paciente. Creemos que este índice es un buen marcador de microirregularidades de la superficie corneal y un parámetro adecuado para valorar la calidad óptica de la misma. El SRI en córneas normales es de -<1.

Holladay desarrolló otros marcadores para cuantificar irregularidades de la córnea, siendo aplicados a la tecnología del topógrafo EyeSys. Uno de ellos es el Índice de Uniformidad Corneal (CUIndex), que es una medida de uniformidad o regularidad de la superficie corneal dentro de los 3 mm pupilares expresado en porcentajes. Para córneas normales, el CUI es mayor del 80%.

Por otro lado, las miras queratométricas también son sensibles para detectar microirregularidades en la superficie central de la córnea (microastigmatismo irregular); sin embargo, sólo valoran irregularidades en un anillo concéntrico entorno a los 3 mm centrales.

Los valores del SRI que se tomaron en nuestra muestra fueron realizados en el preoperatorio y a los 3 meses de la intervención quirúrgica. Los primeros días del postoperatorio mientras se produce la cicatrización corneal, existe un grado variable de microastigmatismo irregular como consecuencia de la coaptación del colgajo, lo que debe considerarse como una característica normal de la cicatrización en cirugía lamelar y tiende a normalizarse a partir del primer mes; este hecho es más intenso en miopes magnos, en los que la profundidad de la ablación es mayor. Y después de los 3 meses el microastigmatismo inducido tiende a disminuir.

En cuanto a los resultados, obtuvimos valores de SRI mayores cuanto más profunda fue la ablación realizada [dichos resultados son similares a los obtenidos por otros autores (11,12)], en esto puede influir por un lado la poca homogeneidad de láser excimer y por otro lado, el movimiento del globo ocular durante ablaciones largas.

El SRI fue mayor cuanto mayor fue el cilindro a corregir debido a una mayor pendiente creada en la ablación.

También con ablaciones bicilíndricas se obtuvieron valores de SRI mayores que con las esferocilíndricas (aunque los valores medios no fueron superiores a 1.00). Podríamos pensar que ablaciones bicilíndricas dan valores de SRI bajos, pues se reparte la ablación en la parte central y en la periferia; sin embargo obtuvimos SRI altos debido a que se realizó este tratamiento en personas con astigmatismos altos.

En pacientes con astigmatismos altos, los espesores de flap bajos inducen un SRI más alto (13) y esto no ocurre cuando el componente esférico es alto (en este caso, la miopía) (12). Ya en otros estudios se comprobó que no existía relación entre el espesor del flap y el grado de miopía, y sí correlación entre el espesor del flap y el espesor corneal preoperatorio.

Aunque los resultados de los análisis realizados con diferentes usos de la cuchilla y las distintas velocidades de microqueratomo no fueron estadísticamente significativos, sí se observaron mejores valores de SRI con cuchillas utilizadas 2 y 3 veces; independientemente del microqueratomo usado, y con una velocidad media del microqueratomo manual.

En nuestra serie estudiamos pacientes miopes, con o sin astigmatismo a los que se les realizó la técnica LASIK. Creemos que sería necesario e interesante estudios posteriores con pacientes hipermétropes (donde la realización de la ablación es más periférica), e incluso en pacientes con grandes astigmatismos a los que se les realiza queratotomía arcuata.

Obtuvimos mayores valores de SRI cuanto más profunda fue la ablación, más alto fue el cilindro tratado, en ablaciones bicilíndricas y cuando con cilindros altos el espesor del flap fue pequeño.