Pérez-Salvador García E, González Guijarro J, Nicolás M, Lorenzo Díaz JM

Objetivo: Evaluar las incidencias y complicaciones intraquirúrgicas de la facoemulsificación con implante de lente intraocular plegable en pacientes con síndrome de pseudoexfoliación comparadas con un grupo control.

Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo comparativo de 36 ojos (31 pacientes) con pseudoexfoliación frente 393 ojos sanos (305 pacientes), intervenidos de catarata mediante facoemulsificación con implantación de lente plegable acrílica (Acrisof MA60BM) entre enero de 1997 y diciembre de 2000. Además de los datos epidemiológicos y la agudeza visual (AV) pre y postquirúrgica, se recogen la técnica utilizada (con y sin sutura), el tipo de anestesia y, los eventos intraquirúrgicos (cataratas blancas o brunescentes, miosis, cámara estrecha, subluxaciones y/o facodonesis) y las complicaciones: rotura capsular y/o zonulolisis. Se utilizó el test de Mann-Whitney para las variables cuantitativas y el chi-cuadrado para las cualitativas.

Resultados: Salvo por una media de edad mayor (p=0,01) en el grupo con pseudoexfoliación, ambos grupos fueron homogéneos en cuanto a la técnica quirúrgica, a la aparición de eventos intraquirúrgicos y la AV pre y postquirúrgica. Aunque el porcentaje de complicaciones fue mayor en el grupo con pseudoexfoliación (5,5%) frente al control (2,3%) la diferencia no fue significativa ni se relacionó con los eventos analizados.

Conclusión: La técnica de facoemulsificación con implante de lente intraocular plegable acrílica en las cataratas con síndrome de pseudoexfoliación es una técnica segura y con un bajo porcentaje de complicaciones.

Palabras clave: Pseudoexfoliación, anestesia tópica, lente plegable acrílica, facoemulsificación.

Purpose: To evaluate the intraoperative complications of phacoemulsification with intraocular acrylic foldable lens implantation, in eyes with and without pseudoexfoliation syndrome.

Patients and methods: A retrospective and comparative study of 36 eyes (31 patients) with pseudoexfoliation syndrome, and 393 eyes (305 patients) without it (control group) that underwent clear corneal phacoemulsification between January 1997 and December 2000, was done. The epidemiological data, the visual acuity, the technique (with or without suture), the type of anesthesia, the following incidences (brunescent or white cataract, miosis, narrow chamber, subluxed lens and zonular instability) and complications (posterior capsular rupture and zonular dyalisis), were recorded of a computer database. Mann-Whitney and Chi-Square tests were respectively used for cuantitative and cualitative variables.

Results: Except for a significant (p<0.01) older age in the pseudoexfoliation group, the distribution of the analyzed variables between both groups were not significantly different. Although the presence of complications (5%) in the pseudoexfoliation group were more frecuent than in the control one (2.3%), there was not significantly different.

Conclusions: Phacoemulsification with intraocular acrylic foldable lens implantation in patients with pseudoexfoliation appears to be safe and secure procedure.

Key words: Pseudoexfoliation, topic anesthesia, acrylic foldable lens, phacoemulsification.

El síndrome pseudoexfoliativo, descrito por Lindberg en 1917, es una condición caracterizada por el depósito anormal de un material fibrilar extracelular tanto a nivel ocular como sistémico. Además de ser una causa frecuente de glaucoma secundario, se encuentra asociado a un desarrollo más precoz de cataratas, y su intervención, indicada con frecuencia, en estadios de opacidad de cristalino más precoces que en la población general, conlleva consideraciones especiales. Con el desarrollo de las nuevas modalidades anestésicas, de las técnicas de pequeña incisión y de una franca mejora en los materiales y en los instrumentos, la recuperación de la función visual tras la cirugía se ha visto claramente favorecida frente a los pacientes intervenidos mediante técnica extracapsular clásica (1). Aún así por las especiales características de estos ojos la facoemulsificación en estos pacientes mantiene una serie de dificultades que dependiendo de las series hacen que las complicaciones sean igual o más frecuentes que en los ojos sin este síndrome (2).

El objetivo de este estudio es describir nuestra experiencia quirúrgica mediante facoemulsificación e implante de lente acrílica plegable en pacientes con el síndrome de pseudoexfoliación capsular, comparando las dificultades, las incidencias quirúrgicas y las complicaciones con un grupo control sin pseudoexfoliación.

Estudio retrospectivo comparativo entre 36 ojos de 31 pacientes diagnosticados de síndrome pseudoexfoliativo (grupo con pseudoexfoliación) y un grupo control de 393 ojos de 305 pacientes sanos. Los datos de ambos grupos fueron recogidos de una base de datos informatizada (FileMaker-Pro4, Claris Corporation). Todos ellos fueron intervenidos de cataratas por el mismo cirujano (JGG) entre enero de 1997 y diciembre de 2000 (Tabla 1). Los motivos de exclusión en el grupo control fueron: las cataratas traumáticas, las secundarias a uveítis, las luxadas o subluxadas, el antecedente de cirugía intraocular previa (exceptuando terapia láser) o concomitante diferente a la facoemulsificación y los ojos miopes de 8 dioptrías o más.

Los parámetros recogidos han sido: la edad, el sexo, la agudeza visual pre y postoperatoria (3 meses), el tipo de anestesia y la utilización o no de sutura. Además se recogieron la aparición (sí/no) de los siguientes eventos durante la cirugía: cámara anterior estrecha, facodonesis, subluxaciones previamente no reconocidas, cataratas blancas o brunescentes, necesidad de utilizar ganchos de iris, tinciones y/o anillos capsulares. Asimismo se recogió la presencia de las 2 siguientes complicaciones intraquirúrgicas: rotura de cápsula posterior y/o zónula cristaliniana.

El análisis estadístico se hizo mediante el programa StatView 4.01, Abacus Concept Inc. Para la comparación de los parámetros cualitativos se utilizó el método del chi-cuadrado y para los cuantitativos el test de Mann-Whitney.

Protocolo quirúrgico: 1) anestesia tópica: colirio anestésico doble AlconCusí® y 0,2 ml de lidocaína al 1% intracamerular. 2) anestesia retrobulbar o peribulbar con lidocaína al 2% y mepivacaína al 2% sin adrenalina ni hialuronidasa. Los pacientes con pseudoexfoliación inicialmente se programaban para anestesia retro o peribulbar, salvo casos con buena midriasis. En el grupo control, el tipo de anestesia programada se hizo en función de la indicación del cirujano. La incisión fue en córnea clara de 3,2 a 4,1 mm superior o temporal dependiendo del astigmatismo prequirúrgico, relleno de viscoelástico, capsulotomía anterior circular continua, hidrodisección e hidrodelaminación con posterior facoemulsificación (Legacy 2000, Alcon® Laboratories) utilizando la técnica de «divide y vencerás» o faco-chop, aspiración mecánica de masas e implantación de LIO plegable acrílica (Acrisof MA60BM, Alcon® Laboratories) en saco capsular, lavado del viscoelástico e hidratación de la incisión o sutura con 1 punto enterrado de nylon 10/0. En los casos en los que se consideró necesario se utilizaron tinciones capsulares (violeta de genciana, azul de metileno), ganchos iridianos de Grieshaber y/o anillos capsulares (Morcher® Capsular Tension Ring, tipo 14 C).

El seguimiento postoperatorio fue realizado a las 24 horas, al mes y a los 3 y 6 meses. El tratamiento postoperatorio se hizo con corticoides, antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos tópicos en las dosis habituales según las necesidades de cada caso.

Salvo para la edad con una edad media mayor en el grupo con pseudoexfoliación (p=0,01), ambos grupos han sido homogéneos en cuanto a la distribución por sexos, por números de ojos intervenidos cada año, por las diferentes técnicas utilizadas (tópica, locorregional, con y sin sutura) y su distribución en los 4 años (Tablas 2 y 3).

En el grupo con pseudoexfoliación la anestesia programada fue la retro o peribulbar salvo en el 11% de los ojos en los que se utilizó la anestesia tópica, todos ellos intervenidos en el año 2000. En el grupo control se utilizó la anestesia tópica en el 33%, alcanzando el 77,5% en el año 2000.

En casi todas las intervenciones se utilizó una incisión auto-sellable que en el 68% del grupo con pseudoexfoliación y en el 73% del control no precisó sutura. En la mayoría de los casos en los que utilizó un punto de sutura fue durante los años 1997 y 1998. En ambos grupos ningún ojo intervenido con anestesia tópica precisó punto de sutura.

Aunque sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,19), quizás por el tamaño de los grupos, en el 44% de los ojos intervenidos con pseudoexfoliación frente al 6% del grupo control, se recogió un evento quirúrgico (sí/no) que dificultó la cirugía (Tabla 4). Casi la mitad de éstos estaban causados por una pupila miótica en el grupo con pseudoexfoliación, precisando más de la mitad de los casos el empleo de ganchos retractores de iris para obtener una midriasis adecuada (Tabla 4). Aunque una tercera parte de los eventos en el grupo control se relacionaron con una mala dilatación pupilar en ningún caso fueron necesarios maniobras mecánicas para aumentar de tamaño la pupila.

La fragilidad zonular en forma de facodonesis sólo aconteció en el grupo con pseudoexfoliación, aunque no se relacionó con los 2 casos de rotura capsular acontecidos en este grupo, en uno de los 2 casos de facodonesis fue necesario la inserción de un anillo capsular (Tabla 4). En el grupo control la presencia, inadvertida en la exploración inicial de una subluxación cristaliniana (2 en total) fue la causa de una desinserción zonular con salida de vítreo, que precisó vitrectomía anterior mecánica, tras la inserción de un anillo capsular, implantándose la lente plegable en saco capsular sin complicaciones.

La rotura capsular y/o zonular fue más frecuente en el grupo con pseudoexfoliación (5,5%) frente al control (2,3%), aunque sin diferencias estadísticamente significativas. La migración posterior de la capsulorrexis en un paciente, que obligó a convertir en extracapsular y la rotura de la cápsula posterior con la punta del faco al intentar extraer un resto cristaliniano en otro, fueron las causas de rotura capsular en este grupo. En este último caso tras vitrectomía mecánica se colocó sin complicaciones la lente plegable en el saco capsular.

La presencia o no de eventos no se relacionó estadísticamente (p=0,19) con estas complicaciones en ambos grupos.

La inserción y colocación de la lente intraocular se realizó sin complicaciones sin que fuera la causante de ninguna de las complicaciones analizadas.

La agudeza visual media prequirúrgica corregida fue en el grupo con pseudoexfoliación de 0,33 y de 0,32 en el control (p=0,2), tampoco hubo diferencias significativas en la agudeza visual corregida postquirúrgica siendo la media de 0,72 y de 0,86 respectivamente (Tabla 2).

Nuestros resultados son acordes con los descritos en la literatura pues la pseudoexfoliación capsular es un síndrome que ve aumentada su incidencia con la edad, siendo en nuestra opinión recomendable abordar la catarata que con frecuencia lo complica, de una forma precoz, dado que el tiempo de evolución se ha descrito como un factor que aumenta considerablemente el riesgo de complicaciones quirúrgicas (3).

No hay duda que actualmente la técnica de elección para la cirugía de la catarata en pacientes con pseudoexfoliación es la facoemulsificación (2), pues la cirugía extracapsular clásica con expresión nuclear tiene un mayor número de complicaciones intra y postquirúrgicas, por la mayor influencia del tamaño pupilar (1), rotura de la barrera hemato-acuosa e inflamación postoperatoria más evidente (4).

Sin embargo la cirugía con facoemulsificación en estos casos suele ser más dificultosa que en pacientes normales y con frecuencia está condicionada por las especiales características anatómicas de estos ojos. Tanto en nuestro estudio, como en otros (5), el principal factor o evento que ha dificultado la cirugía ha sido la miosis pues nos obligó, en más de la mitad de los casos, a la dilatación mecánica con ganchos de iris, en nuestra experiencia de fácil y rápida colocación y que nos permiten realizar una capsulorrexis grande (>6 mm) que favorecerá las maniobras con el choper y disminuirá la probabilidad de contracción del saco capsular, frecuente en estos pacientes (6).

El segundo factor ha sido la facodonesis causada por una inestabilidad o fragilidad zonular ya conocida y esperada en estos pacientes, en un caso fue necesaria la colocación de un anillo de soporte capsular. Debemos estar preparados para manejar estas situaciones en los pacientes con pseudoexfoliación pues se han descrito con más frecuencia que en los pacientes normales (7) aunque en nuestra serie no hayamos encontrado significación estadística, probablemente por el tamaño de los grupos.

Tanto el diseño del estudio (retrospectivo y con pocos pacientes), como una adecuada y cuidadosa selección del tipo de anestesia para cada caso han podido influir en que estos eventos no se hayan asociado a la aparición de una mayor frecuencia de complicaciones. Aunque actualmente, en nuestro servicio la mayoría de los pacientes sanos son intervenidos de catarata con anestesia tópica (casi el 80% en el grupo control en el año 2000), en los pacientes con pseudoexfoliación capsular somos más restrictivos, siendo la dilatación pupilar, y en menor medida la dureza del núcleo, los principales factores que nos hacen inclinarnos por una u otra.

Recientemente se ha asociado una profundidad de cámara anterior inferior a 2,5 mm con un mayor riesgo de rotura capsular y debe ser otro factor a tener en cuenta, además de los mencionados (8).

Aunque sin significación estadística el porcentaje de rotura capsular y/o zonular (5,5%) ha sido mayor en el grupo con pseudoexfoliación que en el control, y aunque este resultado hay que analizarlo con cuidado por el diseño de nuestro estudio, se ha situado en el rango bajo de los porcentajes descritos en la literatura que oscilan entre el 5,1% y el 11% (5).

La facoemulsificación es una técnica segura para la cirugía de la catarata en pacientes con pseudoexfoliación capsular, aunque puede presentar más dificultades de las habituales, precisar de una técnica cuidadosa, y presentar una mayor frecuencia de roturas de la cápsula posterior y/o de la zónula cristaliniana.