Martínez-Soroa I, Mendicute del Barrio J, Eder Labairu F, Zamora Martínez I

Objetivo: Comparar aspectos epidemiológicos, características intraoculares, complicaciones intra y postoperatorias y resultados visuales de ojos con y sin síndrome pseudoexfoliativo intervenidos de catarata por la técnica de facoemulsificación.

Material y métodos: Estudio retrospectivo de 1.073 ojos sin síndrome pseudoexfoliativo y 67 ojos con pseudoexfoliación, intervenidos de catarata por la técnica de facoemulsificación en el Hospital de Gipuzkoa por 6 cirujanos. Las variables estudiadas fueron aspectos epidemiológicos (prevalencia de enfermedades sistémicas, glaucoma, pupila estrecha); parámetros intraoculares (presión intraocular preoperatoria, PIO, resultados visuales) y complicaciones (intra y postoperatorias) en ojos con síndrome pseudoexfoliativo frente a ojos sin esta patología.

Resultados: En el grupo con pseudoexfoliación, la edad media fue superior (76,76 vs 71,95), junto a una prevalencia mayor de enfermedades respiratorias, glaucoma y pupila estrecha estadísticamente significativa (p<0,005). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en lo que se refiere a la media de la PIO preoperatoria. La agudeza visual (AV) sin corrección pre y postoperatoria fue también similar en ambos grupos. En cuanto a las complicaciones intraoperatorias se implantaron más anillos intracapsulares (2,98% de los casos), en los pseudoexfoliativos, mientras que no se colocó ningún anillo en el otro grupo (p<0,005). El número de casos de diálisis zonular fue también proporcionalmente superior en los pseudoexfoliativos (4,47% frente al 0,7%), con una diferencia en el límite de la significación estadística (p: 0,06). La diferencia en cuanto a la incidencia de rotura capsular no fue estadísticamente significativa ni tampoco en lo que se refiere a las complicaciones postoperatorias.

Conclusiones: A pesar de un mayor número de casos de diálisis zonular, la experiencia en la técnica de la facoemulsificación, el perfeccionamiento de los aparatos e instrumental utilizado, junto a un adecuado control preoperatorio de la PIO, permiten en los ojos con pseudoexfoliación resultados visuales similares a los obtenidos en ojos sin esta patología.

Palabras clave: Pseudoexfoliación, facoemulsificación, enfermedad sistémica, complicaciones, agudeza visual.

Objective: To compare the epidemiological aspects, intraocular characteristics, intra and post-operatory complications and visual results of eyes, with and without the pseudoexfoliation syndrome, operated for cataracts using the phacoemulsification technique.

Material and methods: Retrospective study of 1,073 eyes without the pseudoexfoliative syndrome and 67 eyes with pseudoexfoliation, operated for cataracts using the phacoemulsification technique by 6 surgeons at the Hospital de Gipuzkoa. The variables studied were epidemiological aspects (prevalence of systemic diseases, glaucoma, small pupil); intraocular parameters (pre-operative intraocular pressure, IOP, visual results) and complications (intra and post-operative) in eyes with the pseudoexfoliation syndrome in comparison to eyes without this pathology.

Results: In the group with pseudoexfoliation, the average age was higher (76.76 vs 71.95), and there was a statistically significant (p<0.005) higher tendency towards respiratory diseases, glaucoma and small pupil. There were no statistically significant differences between the groups with respect to the average pre-operative IOP. Visual acuity (VA) without pre and post-operative correction was also similar in both groups. With respect to intra-operative complications, more intracapsular rings (2.98% of the cases) were implanted in pseudoexfoliative cases, while no rings were fitted in the other group (p<0.005). The number of zonular dialisis cases was also proportionally higher in the pseudoexfoliative patients (4.47% in comparison with 0.7%) with a difference in the statistical significance limit (p: 0.06). The difference in the incidence of capsular rupture was of no statistical significance and the same can be said of post-operative complications.

Conclusions: Despite a higher number of zonular dialisis cases, experience with the phacoemulsification technique, improvement of the apparatus and instruments used, together with appropriate pre-operative IOP control, make it possible to achieve in eyes with pseudoexfoliation visual results similar to those obtained in eyes without this pathology.

Key words: Pseudoexfoliation, phacoemulsification, systemic disease, complications, visual acuity.

El síndrome de pseudoexfoliación no es sólo una enfermedad ocular, sino que también afecta a otras estructuras sistémicas. Aunque hoy en día la etiología exacta de la misma no se conoce (1), parece que está en relación con la producción de matriz extracelular alterada de un material muy parecido al amiloide (2).

El diagnóstico de la afectación ocular de esta enfermedad se realiza tras la observación con la lámpara de hendidura de cambios en la superficie de la cápsula anterior cristaliniana, con acúmulo de material exfoliativo en el borde pupilar acompañado de insuficiencia de midriasis.

En cuanto a la repercusión sistémica, se ha asociado a manifestaciones vasculares, cardiológicas y pulmonares (1,2), por la acumulación de material pseudoexfoliativo en diversos tejidos sistémicos (3,4), pero las implicaciones clínicas permanecen aún desconocidas.

Se sabe que existe una prevalencia mayor de glaucoma en estos ojos debido a la obstrucción que el material pseudoexfoliativo provoca en la malla trabecular con una prevalencia variable según los grupos (1,2).

Otro aspecto interesante de esta enfermedad es la alteración en las fibras zonulares, ya que las maniobras quirúrgicas del cristalino, especialmente durante la facoemulsificación, pueden complicarse dada la debilidad zonular que presentan estos ojos (1,2).

En este artículo trataremos de reflejar aspectos epidemiológicos, parámetros intraoculares, resultados visuales y complicaciones tanto intra como postoperatorias de la facoemulsificación de los ojos con pseudoexfoliación en comparación a otros ojos sin pseudoexfoliación, según nuestra experiencia.

Se realizó un estudio retrospectivo en el que se compararon dos grupos de pacientes, uno de ellos de sujetos sin pseudoexfoliación (n=1.073) y otro con pseudoexfoliación (n=67). Todos ellos fueron intervenidos de catarata, con facoemulsificación en el Hospital de Gipuzkoa entre los meses de mayo y diciembre del año 2000 por varios cirujanos.

Se analizaron aspectos epidemiológicos (edad y sexo), prevalencia de enfermedades sistémicas, glaucoma, presencia de pupila estrecha; parámetros intraoculares en relación a la profundidad de cámara anterior, grosor cristaliniano y longitud axial del ojo. También se recogió la agudeza visual (AV) pre y postoperatoria y finalmente complicaciones intra y postoperatorias dentro del primer mes. Todos estos datos fueron analizados estadísticamente por el programa informático SYSTAT.

Los antecedentes recogidos en relación a enfermedades sistémicas fueron clasificados en 6 grupos según padecían hipertensión arterial (HTA), cardiopatía, enfermedad respiratoria, diabetes mellitus, alergias u otro tipo de patología no incluible en ninguno de los apartados anteriores.

Las medidas intraoculares se recogieron preoperatoriamente con el biómetro Ocuscan® de Alcon por modo eco-B. La AV se tomó con optotipos de Snellen antes de la intervención y al mes de la intervención en el momento del alta.

Las complicaciones intraoperatorias que se estudiaron fueron la desinserción zonular, la implantación de anillo intracapsular, la rotura de la cápsula posterior y la caída de fragmentos cristalinianos a cavidad vítrea.

Postoperatoriamente las complicaciones analizadas fueron la endoftalmitis, el desprendimiento de retina, el edema macular quístico y el descentramiento de la LIO.

La edad media fue significativamente mayor (p<0,005) en el grupo con pseudoexfoliación (76,76±16,60 años) que en el grupo sin pseudoexfoliación (71,95±10,21 años). Analizando la distribución por sexos se observa que 40 de los 67 ojos (59,70%) intervenidos con la patología estudiada correspondían a mujeres, similar porcentaje al observado en el grupo control (58,34%).

En cuanto a las enfermedades sistémicas (Tabla 1) que padecían los sujetos operados de catarata, se comprobó una prevalencia mayor de HTA, cardiopatías asociadas, alergias varias y broncopatías en el grupo afectado con pseudoexfoliación. La frecuencia de la diabetes mellitus, en cambio, fue mayor en los sujetos no afectados con el síndrome pseudoexfoliativo. Sólo la incidencia de broncopatías presentó diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p: 0,004).

El 26,86% de los ojos afectados con pseudoexfoliación (18 de 67) presentaban glaucoma, mientras que en el otro grupo lo padecían el 8,48% (91 de 1.073) (p<0,05).

Preoperatoriamente se midió la presión intraocular (PIO) a todos los ojos, sin que encontráramos diferencias significativas entre ambos grupos: 16,13 ± 3,3 mmHg y vs 16,89 ± 3,43 mmHg (p: 0,07), aunque es necesario hacer constar que los pacientes glaucomatosos llevaban ya un tratamiento, bien médico o quirúrgico.

También se estudiaron parámetros intraoculares, observándose gran similitud entre los dos tipos de ojos en relación a la profundidad de cámara anterior, grosor cristaliniano y la longitud axial de los ojos a operar (p>0,05) (Tabla 2).

La presencia de pupila estrecha en el momento de la intervención se vio en un porcentaje mayor (25%) en los ojos afectados con pseudoexfoliación y sólo en el 2,1% de los casos en sujetos sin esta patología (p<0,005).

La AV preoperatoria sin corrección era similar en ambos grupos: 0,29±0,17 en los ojos no pseudoexfoliativos y 0,26±0,17 en el otro grupo (p: 0,1). La AV postoperatoria sin corrección tampoco presentó diferencias significativas: 0,58±0,3 vs 0,65±0,17 respectivamente (p: 0,15).

La incidencia de complicaciones intraoperatorias de los ojos intervenidos de catarata fue la siguiente: en 2 casos (2,98%) afectados con la pseudoexfoliación se implantó un anillo intracapsular, en cambio en ninguno de los ojos «normales» se colocó dicho anillo (p: 0,02).

La desinserción zonular sucedió en 3 casos de 67 ojos pseudoexfoliativos (4,47%) y en menor medida en el segundo grupo, concretamente en 7 casos de 1.073 ojos (0,7%) (p: 0,06).

Otra de las complicaciones intraoperatorias estudiadas fue la incidencia de rotura de la cápsula posterior. En el grupo pseudoexfoliativo se observó esta complicación en 2 de los 67 ojos (2,98%) y en 18 de los 1.073 (1,68%) ojos del otro grupo (p: 0,1). No hubo ningún caso de caída de fragmentos nucleares a cavidad vítrea en ninguno de los dos grupos.

Estudiadas las complicaciones postoperatorias dentro del primer mes se registraron más casos de endoftalmitis en los ojos normales, 4 de 1.073 ojos (0,3%), mientras que no se vio ninguno en el grupo de los exfoliativos (: 0,1).

En el momento del alta se exploró el estado de la lente intraocular (LIO) implantada, analizando si ésta se encontraba descentrada o presentaba alguna otra alteración; en ninguno de los pseudoexfoliativos se vio defecto alguno y en el grupo control observamos 5 casos con algún tipo de alteración en la LIO, sin que ésta se especificase de qué tipo era.

En nuestro trabajo, al igual que en otras series (1,2), hemos comprobado una mayor prevalencia de pseudoexfoliación en sujetos de mayor edad.

Aunque clásicamente se ha dicho que existe una mayor asociación de la enfermedad con las mujeres (1), en nuestro estudio en ambos grupos la mayoría de los intervenidos eran mujeres, probablemente en relación a la mayor esperanza de vida de este sexo en nuestro medio.

Mitchell et al (6) observaron un riesgo mayor de padecer una enfermedad vascular de los sujetos afectados con pseudoexfoliación, en relación a una acumulación de material pseudoexfoliativo en tejido elástico. Así, ellos hablaban de antecedentes de angina en el 24% de los sujetos en una serie de 80 pacientes con pseudoexfoliación estudiados y 14% de casos con algún episodio de infarto agudo de miocardio. En nuestra serie de 67 ojos, el 26,86% referían algún problema cardiológico sin especificar su etiología. En el mismo trabajo de Mitchell (6) el 51% de los sujetos tenían la tensión arterial elevada, prevalencia ligeramente superior al de nuestra serie (43,28%).

La relación directa entre el síndrome pseudoexfoliativo y el glaucoma de ángulo abierto es por todos conocida (1,2); lo que sí parece variar es la prevalencia con que ésta se presenta. En general se dice que la PIO suele ser más alta que en el glaucoma de ángulo abierto (1), pero en nuestra serie no encontramos diferencias en la presión media entre ambos grupos, probablemente en relación a un adecuado control médico y/o quirúrgico de la hipertensión ocular.

En lo referente a medidas intraoculares, parece que los ojos afectados con pseudoexfoliación tienen tendencia a presentar una cámara anterior estrecha debido al movimiento anterior del diafragma iris-cristalino que provoca la inestabilidad zonular (7), aunque nosotros no lo hemos podido constatar. Küchle et al (8) publicaron sus resultados de una serie de 174 ojos con pseudoexfoliación intervenidos de catarata mediante la técnica de facoemulsificación, en el que observaron una incidencia aumentada de complicaciones intraoculares en aquellos ojos con una cámara anterior más estrecha que 2,5 mm.

Como hemos expuesto en el apartado de resultados, la AV tanto preoperatoria como postoperatoria fue muy similar en los dos grupos estudiados. En alguna serie más amplia (9), sí se ha encontrado diferencias en la AV postoperatoria; Drolsum et al (9) publicaron sus resultados en 1.152 ojos «normales» y 164 ojos pseudoexfoliativos, donde vieron que el 92,4% de los sujetos del grupo control conseguían mejores AV corregidas igual o mayores a 0,5; en cambio, en el segundo grupo el 86,5% de los ojos participantes obtenía esa AV (p: 0,02).

Las citas bibliográficas sobre las complicaciones intraoperatorias durante la facoemulsificación son múltiples. En el año 1996 Alfaiate et al (10) compararon dos grupos de pacientes, con y sin pseudoexfoliación, con 31 casos cada grupo, donde registraron una incidencia mayor de rotura capsular en los exfoliativos, pero sin que esta diferencia fuese estadísticamente significativa. En el año 1998, Drolsum et al (9) en una serie mayor vieron que la incidencia de complicaciones en general era superior en los pseudoexfoliativos, sin precisar la incidencia exacta de desinserción zonular, rotura capsular y vitreorragia.

Otras publicaciones (1,7,11), hablan de una incidencia similar de rotura capsular estén o no afectados con el síndrome. En un interesante artículo publicado por David et al (12) se vio que esta incidencia estaba en relación directa con la experiencia del cirujano. En una larga serie de 1.000 ojos intervenidos mediante facoemulsificación entre los años 1991 y 1996, inicialmente con los primeros 100 casos se registró una incidencia de roturas capsulares del 11%, mientras que en los últimos 100 casos operados sólo un 1% presentó esta complicación.

En nuestra serie hemos observado un mayor número de anillos intracapsulares implantados debido a esa inestabilidad zonular y aumento de casos de diálisis zonular, sin que esto haya supuesto una diferencia significativa en la incidencia de roturas capsulares posteriores, ni en los resultados visuales finales en el momento del alta de los ojos con pseudoexfoliación.

Como conclusión a este estudio, insistir en que el síndrome pseudoexfoliativo es una enfermedad multiorgánica, que si bien no conocemos aún sus implicaciones clínicas exactas, parece que presenta una mayor prevalencia de ciertas enfermedades cardiovasculares (1,6), y probablemente también de enfermedades respiratorias, tal como hemos visto en este estudio.

En los últimos años el desarrollo de la facoemulsificación (técnicas empleadas, perfeccionamiento de los aparatos, instrumental y otros accesorios como el anillo intracapsular), junto a una mayor experiencia de los cirujanos en su utilización, han hecho de la facoemulsificación una técnica segura en los casos de síndrome pseudoexfoliativo. De este modo el adecuado control de la presión intraocular en casos de glaucoma, acompañado de una facoemulsificación con mínimas complicaciones, permiten resultados visuales equiparables a los obtenidos en ojos sin esta patología.