Mauricio Casanovas J, Elies Amat D, Coret Moreno A, Cavero Roig L, Pérez Sánchez L, Rombouts Matamala A

La técnica de elección para la cirugía de la catarata es la facoemulsificación con implante de una lente intraocular. Sabemos que algunas «alteraciones oculares» como la laxitud zonular y la pupila estrecha son en la actualidad una de las causas más frecuentes que nos pueden complicar e incluso hacer desestimar dicha técnica.

Describimos la técnica que realizamos en nuestro instituto en todos los casos en que nos encontramos ante una pupila estrecha o sinequiada.

Palabras clave: Facoemulsificación, catarata, estiramiento pupilar, pupila estrecha.

The gold standard for cataract surgery is phacoemulsification with implantation of an intraocular lens. However, some pathologic ocular circumstances such as narrow pupil may turn a regular surgery into a complicated one, or even it might turn the surgery down.

We describe step by step the technique we perform in our institute when we have to deal with narrow pupil in our cataract surgeries.

Key words: Phacoemulsification, cataract, stretching, narrow pupil.

La técnica más aceptada en nuestro país para el tratamiento de la catarata es la facoemulsificación con implante de lente intraocular.

Algunas «alteraciones oculares» como la laxitud zonular y la pupila estrecha son en la actualidad una de las causas más frecuentes para desestimar o para complicar una cirugía mediante facoemulsificación.

A lo largo de la última década se han descrito y utilizado diferentes técnicas para aumentar el diámetro de una pupila estrecha o sinequiada. Ante una midriasis inferior a 5 milímetros tras pauta de dilatación habitual (colirio de ciclopentolato + colirio de fenilefrina, tres dosis a razón de una gota cada 10 minutos) se procede a realizar técnicas tan dispares como son las iridectomías en sector, las esfinterotomías radiales (1), las dilataciones mecánicas mediante retractores de iris (ganchos o anillos) o mediante estiramientos pupilares (2).

Describimos algunos casos de pupilas estrechas asociadas o no a otra patología ocular y comentamos los métodos y la técnica quirúrgica utilizada en nuestro centro para poder completar esta cirugía con éxito.

En el Instituto Oftalmológico de Barcelona realizamos la cirugía de cataratas en pacientes con pupila estrecha mediante facoemulsificación y en la mayoría de casos con anestesia tópica añadiendo lidocaína intracamerular al 1% para evitar el dolor que podríamos causar con la manipulación del iris. Para conseguir una midriasis suficiente que permita realizar una correcta capsulorrexis y una facoemulsificación segura empleamos como técnica de primera elección el estiramiento pupilar mediante dos manipuladores de iris introducidos uno de ellos por la incisión y el otro por la paracentesis.

Realizamos un mínimo de dos estiramientos pupilares, a unos 90° el uno del otro manteniendo cada estiramiento unos diez segundos. El paso siguiente es utilizar un viscoelástico de alta densidad para mantener el diámetro pupilar obtenido, y así realizar una capsulorrexis lo más amplia posible (entre 5 y 7 mm de diámetro). Hay que ser cuidadoso en la realización de una incisión bien valvulada para evitar la tendencia que dichos iris, ya de por si flácidos y atróficos, tienen a herniarse.

En un solo caso de las últimas 100 cirugías realizadas en pupilas estrechas o sinequiadas, esta maniobra no ha sido suficiente y hemos tenido que recurrir al uso de retractores de iris para obtener una buena midriasis. En todas ellas, el diámetro pupilar postoperatorio ha sido satisfactorio y no ha ocasionado efectos secundarios (3,4) de intensidad como pueden ser la fotofobia, los halos y/o los deslumbramientos.

Los resultados quirúrgicos han sido plenamente satisfactorios, sin complicaciones estadísticamente significativas respecto a aquellas que se han presentado en la cirugía convencional de cataratas con buena midriasis.

La presencia de una pupila estrecha tras una correcta pauta de dilatación suele estar motivada por la existencia de alteraciones oculares como pueden ser el síndrome pseudoexfoliativo (fig. 1), sinequias (fig. 2) o membranas pupilares postuveíticas, uso prolongado de mióticos (pilocarpina), anomalías iridianas asociadas o no a patología del segmento anterior o de otras enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus y otras.

 
Fig. 1. Catarata madura, con mala midriasis y pseudoexfoliación.

 
Fig. 2. Mala midriasis postuveítica.

Hay descritas diferentes maniobras y técnicas para solventar este problema, que han ido variando a lo largo del tiempo. Desde las iridotomías en sector, pasando por las esfinterotomías (fig. 3), hasta llegar a los dilatadores de iris, a los retractores o ganchos de iris y a las técnicas de estiramiento pupilar (fig. 4).

 
Fig. 3. Esfinterotomías.

 
Fig. 4. Maniobras de estiramiento pupilar.

De todas ellas, la que en nuestra opinión ofrece una alta rentabilidad y un menor grado de yatrogenia sobre el iris, es la técnica del estiramiento pupilar anteriormente descrito. Es muy poco traumática sobre el iris y en la mayor obtiene una midriasis suficiente; postoperatoriamente tiene poca repercusión en el área pupilar del pseudofaco, minimizando el número de efectos secundarios (grado de halos, deslumbramientos y fotofobia residual) y de efectos estéticos que ocasionaban otras técnicas más agresivas, con corectopias, discorias o midriasis permanentes.

Es nuestra intención mostrar que el solo hecho de encontrarnos ante una mala midriasis o de una pupila estrecha previa a la cirugía de la catarata, no debe hacernos desistir de realizar una facoemulsificación. Tan sólo debemos realizar unos pequeños cambios en la técnica quirúrgica, como los anteriormente descritos, igualmente con anestesia tópica y la ayuda de lidocaína al 1% intracrameral, podemos realizar un estiramiento pupilar que no llevará más de un minuto y no suele dejar secuelas significativas ni ocasionar efectos secundarios indeseables.