Soler Machín J, Mínguez Muro E, Cristóbal Bescós JA, Mateo Orobia AJ

Material y métodos: Presentamos una revisión de endoftalmitis post cirugía de catarata tratadas en nuestro Servicio entre 1995 y 2000, analizando antecedentes de los enfermos, signos y síntomas en el momento de la exploración, técnica quirúrgica empleada, pautas preventivas previas a la intervención, resultado de cultivos y estancia media hospitalaria. Se describe el protocolo de estudio de los pacientes, tratamientos aplicados, resistencias bacterianas a los antibióticos, técnicas quirúrgicas que fueron necesarias para el tratamiento de la enfermedad y el resultado visual final.

El número de pacientes fue de 43, 7 de ellos provenientes de nuestro Servicio y 36 remitidos de otros centros. Edad media: 70 años. Varones 67%, mujeres 33%. Incidencia en nuestro centro: 13,35/10.000.

Resultados: Antecedente general más importante diabetes (18,1%). Se practicó facoemulsificación en 65% y cirugía extracapsular en 35%. Los síntomas más importantes fueron disminución de agudeza visual (88%) y dolor (80%). Los gérmenes implicados con mayor frecuencia fueron Staphilococcus epidermidis (22,8%); Staphilococcus aureus (14,28%); Streptococcun pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus mitis (8,75%) cada uno. El tratamiento consistió en antibióticos generales, tópicos e intravítreos; antiinflamatorios esteroideos generales y tópicos y vitrectomía en los casos más avanzados. La agudeza visual final fue: no percepción ni proyección de luz: 15%; menor o igual a 1/10: 15%; mayor de 1/10 y menor o igual a 1/6: 30%; mayor de 1/6: 40%.

Palabras clave: Cirugía de la catarata, endoftalmitis.

Material and methods: We show a revision of endophthalmitis after surgery treated in our Service between 1995-2000; studying antecedents of the patients, signs and symptoms at the moment of exploration, surgical methods, preventing guidelines before cataract surgery, results of cultures and mean hospital stay. We describe the protocol of study of the patients, treatment, germ antibiotic resistances, surgical technique for the treatment of endophthalmitis and visual results at the end of the illness.

The number of patients was 43; 7 of them from our Service and 36 sended from other Hospitals. Mean age 70 years. Men 67% and women 33%.

Results: Incidence in our Service 13.35/10,000. Most important previous illness: diabetes (18.1%), Surgical methods: phacoemulsification 65%, extracapsular cataract extraction 35%. Symptoms: visibility reduction 88%, pain 80%. Germs: Staphilococcus epidermidis 28.8%; Straphilococcus aureus 14.18%; Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and Streptococcus mitis 8.75% each one. Treatment: topical, intravitreous and general antibiotics; topical and general steroid anti-inflammatory drugs; vitrectomy in advenced cases. Visual results: no light perception or proyection: 15%; 1/10 or less: 15%; between 1/10 and 1/6: 30%; more than 1/6: 40%.

Key words: Cataract surgery, endophthalmitis.

La endoftalmitis es una de las complicaciones más temibles de la cirugía de la catarata. A pesar de su baja incidencia, estimada entre un 5 y 10 por 10.000 intervenciones (1-5); el envejecimiento de la población, con el consiguiente aumento del número de operaciones realizadas, hace que la prevalencia esté aumentando. Debido a las importantes secuelas que sobre la capacidad visual del paciente pueden derivarse de la aparición de una endoftalmitis postoperatoria, consideramos importante analizar el tipo de paciente y la conducta a seguir en estos casos, con el fin de conocer la utilidad de los cuidados preoperatorios e intraoperatorios, la profilaxis antibiótica en la cirugía de la catarata y la eficacia de los tratamientos que son utilizados habitualmente.

El fin de este estudio es describir la experiencia de nuestro servicio ante este tipo de patología y valorar la efectividad de los tratamientos utilizados.

Han sido revisadas las historias clínicas de todos los casos de pacientes que han sido tratados en nuestro Hospital por presentar una endoftalmitis, tras haber sido realizada una operación de extracción de catarata, analizando los signos y síntomas que presentaron los pacientes, sus antecedentes personales y oftalmológicos, el tiempo transcurrido desde la intervención, las incidencias quirúrgicas, la estancia media hospitalaria, los tratamientos que fueron utilizados y las secuelas que la enfermedad dejó en estos pacientes. En el período de 6 años estudiado, un total de 43 pacientes fueron diagnosticados de endoftalmitis; 7 de ellos habían sido intervenidos en nuestro servicio y 36 fueron remitidos desde otros centros para su tratamiento. La incidencia de endoftalmitis en nuestro centro fue de 13,35/10.000. La edad media era de 70 años, con un rango de 48 a 82 años, y con una proporción de varones del 67% frente a un 33% de mujeres.

El protocolo de estudio de los pacientes con sospecha de endoftalmitis incluía la obtención de humor acuoso y vítreo para cultivo microbiológico, previamente al inicio de la terapia antibiótica, aunque muchos de los enfermos ya estaban en tratamiento, al tratarse de pacientes remitidos desde otros centros. La toma de muestras se realizó habitualmente en quirófano mediante aspiración con aguja de 22 gauges, procediéndose a la siembra inmediata en agar sangre, agar chocolate, Sabouraud y caldo de tioglicolato; además de tinción Gram de una pequeña parte del material obtenido. En los casos más graves, y si era técnicamente posible, estas maniobras se seguían de una vitrectomía vía pars plana. La endoftalmitis infecciosa se definía cuando existía crecimiento en un medio de cultivo. Los casos en que el cultivo no era concluyente se catalogaron como endoftalmitis con cultivo negativo.

A los pacientes se les aplicó tratamiento tópico, intravenoso e intravítreo con antibióticos, además de corticoides tópicos e intravenosos. Si la evolución clínica no era favorable, a las 24-48 horas se repetía la inyección de antibióticos intraoculares, valorándose en dependencia del estado del globo ocular la realización de una vitrectomía. La infección se consideraba curada cuando el ojo quedaba libre de inflamación y se alcanzaba la claridad de medios.

Entre los antecedentes personales generales de los enfermos que pudieran predisponer a la aparición de una infección cabe destacar la diabetes (18,6% de los pacientes) (6). La técnica quirúrgica realizada fue la extracción extracapsular del cristalino en el 34,2% de los casos y la facoemulsificación en el 65,8%. En el 18,6% había existido rotura de la cápsula posterior del cristalino con implante de lente en cámara anterior.

Las medidas profilácticas adoptadas en pacientes que provenían de otros servicios no pudieron ser analizadas. En los provenientes de nuestro medio se aplicó povidona yodada diluida al 5% instilada en el saco conjuntival en los minutos previos a la intervención, y se inyectó 20 mg de gentamicina junto a 2 mg de bentametasona por vía subconjuntival al finalizar la intervención. Cuando se produjo rotura de la cápsula posterior con o sin pérdida vítrea o se ocasionaba una importante trasgresión del procedimiento quirúrgico prescribimos 3 tomas orales de 500 MG de ciprofloxacino. Asimismo, en los enfermos que eran portadores de lentes de contacto o diabéticos mal controlados prescribimos un antibiótico tópico en las 48 horas previas a la cirugía (colirio de norfloxacino al 0,3%).

El 16% desarrollaron los primeros síntomas de la enfermedad en el postoperatorio tardío (más de 40 días) y fueron etiquetados como endoftalmitis crónicas. El 46,6% de los enfermos iniciaron los síntomas en la primera semana y el 37,4% entre la primera semana y los 40 días. La media fue de 20 días.

Los síntomas más frecuentes referidos por los enfermos fueron disminución de agudeza visual (88%) y dolor (80%). Los signos que se presentaron con más frecuencia fueron hiperemia mixta (75%), Tyndall anterior (95%), hipopión (58%), edema corneal y fibrina en cámara anterior (16,3%), precipitados queráticos retrocorneales (13,9%) y membranas pupilares (11,6%). En un ojo la infección se descubrió en el curso de una infección rutinaria y dos enfermos fueron examinados deliberadamente ante la sospecha de haber sufrido una contaminación accidental durante la cirugía.

En el 18,6% de los casos no se realizó extracción de material intraocular o éste fue inadecuado para el análisis microbiológico. Del 81,4% restante, un 14,2% no demostró presencia de gérmenes, y el 85,8% fue positivo. Los gérmenes que aparecieron con mayor frecuencia están expuestos en la Tabla 1. El elevado número de identificaciones de Pseudomona se debe a un sesgo ya que recibimos de otro centro una serie de cuatro pacientes con endoftalmitis que se habían contaminado en la misma sesión quirúrgica. La estancia media en el hospital fue de 13,44 días, con un rango de 3-30 días.

Todos los pacientes fueron tratados con antibióticos tópicos e intravenosos, siendo la combinación más frecuente entre estos últimos la asociación de una cefalosporina de primera generación y un aminoglucósido. Desde hace tres años se ha modificado esta pauta pasando a utilizar monoterapia con ciprofloxacino sistémico (complementado con el empleo de antibióticos y corticoides tópicos). Las inyecciones intravítreas fueron 76% vancomicina; 23,8% cefalosporinas y 4,76% anfotericina B. En el 15% de los pacientes fue necesario recurrir a una segunda inyección de antibióticos intraoculares debido a una mala respuesta inicial.

Del estudio de la sensibilidad bacteriana in vitro lo más destacable es el elevado número de resistencias encontradas a la gentamicina. El 80% de los estreptococos, el 50% de los Staph. Epidermidis y el 40% de los Staph. Aureus aislados a partir de las muestras del contenido intraocular eran resistentes a los aminoglucósidos.

Se realizó resutura en el 4,65% de los pacientes. Fueron practicados explantes de la lente intraocular en el 23,25% de los casos, lavado de cámara anterior en el 25,58% y vitrectomía vía pars plana en el 32% de los enfermos. El 57% de las vitrectomías se hicieron de urgencias junto con toma de muestras para cultivo y en el 43% se asoció con explante de la lente intraocular. En un caso se hizo una iridectomía.

En lo referente al resultado visual, un 15% de los enfermos no tenía percepción ni proyección de luz; un 15% tuvo una agudeza visual menor o igual a 1/10; el 30% entre 1/10 y 1/6 y el 40% mayor de 1/6.

Las principales secuelas fueron: evisceración en 13% de los enfermos, desprendimientos de retina en 7%; desgarros de retina y pthisis bulbi en 2% y un paciente que sufrió una trombosis venosa profunda en extremidades inferiores por encamamiento.

A pesar del empleo de medidas profilácticas en todos los pacientes antes de las intervenciones, y de tratar con antibióticos aquellos casos que nos parecen con un mayor riesgo de infección bien sea por la técnica quirúrgica o por las características propias del paciente, la endoftalmitis continúa siendo una de las más temidas complicaciones de la cirugía de la catarata, y conlleva un pronóstico muy incierto tanto en lo referente a la visión que tendrá el enfermo como a la posibilidad de pérdida del órgano, por lo que se debe hacer un mayor esfuerzo para prevenirla.

Antes de la cirugía, es obligado investigar la presencia de obstrucción del conducto lacrimonasal. En el quirófano en que vaya a ser intervenido el enfermo, vigilaremos el correcto funcionamiento de las corrientes de ventilación, que impedirán que esporas de hongos puedan contaminar el área quirúrgica el día de la intervención. Por último, es importante que nos aseguremos el correcto funcionamiento de los ciclos de esterilización del instrumental (7).

Los diversos estudios realizados nos informan que la mayoría de los gérmenes que provocan endoftalmitis pertenecen a la flora propia del enfermo (8), por lo que será de vital importancia el lavado con povidona yodada de los párpados, cejas, y, en definitiva del resto de la cara del paciente, seguido de la instilación en la superficie ocular de una disolución de povidona yodada al 5% (3,4,9-15). Esta técnica reduce significativamente, aunque no elimina por completo el número de gérmenes que podrían provocar la infección. También puede usarse esta disolución una vez acabada la intervención, dado que los microorganismos pueden introducirse a través de la incisión en el período postoperatorio inmediato; si bien se admite que este líquido puede introducirse por la(s) incisión, por lo que se debe ser muy cuidadoso en el caso de efectuar esta maniobra (11). Como complicación del uso de la povidona yodada diluida, se puede citar el agravamiento de síntomas preexistentes en el enfermo como la irritación conjuntival y la queratitis seca.

Otro apartado muy importante en la cirugía consiste en una buena separación de los bordes palpebrales de la zona de la incisión, y mantener lo más aisladas posible a las pestañas usando tiras adhesivas (1,3).

Los antibióticos pueden ser usados de manera preventiva de varias maneras. Los antibióticos tópicos instilados en gotas antes de la intervención constituyen una terapéutica muy poco invasiva, con unas concentraciones terapéuticas prolongadas en córnea y humor acuoso, pero no alcanzan concentraciones adecuadas en vítreo (3,5,15). El uso de antibióticos en el líquido de infusión es una técnica controvertida (2,5,15-17). Los más usados son la vancomicina (80%) y la gentamicina (40%) (18). Diferentes estudios indican que antibióticos como la vancomicina llegan a alcanzar una concentración en humor acuoso de 2 a 20 veces la Concentración Inhibitoria Mínima (2). No existe unanimidad en los resultados alcanzados, y la mayoría de los oftalmólogos no usan esta técnica preventiva. Como principal efecto negativo se destaca el desarrollo de resistencias a estos fármacos. En lo que sí hay mayor concordancia en la opinión de los expertos es en la infectividad de la aplicación de antibióticos intravenosos para prevenir la aparición de endoftalmitis postquirúrgica (1,5,15); dada la poca penetración de los medicamentos en el ojo (con excepciones como imipenem o ciprofloxacino que sí tienen mejor penetrancia ocular).

Por último, destacar la importancia de evitar que la lente intraocular se contamine en el tiempo que media entre la apertura de su envoltorio y la introducción en el globo ocular, intentando que su superficie no toque zonas como la mesa de los instrumentos y que su manipulación sea la mínima posible (3).

El tratamiento de las endoftalmitis debe iniciarse de forma temprana cuando exista un diagnóstico de sospecha de la enfermedad (19). Las armas terapéuticas de las que disponemos frente a esta enfermedad son fundamentalmente tres: antibióticos, antiinflamatorios y vitrectomía.

Los antibióticos se administran por vía sistémica, tópica e intravítrea. Lo ideal sería esperar al resultado del antibiograma que debe hacerse en estos enfermos, pero ante la importancia de esta enfermedad, debemos comenzar con un tratamiento empírico (15,20). Los antibióticos intravítreos son el pilar fundamental del tratamiento, ya que gracias a ellos se pueden alcanzar concentraciones suficientes de una forma rápida en la cámara posterior del globo ocular (15). Como principal precaución debe tenerse en cuenta la posibilidad de toxicidad retiniana al introducir los antibióticos. Las combinaciones más usadas son: Vancomicina 1mg + Amicacina 200 microg o Ceftazidima 1 mg + Vancomicina 1 mg (15,19-21). Puede ser necesaria una segunda inyección de antibióticos intravítreos si hay presencia de gérmenes muy virulentos, cultivo con muchas colonias, resistencias en el antibiograma a los antibióticos iniciales o presencia de gérmenes de crecimiento lento (15).

El uso de antibióticos por vía general es más controvertido; sin embargo, es usado por la mayoría de los oftalmólogos (21,22). Algunos autores indican como criterios para su uso la presencia de signos de septicemia, limitación de los movimientos intraoculares, proptosis o presencia de gérmenes muy virulentos (15). Los más utilizados son la asociación de Vancomicina 1 g/12 h + Ceftazidima 1-2 g/8 h, o bien monoterapia con Ciprofloxacino 250-750 mg/12 h (19).

Los antibióticos tópicos más usados son la Tobramicina y las Quinolonas. Tras hacer el antibiograma debe usarse el fármaco al que el germen sea más sensible, el de espectro más reducido y que tenga una mayor penetración ocular (20).

Los antiinflamatorios esteroideos también se usan en estas tres vías (15,19,20). En la inyección intravítrea de antibióticos se introduce el corticoide (generalmente 440 microgramos de dexametasona). Además de conseguir una disminución general de la respuesta inflamatoria, habrá una menor liberación de endotoxinas por los gérmenes y se conseguirá que haya menor daño retiniano (15). Los corticoides sistémicos se administran pasadas 24 horas tras el inicio del tratamiento antibiótico. La dosis suele ser de 1 mg/kg/24 h de metilprednisolona hasta que la inflamación ceda (19,20). Los colirios de acetato de prednisolona al 1% se usan para reducir la inflamación en cámara anterior.

El último paso en el tratamiento médico de las endoftalmitis es la dilatación pupilar con colirios midriáticos como el ciclopentolato o atropina cada 6 horas.

El tratamiento quirúrgico de las endoftalmitis se basa en la vitrectomía. Esta técnica presenta numerosas ventajas, ya que se consigue aspirar tejidos infectados, eliminar membranas vítreas, toma de muestras e introducción de los fármacos en el globo ocular y la posibilidad de restaurar la transparencia de los medios oculares (20). Las principales indicaciones son: pérdida total del reflejo de fondo de ojo, percepción negativa de la proyección de luz por parte del paciente, defecto pupilar aferente, anillo de infiltración corneal, sospecha de endoftalmitis fúngica, organización vítrea y empeoramiento tras 48 ó 72 horas de tratamiento médico (19,20).

Como regla general al sospechar una endoftalmitis tras una cirugía de catarata, si podemos observar con el oftalmoscopio indirecto la papila y los grandes vasos retinianos, procederemos a una inyección intravítrea de antibióticos y corticoides (haciendo una extracción de muestras para cultivo), añadiendo tratamiento con antibióticos y corticoides sistémicos y tópicos. Si la evolución del proceso es mala en 48 horas, realizaremos vitrectomía (en la que al líquido de infusión se habrán añadido antibióticos y corticoides: Gentamicina 8 microgramos/ml + Vancomicina 10 microgramos/ml + Dexametasona 64 microgramos/ml). Si la visión del fondo de ojo no es posible, o el paciente tiene una agudeza visual menor de 0,05, realizaremos vitrectomía en las mismas condiciones (toma de muestras y fármacos en el líquido de infusión), acompañado de tratamiento sistémico y tópico con antibióticos y corticoides (15,19).

En las endoftalmitis por gérmenes lentos (los más frecuentes son Propionibacterium acnes y Staphilococcus epidermidis) los síntomas son generalmente leves: disminución de agudeza visual discreta, poco dolor e hipopión; con un curso crónico y recurrente. Suelen presentar placas blancas en el saco capsular y vitreítis, además de una uveítis que puede ser granulomatosa o no granulomatosa. Como tratamiento se propone efectuar vitrectomía por pars plana con extracción completa de la cápsula posterior del cristalino, explante de la lente intraocular de cámara posterior, implante de lente de cámara anterior, introducción de Vancomicina intravítrea (1 mg) y pauta de larga duración de corticoides a dosis bajas (20,23,24).

En el caso de las endoftalmitis fúngicas, causadas fundamentalmente por Cándida, se aconseja el uso de Anfotericina B intravítrea (5 mg disueltos en agua estéril, no en suero fisiológico) inyectada en un lugar alejado de la retina para evitar la retinotoxicidad. También puede usarse Miconazol intravítreo (40 mg). La Anfotericina B tópica es útil en caso de que exista afectación corneal o de cámara anterior (19,25). Este fármaco también puede usarse vía sistémica, aunque su eficacia es más controvertida (22). Además de este tratamiento se efectuará una vitrectomía vía pars plana.