Material y métodos: 32 ojos de 28 pacientes previamente trabeculectomizados fueron sometidos a facoemulsificación vía córnea clara, se analizaron los parámetros de control de glaucoma PIO y número de colirios antiglaucomatosos, complicaciones postoperatorias, evolución del astigmatismo y agudeza visual durante un período de 12 meses tras la cirugía de la catarata.

Purpose: To analyze the results obtained and the complications observed in a group of patients that underwent temporal clear cornea phacoemulsification after a functioning previous filtering surgery.

Methods: 32 eyes from 28 patients with a previous trabeculectomy underwent clear cornea phacoemulsification. Glaucoma control parameters -intraocular pressure (IOP) and requiered antiglaucomatous drops- were analized as well as postsurgical complications, astigmatism and visual acuity for a period of 12 months after cataract surgery.

Conclusions: Regarding our results, phacoemulsification in previously trabeculectomized eyes is a safe and reliable technique, with a quick visual rehabilitation and minimal effects on pressure control.

Key words: Phacoemulsification, trabeculectomy, glaucoma.

Los datos sobre la aparición de catarata tras la cirugía filtrante difieren según los autores, el tiempo transcurrido tras la cirugía, el tipo de glaucoma, tipo de cirugía, uso o no de antimetabolitos, edad de los pacientes y posibles complicaciones postquirúrgicas. De cualquier modo, se considera que hasta un 50% de los pacientes sometidos a trabeculectomía va a presentar una catarata susceptible de cirugía en los siguientes 5 años (1-4).

A pesar del auge de la cirugía combinada, el oftalmólogo se enfrenta frecuentemente en la práctica diaria a la existencia de una catarata en un paciente previamente sometido a una cirugía filtrante. Los motivos que provocan este hecho son variados y en muchas ocasiones han de ser tenidos en cuenta a la hora de plantear la cirugía posterior. La aparición de nuevos fármacos para el tratamiento del glaucoma así como el empleo de la anestesia tópica en la técnica de facoemulsificación vía córnea clara han limitado el número de cirugías combinadas practicadas por algunos oftalmólogos.

En otros casos la simple no coexistencia de la catarata hace innecesaria la decisión de proceder a uno u otro tipo de cirugía. Como es sobradamente conocido, la cirugía del glaucoma a cámara abierta supone un riesgo «cataratogénico», pudiendo precipitar o acelerar la evolución de la opacidad del cristalino (5).

La aparición de ciertas complicaciones tras la cirugía filtrante acelera asimismo el desarrollo de cataratas. Las hipotonías, hipertensiones, inflamaciones, atalamias e hifemas que se pueden producir tras la cirugía filtrante provocan cambios en el delicado metabolismo cristaliniano favoreciendo su opacificación (6).

La generalización en la práctica de la facoemulsificación ha supuesto la permanencia de una conjuntiva sana e inalterada que al menos teóricamente representa una oportunidad para, en un segundo tiempo, practicar una cirugía filtrante en el caso de que ésta fuera necesaria. Como es bien conocido la cirugía del cristalino podría condicionar el éxito de cirugías filtrantes funcionantes.

El objetivo del presente estudio se centra en evaluar los resultados de una serie de pacientes intervenidos de facoemulsificación tras haber sido sometidos previamente a una trabeculectomía funcionante.

 
Foto 1. Secuencia quirúrgica. Facoemulsificación en ojo trabeculectomizado, se utilizaron retractores de iris para lograr una midriasis adecuada.

Técnica quirúrgica. La cirugía se practicó en todos los casos con facoemulsificación vía córnea clara, en zona temporal, eludiendo la zona de la ampolla de filtración, la fractura del núcleo se realizó siguiendo la técnica de «snap and split» descrita por Fukasaku (7). En todos los casos la anestesia fue tópica más intracamerular. En 10 pacientes se emplearon retractores de iris por imposibilidad de conseguir una midriasis adecuada y en 7 ojos se implantaron anillos capsulares tras la hidrodisección y previamente a la maniobra de fractura nuclear. En dos casos se observaron desinserciones zonulares durante el procedimiento quirúrgico que no impidieron la colocación de una lente plegable. En 20 casos se implantó LIO de silicona y en 12 acrílica.

En la figura 1 se aprecia la evolución de la agudeza visual en la serie estudiada durante el período de 1 año. La evolución de la PIO se refleja en la figura 3 y el número de ojos con tratamiento médico hipotonizante en la figura 2.

 
Fig. 1. Evolución de la AV.

 
Fig. 2. Ojos con tratamiento antiglaucomatoso.

En cuanto a las complicaciones (tabla 3), en dos casos se registró una hipertensión elevada solventada con tratamiento médico y en un caso una inflamación importante con molde de fibrina que se resolvió en los primeros días tras la cirugía. En cinco casos se realizó capsulotomía Yag por opacidad capsular durante el tiempo evaluado por el estudio. En cuanto a los resultados ópticos la evolución del equivalente esférico se representa en la figura 4.

 
Fig. 3. Evolución de la PIO a lo largo del estudio.

 
Fig. 4. Evolución del equivalente esférico.

Desde la década de los 70, en la época de la cirugía intracapsular de la catarata, se pudo comprobar que la incisión corneal para la extracción de la catarata era la técnica más fácil para el cirujano del segmento anterior y la más eficaz para mantener funcionantes las ampollas conjuntivales (10,11). Esta técnica permitía la extracción de la catarata sin manipulación de la conjuntiva, con lo que la nula reacción inflamatoria conjuntival minimizaba la cicatrización en el área de la ampolla conjuntival. Con ello se conseguía un control del glaucoma similar al obtenido antes de la cirugía de la catarata, si bien, en algunos casos era necesaria la adición de medicación hipotensora.

El problema principal radicaba en el difícil y laborioso control del astigmatismo inducido, este obstáculo ha sido superado por la facoemulsificación. No obstante muchos de estos ojos sometidos a cirugía previa presentan glaucoma pseudoexfoliativo con debilidad zonular, sinequias, cámaras estrechas y en ocasiones cataratas muy avanzadas. La técnica quirúrgica ha de ser pues especialmente meticulosa (12,13).

Nuestros resultados en cuanto a niveles de PIO son comparables a los de otros grupos de estudio, destacando el buen control tensional con una necesidad de tratamiento médico comparable a la de ojos no sometidos a cirugía del cristalino tras la trabeculectomía (14,15). Park y col (15) compararon 40 trabeculectomías simples con 40 ojos sometidos a facoemulsificación vía temporal tras cirugía fistulizante comprobando que no se afecta el control de PIO a largo plazo mientras que éste sí se ve afectado en ojos sometidos a extracción extracapsular (EECC) tras la trabeculectomía (16). La explicación de esta diferencia se basa en el respeto del área conjuntival en los ojos sometidos a facoemulsificación vía córnea clara y a la menor respuesta inflamatoria de este tipo de cirugía, con ello se evita el primer paso para la formación de una cicatriz que es la llegada de células inflamatorias al área agredida que arrastra sucesivamente la formación de yemas vasculares, proliferación fibroblástica y producción y aposición de colágeno que terminará ocluyendo la fístula (17,18). En nuestra serie las reacciones inflamatorias fueron escasas, limitadas en el tiempo y controladas con el empleo de corticoides.

Como conclusiones podemos destacar que, según los resultados obtenidos en el presente estudio, la cirugía de la catarata mediante facoemulsificación en pacientes previamente sometidos a trabeculectomía presenta una serie de riesgos y características especiales, siendo una técnica segura, con una rápida rehabilitación visual y mínimo efecto sobre el control tensional. Sin duda la facoemulsificación por córnea clara se ha impuesto como técnica de elección en este tipo de ojos, tanto por la menor incidencia de picos tensionales, inflamación, respeto del área quirúrgica previa y la más temprana recuperación visual por el mínimo astigmatismo inducido.

Todo ello no quiere decir que la cirugía extracapsular deba ser desterrada, sino que la técnica a elegir dependerá de las características del ojo y grado de dominio de la técnica por el cirujano. Las complicaciones de una facoemulsificación mal resuelta en este tipo de ojos son más graves y frecuentes que en ojos normales y sus consecuencias afectan a pacientes que en muchas ocasiones presentan alteraciones del nervio óptico y especial predisposición a descompensaciones en el control de su glaucoma.