Por endoftalmitis exógena entendemos la reacción inflamatoria que surge en los tejidos intraoculares como respuesta a la infección producida por el paso de microorganismos al interior del globo ocular. Esta complicación acompaña a cualquier procedimiento que implique la abertura de las cubiertas oculares, habiéndose descrito, incluso en situaciones de bajo riesgo, como retirada de suturas (1) o en cirugía del estrabismo (2).

En la extracción de cataratas su incidencia es variable (3-8) y posiblemente esté subestimada pues no hay constancia de que todos los procesos se contabilicen, aunque puede aceptarse como media un caso por cada 500-1.000 intervenciones.

El origen común de la infección es la propia flora conjuntival del paciente. La superficie ocular de las personas sanas, se encuentra frecuentemente colonizada por gérmenes, habitualmente grampositivos (St. epidermidis, aureus, estreptococos) que son los responsables de la mayor parte de las endoftalmitis (9). Utilizando técnicas de biología molecular se ha podido demostrar que los organismos aislados del interior del globo ocular en pacientes con endoftalmitis son genéticamente indistinguibles de los recuperados de la conjuntiva en más del 65% de los casos analizados (10,11).

En los últimos años se está prestando una gran atención a los aparatos de facoemulsificación como otra posible fuente de infección (12). Se han publicado algunos brotes de endoftalmitis en pacientes operados con equipos contaminados (13,14). Nosotros también hemos tenido oportunidad de tratar a 4 enfermos intervenidos en una misma sesión quirúrgica y que presentaron una endoftalmitis por Pseudomona, si bien la fuente de la infección no pudo demostrarse. En dos de ellos el cuadro presentó un inicio explosivo a las 24 horas de la cirugía, en los otros, por el contrario, el comienzo fue silente y se diagnosticaron tras ser llamados para revisión, únicamente presentaban un Tyndall moderado con escasa reacción ciliar. Supuestamente las bombas de los equipos para cirugía endoocular pueden contaminarse pudiendo permanecer gérmenes viables durante largos períodos de tiempo (15). Kappstein y colaboradores (16) aíslan Serratia en un vitreotomo que se había utilizado dos años antes para tratar a enfermos con endoftalmitis de esa etiología. Desconocemos el alcance real de estos hallazgos.

En 1989 Sherwood (17) publica un trabajo en el que evidencian que es posible aislar gérmenes viables a partir de muestras de humor acuoso obtenidas de cámara anterior durante la extracción de la catarata. Estudios posteriores (18-38), en mayor o menor medida, confirman estos hallazgos y crean un cuerpo de doctrina que hace suponer que la intervención de cataratas es una cirugía contaminada, reabriendo el debate sobre los métodos de profilaxis (30,39-44). Si bien del examen detallado de estas investigaciones surgen numerosas discrepancias (45), parece probable que durante el acto quirúrgico cierto número de gérmenes pueden introducirse en la cámara anterior, sin que esto conlleve al desarrollo de una infección clínicamente significativa, por lo que deben de existir otra serie de circunstancias que expliquen la aparición de la misma.

Se han realizado diversos estudios para tratar de encontrar los factores de riesgo para el desarrollo de una endoftalmitis (tabla 1). Estos análisis estadísticos son retrospectivos, englobando habitualmente a muchos centros, por lo que las conclusiones que alcanzan no siempre resultan extrapolables y deben de ser valoradas con prudencia.

Resulta obvio suponer que la rotura de la cápsula posterior debe asociarse a una mayor incidencia de endoftalmitis. Cualquier complicación que aumente el tiempo y las maniobras quirúrgicas va a favorecer la contaminación intraocular. El gel vítreo por su parte, resulta un medio de cultivo mucho más adecuado que el humor acuoso, para el crecimiento de los gérmenes. En el animal de experimentación, tras introducir bacterias en cámara anterior una cápsula posterior intacta previene el desarrollo de la endoftalmitis (46,47). En nuestro medio cuando se produce una transgresión importante de la técnica quirúrgica realizamos profilaxis mediante inyección subconjuntival de aminoglucósidos al finalizar la intervención y quinolonas sistémicas en las 24 horas posteriores a la cirugía.

Incisiones anfractuosas y dehiscentes, que pierden su estanqueidad ante mínimas presiones, bridas vítreas o prolapsos iridianos incarcerados en los bordes de la herida quirúrgica y otras anomalías en la incisión son un hallazgo frecuente en pacientes con endoftalmitis (6,48). El papel de la paracentesis de servicio no se ha documentado pero en ocasiones éstas también resultan incompetentes. Hasta el momento actual no existe ninguna evidencia que asocie las incisiones sin sutura con un mayor riesgo de infección (49).

La posibilidad de que la lente intraocular sea el vector que utilicen habitualmente los microorganismos para alcanzar el interior del globo ocular resulta muy atrayente (50,51). Sabemos que las bacterias pueden adherirse a las prótesis, de forma reversible gracias a fuerzas hidrófobas y electrostáticas de la superficie del material y de manera permanente mediante la secreción de una matriz extracelular que las recubre y protege frente a los antibióticos y las propias defensas del huésped, el denominado «biofilm» (52).

Diversos estudios tanto in vivo como in vitro han evidenciado que la LIO puede contaminarse al entrar en contacto directo con la conjuntiva o incluso al quedar expuesta al aire en la zona quirúrgica (53-55).

La adherencia bacteriana se ve influenciada por numerosos factores. El diseño y el tipo de material con el que se manufacturan los implantes intraoculares puede predisponer a una mayor contaminación. Hace más de una década Dilly y colaboradores (56) ya comprobaron cómo los microorganismos se adherían más a los hápticos de prolene que a las ópticas de PMMA, al estudiar lentes explantadas en pacientes con endoftalmitis lentas. Posteriores ensayos experimentales confirmaron estos hallazgos (32,57). A nivel clínico, en un estudio retrospectivo Menikoff (58) evidencia que el empleo de lentes con hápticos de prolene es un factor de riesgo para la aparición de endoftalmitis. Bainbridge (59) en otro análisis estadístico encuentra evidencias similares.

Cuando se modifican las moléculas del polimetilmetacrilato, ligándolas con heparina, se consigue una superficie del material mucho más hidrofílica, lo que confiere a la LIO una mayor biocompatibilidad, induciendo una menor reacción celular (60-62) y dificultando la adhesión bacteriana (63-65).

En un estudio retrospectivo de casos control, entre más de 20.000 cirugías de catarata, el empleo de LIOs con superficie modificada con heparina se asoció con un menor riesgo de desarrollar una endoftalmitis (6).

Las propias características biológicas de los gérmenes modifican significativamente su capacidad de adhesión a los diferentes materiales, dato éste especialmente importante cuando se trata de valorar los resultados de los distintos ensayos. Cepas diferentes de un mismo tipo de bacterias pueden producir resultados contradictorios (66,67).

Se precisan estudios clínicos randomizados que verifiquen la importancia real de todos estos hallazgos.

La diabetes es considerada como un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones (68), sin embargo, no todos los investigadores han sido capaces de demostrar la asociación entre la presencia de la enfermedad y un mayor riesgo de endoftalmitis. Nosotros consideramos como sujetos de riesgo a aquellos pacientes metabólicamente mal controladas o en los que han surgido complicaciones secundarias a la diabetes.

La toma de muestras de humor acuoso y vítreo, para estudio microbiológico, es un paso fundamental e ineludible en el abordaje del enfermo con endoftalmitis. Aunque podría suponerse que los sistemas de corte mecanizados para obtener biopsias vítreas serían más adecuados, de las conclusiones obtenidas en el Endophthalmitis Vitrectomy Study (E.V.S.) (70) se desprende que no existen diferencias significativas respecto a la morbilidad, porcentaje de cultivos positivos y resultado visual final si se comparan los ojos en los que se practicó la toma mediante aspirado simple con aguja o cuando se utilizaron equipos dotados de corte. El método a utilizar dependerá de las preferencias y posibilidades técnicas de cada centro. Nosotros realizamos punción en pars plana a 3 mm del limbo mediante una aguja de 20 g que hacemos llegar al vítreo central, aspirando con jeringa de 5 cc. Si el vítreo es muy denso la maniobra de extracción puede resultar difícil. Si se aprecia una resistencia importante al aspirado es preferible evitar tracciones y abortar el procedimiento. En estos casos practicamos una pequeña vitrectomía central de una sola vía realizando la aspiración manualmente.

Si el paciente tenía una rotura de cápsula posterior todas estas maniobras se realizan fácilmente por vía anterior utilizando las incisiones de la cirugía previa de catarata.

Las muestras así obtenidas las sembramos en agar chocolate, agar sangre y Sabaraud, depositando una pequeña cantidad en dos portas para visión directa y tinción gram.

Aquellos hospitales que cuenten con laboratorios dotados para realizar estudios de microbiología molecular tienen a su disposición una herramienta sumamente efectiva para el diagnóstico de la patalogía infecciosa ocular (71).

Las ventajas frente a las técnicas de cultivo e identificación clásicas son considerables: rapidez en la obtención de resultados, requiriendo sólo una pequeña cantidad de muestra para realizar el análisis (71), los resultados obtenidos en humor acuoso tienen un rendimiento similar a los que se alcanzan al estudiar el vítreo, por lo que la toma de muestras a ese nivel, siempre más peligrosa, tal vez podría obviarse (72-74), y lo que es más importante su elevada sensibilidad y especificidad logrando identificar al germen responsable hasta en el 90-100% de los casos, resultando especialmente útil en el diagnóstico etiológico de endoftalmitis cultivo negativo y las crónicas, cuadros en los que los estudios microbiológicos tradicionales suelen tener un bajo rendimiento (73,75,76). Entre sus inconvenientes cabe destacar la posible existencia de falsos positivos debidos a contaminación accidental y la necesidad de contar con un equipamiento técnico específico (71).

El tratamiento de la endoftalmitis aguda postquirúrgica exige el empleo intravítreo de antibióticos, única vía segura para alcanzar niveles terapéuticos en el medio intraocular. Resulta lógico suponer que cuanto antes se inicie una terapia efectiva mejores serán los resultados obtenidos. Diversas experiencias en animales de laboratorio (77,78) y revisiones clínicas (79,80) avalan este supuesto.

En la práctica esto nos obliga a utilizar una combinación empírica de antibióticos que cubra la mayor parte del espectro bacteriano antes de conocer el resultado de los estudios microbiológicos.

La vancomicina es la droga de elección frente a los cocos grampositivos, a dosis de 1 mg no resulta tóxica para la retina (81) y hasta el momento actual el nivel de resistencias existentes es mínimo (82). Su actividad frente a gérmenes gramnegativos es por el contrario muy limitada, por lo que debe asociarse con otros fármacos habitualmente amicacina o ceftazidima.

Los aminoglucósidos pueden tener un efecto deletéreo sobre la retina (83) habiéndose descrito casos de infartos maculares utilizando concentraciones aparentemente seguras (84,85). Nosotros administramos habitualmente ceftazidima a dosis de 2,5 mg fármaco considerado menos tóxico, si bien su empleo no está exento de inconvenientes ya que, a diferencia de la amicacina, carece de sinergismo cuando se asocia a la vancomicina, es menos eficaz si existen grandes concentraciones de microorganismos y debe de inyectarse de forma independiente ya que puede precipitar (86,87). En la tabla 3 se recogen las concentraciones y diluciones de los antibióticos habitualmente utilizados por vía intravítrea. Conviene ser especialmente cuidadoso durante su preparación para evitar posibles errores en la dosificación.

El empleo de corticoides intraoculares en el tratamiento de la endoftalmitis es un tema muy debatido. Empíricamente al disminuir la respuesta inmune contribuirían a la proliferación bacteriana, pero como contrapunto la propia reacción inflamatoria especialmente la que se produce como respuesta a las endotoxinas de los gramnegativos o frente a la pared celular de los estreptococos, puede resultar tan nociva para la retina como la propia infección (88).

En endoftalmitis experimentales la mayor parte de los ensayos realizados coinciden en destacar que o bien no existían diferencias entre los ojos tratados y no tratados con corticoides o éstos resultan claramente eficaces (88-95), siendo escasos los autores que encuentran peores resultados con el empleo de esteroides intraoculares (96).

A nivel clínico, sin embargo, las conclusiones no resultan tan homogéneas. Pflugfelder (97) utiliza rutinariamente dexametasona intraocular, considerando seguras dosis de 440 ug y no refiere ningún efecto secundario en más de 60 casos de endoftalmitis postquirúrgicas. Peyman (98) también aboga por el empleo de corticoides bien en inyección directa en cavidad vítrea o disueltos en los goteros de infusión en caso de realizar una vitrectomía. En una revisión de 27 pacientes, realizada por Mao (99), que presentaron una endoftalmitis por estafilococo aureus como complicación de diferentes procedimientos quirúrgicos, de los ocho ojos tratados con dexametasona intravítrea, siete (87,5%) alcanzaron una visión de 20/50 o superior, frente a solo seis (31,6%) entre los que no recibieron corticoides. En un trabajo similar de Irvine (100) analizando endoftalmitis producidas por gérmenes gramnegativos, la agudeza visual final de los 53 pacientes que componían la serie fue de 20/400 o mejor en el 49% de los casos, por contra entre los diez ojos en los que se empleó dexametasona junto con los antibióticos intraoculares, en siete (70%) se alcanzó ese resultado visual. Dos recientes publicaciones aportan sin embargo resultados discrepantes. En un estudio prospectivo randomizado que englobó a 63 pacientes con endoftalmitis tratados con dexametasona intravítrea, el corticoide resultó eficaz para reducir la inflamación inicial, aunque no tuvo influencia en el resultado final (101). Shah y colaboradores realizan un análisis de regresión logística en un grupo de 57 pacientes con endoftalmitis postquirúrgicas y encuentran que el empleo de esteroides intravítreos reduce la probabilidad de alcanzar una mejoría en la agudeza visual (102). Con los datos disponibles resulta muy arriesgado establecer una opinión concluyente sobre la eficacia e indicaciones de los corticoides intraoculares en el tratamiento de la endoftalmitis.

En lo que sí existe un criterio más unánime es en aceptar la ineficacia de la antibioticoterapia por vía general para combatir la infección intraocular. En el E.V.S. (9) quedó bien documentado que la prescripción de amicacina y ceftazidima sistémicas, no supuso ningún beneficio adicional en el tratamiento de estos pacientes, aunque cabe preguntarse qué resultados se hubieran obtenido utilizando otras pautas terapéuticas. La barrera hematorretiniana supone un importante obstáculo que dificulta el paso de los fármacos al interior del globo ocular. Ni los aminoglucósidos (103,104) ni la vancomicina (105) administrados por vía intravenosa alcanzan valores inhibitorios en vítreo. Las quinolonas presentan una mejor penetración intraocular (106-108) y tienen la ventaja añadida de poder emplearse por vía oral, podrían resultar de utilidad en casos seleccionados como terapia coadyuvante (109), aunque las concentraciones que alcanzan en los fluidos intraoculares no siempre resultan adecuadas (110). Esporádicamente surgen en la literatura referencias sobre el uso de diferentes antibióticos sistémicos en el tratamiento o la prevención de la endoftalmitis (111,112) sin que hasta el momento actual ningún estudio haya demostrado la utilidad real de esta modalidad terapéutica. A pesar de todo lo expuesto, nosotros continuamos utilizando antibióticos intravenosos, habitualmente ciprofloxacino, más por consideraciones sociales qué médicas, pues entendemos que un enfermo que se sabe afecto de una grave infección, va a sentirse más amparado si recibe una terapia hospitalaria intensiva.

El papel de la vitrectomía en el tratamiento de la endoftalmitis aguda ha quedado relegado a un segundo plano. De los resultados del E.V.S. (9) se desprende que esta modalidad terapéutica únicamente mejoró los resultados visuales finales, entre aquellos pacientes que presentaban en el momento del diagnóstico una visión de movimientos de manos o inferior. Recientemente se han creado nuevas controversias pues los resultados publicados en este estudio no serían válidos cuando se analiza de forma independiente a los enfermos diabéticos que tomaron parte en el mismo (113). En la figura 1 se expone nuestro protocolo habitual de actuación en la endoftalmitis aguda en cirugía de la catarata.

 
Fig. 1. Protocolo de actuación en endoftalmitis aguda.