Afirma Lain que la actividad del médico en que de modo más inmediato se expresa su conocimiento científico de la enfermedad es el diagnóstico. Con independencia de las diferentes nociones clásicas médico-históricas, anatomoclínica, fisiopatológica o etiopatológica, la pauta metodológica básica del diagnóstico supone que, tras la recogida de datos, se establezca un complejo proceso mental que incluya observar, recordar, comparar, valorar las diferentes posibilidades y, finalmente, decidir. Si bien la profunda inmersión de la Medicina en el progreso tecnológico e informático permiten en la actualidad suplir gran parte de estas funciones mecánicas, físicas e intelectuales, no cabe duda que esta tecnificación conlleva un riesgo real que afectan tanto al enfermo como al médico. Al primero por el perjuicio al que, eventualmente, puede conducir un examen inadecuado o un tratamiento innecesario, es decir a través de la yatrogenia, al segundo por la incapacitación mental que le puede provocar una información sesgada, al impedirle comprender y evaluar la verdadera esencia de la enfermedad.

La Oftalmología, que se beneficia como ninguna otra rama de la Medicina del formidable apoyo de la biotecnología, es singularmente susceptible de verse arrastrada por este problema. Pocas especialidades disponen, en efecto, de unos medios de exploración objetiva tan abundantes, sofisticados y precisos, lo que le confiere una notable precisión diagnóstica, pero confiar ciegamente en su validez sin aplicarle otra valoración adicional, fruto del análisis y de la reflexión clínica, puede a su vez resultar desacertado y peligroso. La práctica diaria está llena de ejemplos en los que el automatismo, la irreflexión, la precipitación o la equívoca apariencia diagnóstica, conducen a un error en la precisa calificación clínica de un proceso lo que, a su vez, fácilmente puede condicionar un tratamiento incorrecto.

Una breve meditación sobre lo que acontece en una de nuestras patologías oftálmicas más frecuentes, como el glaucoma, permite ejemplificar nítidamente estos hechos. Es menos infrecuente de lo deseable, ver algún paciente que acude a nuestra consulta con un viejo diagnóstico de glaucoma cuyo veredicto, tras un breve interrogatorio, comprobamos fue otorgado, extraña y frívolamente, como consecuencia de un dolor ocular ocasional y pasajero o casualmente por medio de un único, fugaz y dudoso examen tonométrico, sumisamente aceptado por el paciente en su momento, como evidencia el que subraye con énfasis que ¡tenía 22 de tensión! El todavía presunto cuadro fue tratado, sin más verificación, de entrada y de por vida, con uno o incluso más colirios, con la temible amenaza de una ceguera irremediable de no cumplir estrictamente las medidas terapéuticas prescritas que naturalmente fueron acatadas con disciplina por el paciente, abrumado por los comentarios sombríos de allegados y vecinos bienintencionados, por los consejos alarmistas en los medios escritos y audiovisuales e inquietamente ratificado en su antigua enciclopedia casera, en la que se sentencia solemnemente «Glaucoma: enfermedad ocular que conduce a la ceguera». Dada la ilimitada confianza en la infalibilidad de la Medicina, no sorprende al paciente que todos los controles posteriores fueran invariablemente normales. Tras proceder a realizar la exploración ocular sistemática de su agudeza visual, refracción, campo visual, oftalmoscopia y tonometría, hallamos perplejos no sólo una situación funcional impecable, sino una presión intraocular absoluta y sospechosamente baja. Ante la posibilidad de un error propio en la medición citamos al paciente para una nueva tonometría a los 15 días, modificando incluso el horario y utilizando otro tonómetro de Goldmann o el olvidado aparato manual de Perkins, comprobando de nuevo que las cifras se mantienen idénticas. Llegados a este nivel de razonable duda diagnóstica, optamos por eliminar una de las medicaciones y repetir la medición, tras un prudente período de «lavado terapéutico», apreciando una vez más una tensión ocular baja e inamovible. Confirmada esta respuesta, ensayamos entonces la supresión completa de los fármacos y, tras un período tiempo, repetimos la tonometría con similar normalidad. No satisfechos todavía con nuestras ya más que fundadas sospechas de un ajeno error diagnóstico pero admitiendo la presunción de nuestra humana falibilidad, proponemos mantener la ausencia de medicación, pero sin dejar de controlar regularmente la tensión ocular, al mes, a los tres meses y a los seis meses. El cuadro persiste inamovible. Llevamos, hasta entonces, 8 ó 10 visitas de latosas explicaciones al paciente que, con fundado desasosiego, acepta nuestros titubeos diagnósticos, pese a que en ningún momento los datos clínicos, que le transmitimos puntualmente, nos permitan sospechar no ya la existencia de un glaucoma, sino la de una simple hipertensión ocular. El tiempo consumido, el esfuerzo clínico y mental y el peligro de desgaste profesional ha sido tremendo, hubiera incluso resultado más cómodo, ignorar nuestras dudas, mantener la medicación y no complicarnos la existencia. Pero frente a esta egoísta y ventajosa actitud, nuestra firme, madura y reflexiva convicción diagnóstica, nuestro orgullo profesional, nuestra determinación de no comulgar con ruedas de molino y nuestra capacidad de persuasión, pueden ser capaces de conseguir «desfacer el entuerto», desenmascarar con seguridad este evidentemente desmesurado diagnóstico, y allanar la desconfianza del paciente, lícitamente temeroso de que seamos precisamente nosotros los equivocados y de que un error en nuestra apreciación clínica pueda tener graves consecuencias para su visión.

Pero ¿a qué se debe este desacertado dictamen? Aunque parecería obvio atribuir el error a la incompetencia, la precipitación o incluso la ignorancia del oftalmólogo, no siempre es así e incluso lo cometen colegas cualificados, por lo que a la hora de analizar las causas que podrían determinar este incorrecto proceder sería preciso valorar otros aspectos y móviles adicionales que pudieran también favorecer el escenario sobre el que se produce el desacertado diagnóstico. En primer lugar, que las campañas preventivas antiglaucomatosas, sin duda bienintencionadas, aunque algunas camuflen otros inconfesables intereses profesionales y comerciales, ofrecen una visión mediática fragmentada e incompleta y excesivamente alarmista de la afección, hacen un desorbitado hincapié en la existencia de amplias bolsas de enfermos desconocidos, seriamente amenazados de ceguera de no ser detectados, acentúan la posibilidad de una detección precoz mediante exámenes excesivamente elementales, lo que permite la incorporación a las campañas de colectivos no cualificados como ópticos-optometristas, ATS o incluso médicos generales, involucrándoles en el empleo de aparatos que exigen una adecuada experiencia y competencia técnica como el tonómetro de Goldmann o que sólo ofrecen una relativa fiabilidad, en casos dudosos, como los pneumotonómetros. En segundo lugar la parquedad y ligereza exploratoria de los oftalmólogos abrumados por un trabajo asistencial primario desbordado, que delegan determinados exámenes como la tonometría a personal no médico, sin contrastar resultados sospechosos y para los que resulta menos incómodo y arriesgado, un diagnóstico de glaucoma equivocado que el esfuerzo de confirmar su existencia, ante una pura suposición. En tercer lugar el importante arsenal terapéutico antiglaucomatoso surgido en los últimos años, unido a su eficacia, su mejor tolerancia, su posología más cómoda y sus limitados efectos secundarios o yatrogénicos, permiten la utilización «ad libitum» de los fármacos, con la irresponsable tranquilidad de que «curar en salud» es menos peligroso y cómodo para el oftalmólogo que vigilar estrechamente un paciente sospechoso o ajustar en el caso de ser necesaria la medicación a sus niveles cualitativos y cuantitativos estrictamente precisos.

Así pues, sólo el rigor científico, la exploración sistemática del paciente y la profesionalidad del oftalmólogo y su mutua y recíproca confianza, pueden evitar tanto establecer cómo desentrañar un frívolo y censurable hiperdiagnóstico que, de consumarse, condena perpetuamente al paciente no sólo a una innecesaria o excesiva terapia, sino a la carga social, asistencial, física y anímica que acarrea la ingenua y confiada convicción de padecer una enfermedad ocular crónica tan potencialmente grave.

Dr. José Belmonte Martínez