Acón Royo M.ªD, Fernández del Cotero JN, Velarde Rodríguez JI

Objetivo: Estudiar la gestión de la cirugía de la catarata en un centro privado concertada a través de un contrato parrilla con la administración pública.

Métodos: El estudio incluyó 198 ojos de 198 pacientes que, con más de cuatro meses en lista de espera pública para cirugía de catarata, fueron remitidos a un centro privado para ser intervenidos en un período de 20 días. La edad media de los pacientes fue 74,7±9,3 años (42-95), la relación hombre/mujer de 0,62, y agudeza visual previa igual o menor a 0,1 en un 56,1%. El concierto se hizo en base al R.D. 2/2000 de 16 de junio, y la ley de contratos de las administraciones públicas (art. 159.2). Se aplicaron los protocolos de exploración y cirugía mediante facoemulsificación e implante de lente intraocular existentes en el centro. Los indicadores de calidad se obtuvieron y se compararon con el histórico del Centro basados en datos obtenidos con pacientes de práctica privada.

Resultados: Se realizaron 18 sesiones de cirugía, con una media de 10,7±9,35 cirugías diarias (rango 3-39). La espera media para la intervención fue 2,36±1,66 días (rango 0,1-8). Se dio el alta quirúrgica al mes en el 81% de los pacientes. Los resultados visuales al mes fueron: agudeza visual sin corrección = 0,5 y con corrección = 0,6. El defecto refracto esférico fue +0,125 D y el cilíndrico –0,56 D. Se observó un incremento de 5 in en el tiempo de espera para la 1.ª consulta con respecto al valor establecido como óptimo en el Centro. El 95% de los pacientes mostraron su satisfacción en las encuestas de primera consulta (atención recibida), y un 94% en las de alta quirúrgica (resultados percibidos).

Conclusiones: En este centro, optimizando los recursos, se pueden agilizar las listas de espera de catarata obteniendo resultados equiparables a la práctica privada habitual.

Palabras clave: Catarata, lista de espera, calidad, facoemulsificación, gestión.

Objective: To study cataract surgery management in a private centre by arrangement with public administration.

Methods: From a public cataract waiting list, 198 patients placed for more than 4 months, aged 74.7±9.3 years (42-95), BCVA being equal or less than 0.1 in 56.1%, were submitted to a private centre to be operated in a 20 days period.

The basis of the arrangement was Royal Decree 2/2000 and Public Administrations contract law (art. 159.2).

Own centre ocular examination and phacoemulsification surgery protocols were used. Quality indicators (ISO 9001 international rules) was measured and compared with those of the centre, obtained with private patients.

Results: Mean waiting time was 2.36±1.66 days (0.1-8). 18 surgery sessions were made, with 10.7±9.35 daily surgeries (3-39). 81% of the patients were in compliance to be discharged at first month follow-up. At this time, visual acuity was: UCVA: 0.5 and BCVA: 0.6. Residual sphere: +0.125 DP, and cylinder: –0.56 DP. A five minutes delay was observed in first examination time. 5% of patients showed some un-satisfaction in first visit poll (received care), and 6% in post-surgical poll (perceived results).

Conclusions: In this centre, optimizing the resources, cataract waiting lists can be speeded up obtaining results comparable to habitual private practice.

Key words: Cataract, waiting list, quality, phacoemulsification, management.

En la actualidad nos enfrentamos a un período en el que se exige cada vez más, que los centros sanitarios, tanto del sector público como del privado, se conviertan en empresas de servicios y que se gestionen como tales. Se busca que sean rentables, efectivos y satisfagan a los pacientes y usuarios, para lo cual es necesario que se incorporen los principios de Calidad Total. Así se realizará la búsqueda de ejemplaridad de la dirección, preocupación por la mejora continua, cooperación de todos los profesionales e instituciones, trabajo en equipo, incorporación deI punto de vista del paciente y gestión basada en datos y en resultados.

Para alcanzar los objetivos propuestos, en el Instituto Cántabro de Oftalmología (ICO) se ha aplicado un sistema de trabajo que se apoya en:

• Un sistema de calidad que cuenta con la certificación ISO 900I /1994 y la marca SANICAL de la Federación Nacional de Clínicas Privadas. Se compatibilizan los estándares de calidad obtenidos con una certificación ISO y el cumplimiento de los criterios propios de los modelos Joint Commission y EFQM. Estas certificaciones tienen poca implantación aún en la sanidad pública y cada vez son más imprescindibles en el sector privado como método de garantía de calidad.

• Un sistema integral de gestión automatizado e informatizado, de todas las historias, procesos clínicos y administrativos.

De acuerdo con el Real decreto 2/2000 de 16 de junio y la ley de contratos de las administraciones públicas (art. 159.2) el ICO y el INSALUD realizaron el pasado 14 de noviembre de 2001 un acuerdo en el que se establecían los siguientes objetivos y compromisos:

1. Realización de 200 intervenciones de catarata, en el mismo número de pacientes, que se encontraban en lista de espera quirúrgica de más de cuatro meses.

2. El plazo para la realización de todas las cirugías se estableció a fecha 31 de diciembre de 2001.

3. El ICO se comprometía a la realización completa de todo el proceso que incluía la valoración prequirúrgica del paciente, la intervención quirúrgica y el seguimiento postquirúrgico del mismo hasta ser dado de alta, incluyendo el tratamiento de las posibles complicaciones que pudiesen acontecer hasta la emisión de dicho informe de alta.

4. Según el sistema de trabajo del ICO este compromiso añadía la resolución de la afección oftalmológica en el plazo de tiempo más breve posible, con el menor tiempo de espera y con una seguridad y eficacia quirúrgica similar a la conseguida habitualmente en nuestro centro.

Se ha realizado un estudio retrospectivo que incluye una muestra de 198 ojos de 198 pacientes, de un total de 201 remitidos por encontrarse en lista de espera para cirugía de la catarata, durante un período de tiempo superior a cuatro meses, con la finalidad de reducir el número de pacientes incluidos en la lista de espera de esta cirugía antes del 31 de diciembre de 2001.

Los pacientes debían de cumplir los siguientes requisitos para poder ser intervenidos:

• Estar diagnosticados por el Servicio de Oftalmología del hospital de referencia de padecer catarata en uno o en ambos ojos.

• Encontrarse más de cuatro meses en la lista de espera quirúrgica que incluye, como en otros casos, los pacientes de este tipo de intervención (1).

• Cada paciente sólo podría ser intervenido de un ojo.

Antes de ser derivados, el Servicio de Atención al Paciente del hospital de referencia debió obtener el consentimiento verbal, a través de llamada telefónica personalizada a cada uno de los pacientes seleccionados, para que éstos determinaran si deseaban ser incluidos en este convenio y ser intervenidos antes de fin de año, o por el contrario deseaban permanecer en la lista de espera hasta poder ser operados en el Hospital de referencia por su oftalmólogo habitual. Con aquellos que accedían al cambio se confeccionaba la lista de pacientes que cada día era enviada al ICO hasta que se completó un total de doscientos derivados.

El grupo resultante tenía una edad media de 74,7±9,3 años (42-95), una relación hombre/mujer de 0,62, AV igual o menor a 0,1 en un 56,1%.

Se optimizaron y ampliaron los recursos técnicos y humanos propios del centro, para no interferir en la actividad habitual.

El proceso se dividió en tres partes: 1) Pre-quirúrgico; 2) Quirúrgico y 3) Revisiones.

1) Pre-quirúrgico: Tras la recogida de antecedentes se realizó un examen oftalmológico completo que confirmaría el diagnóstico previo. Incluyó los datos sobre análisis visual (tabla 1), tonometría, biomicroscopia, topografía corneal, estudio endotelial, biometría, y valoración de polo posterior.

Posteriormente se practicó el estudio de anamnesis clínica que se completó con hemograma completo y electrocardiograma.

Al finalizar la consulta, les fue entregado el tratamiento pre-quirúrgico y las instrucciones para su correcto uso y la fecha de la intervención. Antes de abandonar el centro, se les realizó una primera encuesta de satisfacción acerca del trato y atención recibidos en esta consulta; en ella se obtuvo una tasa de respuesta del 71,2% (141 de 198) (tabla 2) (2).

2) Quirúrgico: La cirugía ambulatoria pactada se llevó a cabo en 18 sesiones extraordinarias entre el 15 de noviembre y el 18 de diciembre de 2001 (3). Se utilizó anestesia tópica en un 97% de los casos, anestesia peribulbar en un 2,5%, y general en un 0,5%. Se realizó facoemulsificación, con incisión corneo-escleral autosellable en el meridiano más curvo, e implante de lente intraocular plegable de cámara posterior, similar a otros estudios (4).

Se entregó el tratamiento a seguir hasta el alta quirúrgica, junto con las instrucciones sobre su uso, consejos e indicaciones sobre las actividades recomendables y no aconsejables.

3) Post-quirúrgico: Se organizaron los controles post-quirúrgicos a las 24 horas, a la semana y al mes de la intervención. En el caso de precisar asistencia, los pacientes dispusieron del servicio de urgencias y atención telefónica las 24 horas del día.

En el momento del alta quirúrgica se les entregó la receta de gafas y la segunda encuesta de satisfacción, que fue cumplimentada en un 67,1% (133 de 198) (tabla 3).

Para seguimiento clínico, se recogieron entre otros los siguientes datos: la agudeza visual postquirúrgica, el defecto refractivo final, y la presencia de complicaciones (5).

Como indicadores de calidad, se midieron los que habitualmente se utilizan en el centro: tiempos de espera en diferentes fases de los procesos, la calidad percibida, los tiempos quirúrgicos, la seguridad eficacia quirúrgica.

Se realizó primera consulta y examen preoperatorio a 201 pacientes en 13 sesiones, con una media de 14,9±8,4 pacientes/sesión (rango 8-29).

El tiempo invertido en este proceso tuvo una duración media de 120', y finalmente fueron intervenidos 198 pacientes.

La espera media para la intervención fue 2,36±1,66 días (rango 0,1-8).

Se realizaron 18 sesiones extraordinarias de cirugía, con una media de 10,7±9,35 cirugías diarias (rango 3-39).

El día de la cirugía, la espera media hasta ser intervenidos fue de 38'.

El tiempo medio por cirugía fue 16'.

La media del tiempo total de estancia el día de la intervención fue 2 h 23'.

Se generaron un total de 1.282 visitas, suponiendo un incremento asistencial.

El alta quirúrgica tuvo lugar al mes en el 81%, de los casos, y a los 3 meses habían recibido el alta el 100% de los pacientes.

La agudeza visual al mes, y las complicaciones, se detallan en la tabla 4. Defecto refractivo esférico: +0,125 Dp y cilíndrico –0,56 Dp.

Se observó un incremento de 5 min. en el tiempo de espera 1.ª consulta. Un 5% de los pacientes mostraron algún grado de insatisfacción en las encuestas de 1.ª consulta (atención recibida), y un 6% en las de alta quirúrgica (resultados percibidos) (tabla 5).

Un factor clave dentro de la situación actual de asistencia sanitaria, es la percepción de los usuarios acerca de la atención que reciben.

Las encuestas de satisfacción ponen en evidencia aspectos negativos como los tiempos excesivos en las listas de espera para consultas o cirugías, realización de pruebas diagnósticas, plazos de hospitalización, problemas de información y comunicación entre los profesionales sanitarios y los pacientes, y esperas prolongadas en las salas de consulta y urgencias (6).

Los pacientes en lista de espera para catarata pueden llegar a generar en un año costes directos similares al 50% de lo que valdría su cirugía (7).

En este caso, se ha recurrido a derivar a un centro privado, parte de los pacientes en lista de espera. Este centro, al aceptar el contrato «parrilla» tiene frente a sí un reto: ha de adecuarse por un lado a solucionar esa cantidad de cirugías en un tiempo corto, y por el otro, no alterar su sistema de trabajo habitual. Al utilizar un sistema de calidad certificado que garantiza sus actuaciones, no debe permitir que este nuevo elemento altere de forma significativa sus resultados evidenciados en los indicadores de calidad.

Aunque los resultados de calidad del centro son elaborados en base a criterios propios de seguimiento de los procesos, y en base a ellos se mide el grado de atención suministrada y recibida por el paciente, podrían ser extrapolables a centros de similares características, ya que son datos fácilmente medibles y cuantificables.

Un factor a tener en cuenta, e imprescindible en este tipo de actuaciones, es la motivación del personal de cara a la ampliación de cometidos y/o horarios. Se precisa un personal altamente cualificado y adiestrado en sus diferentes cometidos, un trabajo en equipo muy coordinado y una labor de liderazgo de la dirección que mantenga la motivación durante ese corto período de tiempo, ya que implica un sobreesfuerzo de tiempo y ritmo de trabajo.

En este centro, optimizando los recursos, ha sido posible cumplir en los plazos establecidos el contrato suscrito con la administración pública para agilizar las listas de espera de catarata obteniendo resultados de calidad equiparables a la práctica privada habitual.

A todo el equipo sanitario y administrativo del Instituto Cántabro de Oftalmología, Santander, cuya labor en equipo y entusiasmo ha permitido la realización del proyecto objeto del presente estudio.