Pablo Julvez L, Gómez Martínez ML, Pérez Oliván S, Larrosa Poves JM, Polo Llorens V, Honrubia López FM

Objetivo: Analizar los resultados obtenidos y las complicaciones observadas en una serie de pacientes a los que se les realizó una facoemulsificación vía córnea clara temporal mediante técnica de fractura nuclear centrípeta y una trabeculectomía superior independiente realizada en el mismo acto quirúrgico

Material y métodos: 48 ojos de 40 pacientes fueron sometidos a facoemulsificación y trabeculectomía por doble vía independiente, se analizaron los parámetros de control del glaucoma, presión intraocular (PIO) y número de colirios antiglaucomatosos, complicaciones postoperatorias, evolución del astigmatismo y agudeza visual durante un período de 24 meses

Resultados: La media de PIO previa a la cirugía fue de 19,77±3,14 mientras que el número medio de colirios resultó en 1,71±0,71 al mes de la cirugía la PIO media era de 15,76±2,1 y sólo 4 ojos precisaban medicación, a los 24 meses la PIO media fue de 16,24±2,27 y 5 ojos precisaban tratamiento. En cuanto a la agudeza visual 40 ojos presentaban una AV de 5/10 o superior y el equivalente esférico medio era de 0,6±0,2 dioptrías. Las complicaciones observadas incluyeron 2 hipertensiones y dos ojos con reacción inflamatoria severa en el postoperatorio precoz.

Conclusiones: La técnica combinada de facoemulsificación y trabeculectomía por diferentes vías de abordaje aporta en los enfermos glaucomatosos con catarata una temprana recuperación visual y un buen control de su PIO.

Palabras clave: Facoemulsificación, trabeculectomía, cirugía combinada, glaucoma.

TWO-SITE COMBINED PHACOEMULSIFICATION AND TRABECULECTOMY. RESULTS AND COMPLICATIONS

Purpose: To analyze the results obtained and the complications observed in a group of patients that underwent temporal clear cornea phacoemulsification with centripetal nuclear fracture and independent superior trabeculectomy, during the same surgical procedure.

Methods: 48 eyes from 40 patients underwent phacoemulsification and trabeculectomy. Glaucoma control parameters —IOP and requiered antiglaucomatous drops— were analized as well as postsurgical complications, astigmatism and visual acuity for a period of 24 months.

Results: The IOP mean before surgery was 19.77±3.14 while the mean of antiglaucomatous drops resulted in 1.71±0.71. A month after surgery the IOP mean was 15.76±2.1 and only 4 eyes needed medication, after 24 months the IOP mean was 16.24±2.27 and 5 eyes needed treatement. Regarding visual acuity (VA) 40 eyes showed VA of 20/40 or greater and the mean espheric equivalent wes 0.6±0.2 diopters. Complications observed included two hipertensive crisis and two cases with a severe immflamatory reaction during the early postoperative stages.

Conclusions: The combined technique of phacoemulsification and trabeculectomy with separate incisions provide a satisfactory control of IOP and an early visual recovery in patients suffering from cataract and glaucoma.

Key words: Phacoemulsification, trabeculectomy, combined surgery, glaucoma.

La presencia simultánea de catarata y glaucoma crónico simple es una situación clínica muy frecuente en la población actual. La controversia mantenida durante años sobre el procedimiento quirúrgico a seguir en estos enfermos, discutiendo si primero operar el glaucoma y luego extraer la catarata, o primero operar la catarata y luego el glaucoma o realizar una cirugía combinada de extracción de la catarata y cirugía filtrante al mismo tiempo, parece superada. En los últimos años ha ido imponiéndose el criterio de cirugía combinada, apoyado en principio por requerir una sola intervención quirúrgica y por permitir una recuperación visual más rápida del enfermo (1-4). La combinación de cirugía de la catarata con pequeña incisión y trabeculectomías cuidadosas con o sin antimetabolitos ha permitido un adecuado control del glaucoma y que el pronóstico visual del enfermo con glaucoma y catarata nunca haya sido mejor (5-7).

El objetivo del presente estudio es analizar los resultados obtenidos y las complicaciones observadas en una serie de pacientes a los que se realizó una facoemulsificación vía córnea clara temporal mediante técnica de fractura nuclear centrípeta y una trabeculectomía superior independiente realizada en el mismo acto quirúrgico.

En el presente estudio se incluyeron un total de 48 ojos de 40 pacientes. Se estableció como criterio de cirugía combinada, la presencia de catarata con agudeza visual <0,5, la existencia de un glaucoma no controlado o con signos de progresión en el campo visual, excavación papilar o alteración en la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) a pesar de tratamiento médico.

En la tabla I se muestran las características de los sujetos incluidos en el estudio. Las figuras 1 y 2 reflejan las agudezas visuales prequirúrgicas y los rangos de PIO y tratamientos prequirúrgicos en los ojos a estudio.

 
Fig. 1. AV previa. 

 
Fig. 2. Rangos de PIO y tratamientos previos a la cirugía. 

En la exploración prequirúrgica en dos ojos se evidenció una DMAE avanzada y 3 casos presentaban un glaucoma terminal con grave afectación papilar y campimétrica. En ocho pacientes la evaluación preoperatoria del fondo de ojo fue imposible por la marcada opacidad de medios.

En todos los casos se realizó anestesia peribulbar. La técnica quirúrgica consistió en la disección de la conjuntiva con base fórnix, cauterización con diatermia bipolar de campo húmedo, tallado de colgajo escleral de 4x4 en zona nasal superior tras lo cual se procedió a la facoemulsificación vía córnea clara temporal la fractura del núcleo se realizó siguiendo la técnica de «snap and split» descrita por Fukasaku (8). Tras el implante de LIO plegable y cierre de la incisión corneal por hidratación de los bordes se introdujo una burbuja de aire en cámara anterior y se completó la trabeculectomía y sutura del colgajo escleral y conjuntival.

28 ojos recibieron LIO de silicona mientras que en 20 de ellos se implantó una LIO acrílica. En 6 casos se emplearon retractores de iris para la dilatación de la pupila, en 4 casos fue necesaria la liberación de sinequias mediante espátula roma y se insertaron anillos capsulares en 7 ocasiones.

El tiempo de seguimiento osciló entre un mínimo de 12 y un máximo de 24 meses.

En 3 ocasiones se produjeron desinserciones capsulares resueltas mediante anillo capsular. En todos los casos se implantó LIO plegable en saco capsular.

Dos ojos sufrieron rotura capsular y requirieron vitrectomía anterior, siendo implantada LIO acrílica sobre la capsulorrexis.

La evolución postoperatoria de la PIO puede observarse en la figura 3. En la figura 4 se muestra el número de ojos con PIO elevada en el postoperatorio precoz.

 
Fig. 3. Evolución de la PIO a lo largo del estudio. 

 
Fig. 4. Rangos de PIO en postoperatorio precoz. 

El gráfico de barras en la figura 6 muestra la proporción de pacientes que requirieron tratamiento antiglaucomatoso a lo largo del estudio.

En la figura 7 se representa la evolución del equivalente esférico medio de los ojos estudiados. En la figura 5 se puede ver el número de ojos agrupados por AV.

 
Fig. 5. Evolución de la AV. 

 
Fig. 6. Ojos con tratamiento antiglaucomatoso tras la cirugía. 

 
Fig. 7. Evolución del equivalente esférico. 

En la tabla 2 se representa el número de ojos con complicaciones consecuencia de la cirugía. Las reacciones inflamatorias severas se limitaron a dos casos, mientras que se realizó capsulotomía yag por opacificación capsular en 6 casos.

Las pautas terapéuticas ante la existencia de un glaucoma aislado o bien ante la coexistencia de un glaucoma y una catarata han evolucionado de forma paralela a la generalización de nuevas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de ambos procesos.

Vencida la resistencia inicial frente a los procedimientos combinados de trabeculectomía y extracción intracapsular del cristalino (9), las técnicas extracapsulares proporcionaron estanqueidad de la cámara anterior y unos excelentes resultados en el tratamiento de ambas patologías (10,11). Por más que el resultado en la cirugía EECC sea satisfactorio, el manejo del corte de suturas alarga el tiempo de recuperación, persistiendo un mayor astigmatismo debido a la presencia de la trabeculectomía superior. Los datos reflejados en el presente estudio corroboran la excelente evolución del astigmatismo tanto a corto como a largo plazo, ofreciendo cifras similares a las de la facoemulsificación aislada (12).

Además de la ya conocida ventaja de la facoemulsificación en relación al astigmatismo inducido, hemos de tener en cuenta otros aspectos que se adentran en el terreno de la cirugía del glaucoma (13,14). Una de las mayores ventajas es la menor incidencia de picos tensionales en el postoperatorio.

La vía de abordaje común o separada para la trabeculectomía y la facoemulsificación ha sido un objeto de polémica o estudio en los últimos años. Ambos abordajes tienen sus detractores y defensores. En la doble vía no existe la posibilidad de incarceración del iris en la trabeculectomía en caso de una agresión con la punta del faco, mantiene la «independencia» en la vía de acceso a la trabeculectomía y, al menos en teoría, induce menos la respuesta cicatricial que una zona «más agredida quirúrgicamente». Por otra parte la vía única requiere menor tiempo quirúrgico y resulta más cómoda para los cirujanos acostumbrados a trabajar a las XII horas (15). De cualquier modo los estudios realizados muestran unos resultados similares, con algunas diferencias en cuanto a la necesidad de medicación postoperatoria a favor de la doble vía de abordaje (16).

El uso de los colgajos conjuntivales base limbo o fórnix tampoco parece influir en los resultados finales de la cirugía. De forma teórica la aplicación de la MMC en colgajos base limbo permite una menor fuga de la droga hacia las estructuras corneales, pero este factor depende tanto de la técnica como de la meticulosidad del cirujano; curiosamente también se ha publicado que la técnica base limbo se asocia a un mayor número de roturas capsulares (17).

Las complicaciones fueron comparables a las observadas en otros grupos de pacientes, en el caso de las desinserciones o roturas capsulares hemos de tener en cuenta el elevado número de pseudoexfoliaciones en nuestra serie, así como la existencia de un número no desdeñable de pupilas estrechas. En la cirugía combinada es aún más importante si cabe la adecuada resolución intraquirúrgica de este tipo de complicaciones. La cuidadosa limpieza del vítreo en cámara anterior o la adecuada expansión del saco capsular evitarán cambios de presión y reacciones inflamatorias que podrían resultar funestos en ojos glaucomatosos. Sin ser complicaciones especialmente graves en sí mismas, sí hay que tener en cuenta las posibles consecuencias de un cambio brusco de PIO en ojos especialmente sensibles a estos factores (18).

El uso de técnicas centrífugas de fragmentación nuclear o técnicas supracapsulares proporciona unos óptimos resultados sobre todo en cataratas avanzadas o con una deficiente midriasis (14). En nuestra serie el empleo de la técnica de Fukasaku permitió unos tiempos muy reducidos de ultrasonidos junto a una elevada seguridad en el procedimiento (8).

Como conclusión de nuestro trabajo hemos de hacer notar que el uso de la técnica combinada de facoemulsificación con trabeculectomía por diferentes vías de abordaje aporta en los enfermos glaucomatosos con catarata una temprana recuperación visual y un buen control de su PIO.