Valdés-Hevia Temprano C, Blasco Garrido H, Ortega Usobiaga J, Baviera Sabater J

Objetivo: Analizar el efecto astigmatizante de dos tipos de incisión (corneal y escleral frown) y cuantificar el incremento del módulo astigmático en función del tamaño incisional en la cirugía del cristalino.

Material y métodos: Se han estudiado dos grupos de 100 ojos, correspondientes a incisiones esclerales frown e incisiones en córnea clara subdivididos según cuadrante de incisión en: temporal (0-70° en ojo izquierdo y 110-180° en ojo derecho), nasal (0-70° en ojo derecho y 110-180° en ojo izquierdo) y superior (70-110°). En el análisis se incluyen tipo, tamaño y eje de incisión, queratometría media prequirúrgica y astigmatismo queratométrico pre y postquirúrgico. Todas las intervenciones son realizadas por el mismo cirujano, con las incisiones en el eje de mayor potencia. Se realiza un análisis vectorial escalar y polar, obteniendo módulo y giro, respectivamente. Hemos considerado un efecto aditivo en los valores escalares ante giros superiores a 45°, resultando en un efecto negativo o incremento del astigmatismo prequirúrgico.

Resultados: Incisiones corneales mínimas (3,5 mm), presentan módulos de corrección de 0,26, 1,40 y 0,63 D en cuadrantes temporal, superior y nasal, respectivamente, con incrementos del astigmatismo de 1,00 y 0,06 D por cada 0,5 mm de aumento en el tamaño de la incisión a nivel temporal y nasal. Incisiones esclerales frown mínimas (4,5 mm), corrigen 0,60, 0,62, 0,25 D en cuadrantes temporal, superior y nasal respectivamente; incrementos del tamaño incisional de 1,5 mm, provocan aumentos del módulo de 0,22, 1,00 y 0,75 D, respectivamente.

Conclusiones: Se demuestra la posibilidad de corrección del astigmatismo prequirúrgico mediante una correcta selección del tamaño y tipo de incisión, estableciendo un nomograma en base a los datos obtenidos.

Palabras clave: Incisión, astigmatismo inducido, emetropía.

Purpose: To analyze the astigmatic effect of two types of incision (corneal and escleral frown) and to quantify the increase of astigmatic module depending on the incision length in crystalline surgery.

Material and methods: Two groups of 100 eyes, corresponding to escleral frown and corneal incisions have been studied, depending on the incision site: temporal (0-70° in left eye and 110-180° in right eye), nasal (0-70° in right eye and 110-180° in left eye) and superior (70-110°). Type, length and axis of incisions, mean preoperative keratometry, and preoperative and postoperative keratometric astigmatism have been included in the analysis. The operations were performed by the same surgeon, with the incision axis on the most dioptric power axis. Scalar vectorial and polar analysis were realized, obtaining module and rotation, respectively. We have considered an additive effect on the scalar data when the rotations were greater than 45°, resulting a negative effect or an increase of the preoperative astigmatism.

Results: Minimal corneal incisions (3.5 mm) present correcting modules of 0.26, 1.40 and 0.63 D on temporal, superior and nasal quadrant, respectively, with increases of astigmatism of 1.00 and 0,06 D per 0.5 mm incision length increase temporally and nasally. Minimal escleral frown incisions (4.5 mm) correct 0.60, 0.62 and 0.25 D in temporal, superior and nasal quadrants, respectively; an incision length increase of 1.5 mm produces a module increase of 0.22, 1.00 and 0.75 D, respectively.

Conclusion: The possibility of correcting the preoperative astigmatism with a correct incision length and type selection is demonstrated, and a nomogram based on the obtained data is established.

Key words: Incision, induced astigmatism, emmetropia.

Hasta la fecha, diferentes estudios han demostrado la relación entre los diferentes tipos de incisión y su efecto sobre el astigmatismo inducido, pero nunca se ha cuantificado el incremento del módulo del mismo con fines refractivos.

En nuestro estudio determinamos el cambio del módulo astigmático tras la realización de incisiones que tratan de lograr un efecto astigmatizante (positivo), variando el tamaño y el tipo de las mismas en función de la cuantía del astigmatismo prequirúrgico, e intentando establecer un nomograma que nos permita seleccionar aquellas más adecuadas para el defecto refractivo existente.

Para realizar el estudio, se han tenido en cuenta únicamente aquellos ojos en los que se ha querido dar un valor positivo al efecto incisional. Las incisiones fueron siempre realizadas en el meridiano de mayor potencia (eje más curvo) siendo la intención quirúrgica la de aplanar dicho eje, logrando una compensación astigmática.

El objetivo del presente trabajo es analizar el efecto astigmatizante de dos tipos diferentes de incisión (corneal y escleral frown) y cuantificar el incremento del módulo del astigmatismo en función del tamaño incisional.

Se realiza un estudio retrospectivo en el que todos los ojos fueron operados en la Clínica Baviera-Instituto Oftalmológico Europeo de Valencia entre enero de 2000 y junio de 2001 por el mismo cirujano (JBS), empleando incisiones tanto de tipo escleral (frown), como corneales (córnea clara con preincisión límbica). Los datos fueron extraídos de la base de datos del Departamento de Investigación y Desarrollo.

Como criterios básicos de inclusión, se emplean: la no utilización de sutura y el efecto positivo de la incisión en la corrección del astigmatismo. Prácticamente todos los ojos analizados tienen astigmatismos queratométricos superiores a 1.00 D, no habiendo excluido alguno que a pesar de encontrarse en la misma base de datos no presentaba una queratometría significativa.

Para la realización del análisis, es necesario tener en cuenta: tamaño y tipo de incisión, astigmatismo queratométrico previo, Km previa, eje de la incisión, tamaño de la incisión y astigmatismo postquirúrgico de al menos un mes tras la intervención. Es necesario que todas las incisiones sean realizadas lo más próximas posibles a 90° con respecto al eje más plano (de menor potencia).

En cada grupo se incluyen una media de aproximadamente 100 ojos, donde se consideran tanto los operados de catarata como de clear lens. Estos grupos fueron a su vez reagrupados en función tanto del tamaño de la incisión como de la localización de la misma. Dentro de las localizaciones se considerarán:

a) Temporales: las comprendidas entre 0° y 70° en ojo izquierdo y las comprendidas entre 110° y 180°en ojo derecho.

b) Nasales: las comprendidas entre 0 y 70° en ojo derecho y las comprendidas entre 110° y 180° en ojo izquierdo.

c) Superiores: de 70° a 110° en ambos ojos.

Dentro de todos estos grupos tenemos a su vez subdivisiones en función del tamaño incisional (tabla 1).

Estas subdivisiones se han realizado en función del volumen de casos encontrados para cada intervalo. Las agrupaciones se han limitado con el fin de no dispersar en exceso la muestra. Las características generales de cada muestra aparecen reflejadas en la tabla 2.

Se realiza un análisis vectorial según el método de Naeser (1), donde hacemos una valoración escalar (análisis cuantitativo) del astigmatismo, siendo éste calculado como las diferencias en las medidas queratométricas en valores absolutos (número real positivo para cualquier vector no nulo). Los cambios en dicho astigmatismo fueron obtenidos restando la cantidad preoperatoria a las medidas en cada control postoperatorio (módulo) (fig. 1).

 
Fig. 1. Módulo del vector astigmático. 

El análisis vectorial (cualitativo), nos determina el giro del vector incisional o vector de cambio medio. Se establece al transformar los vectores polares individuales en un sistema cartesiano de coordenadas rectangulares (x, y), con la finalidad de trabajar en un solo plano. En el análisis vectorial, la magnitud asignada al vector astigmático, es la misma calculada en el análisis escalar y el ángulo del vector corresponde al valor queratométrico de mayor poder dióptrico. Los cambios del vector astigmático se determinan restando el vector preoperatorio al vector obtenido en cada examen postoperatorio (figs. 2 y 3).

 
Fig. 2. Vector de cambio. 

 
Fig. 3. Plano del sistema de coordenadas cartesianas. El vector de cambio medio aparece en color rojo.  

Si el giro es mayor o igual de 45°, entonces el valor escalar del vector preoperatorio se sumaría al valor escalar del vector postoperatorio, obteniendo de esta manera lo que denominamos efecto negativo: obtenemos un aplanamiento del eje más plano y, por lo tanto, inverso al efecto deseado.

Los valores polares astigmáticos, se calculan mediante las fórmulas reflejadas en la figura 4, siendo M el poder dióptrico del cilindro postoperatorio en el meridiano correspondiente OP' siendo O'P el meridiano del cilindro preoperatorio.

 
Fig. 4. Valores polares astigmáticos. 

En el estudio comparativo observamos que el cirujano siempre emplea un mayor tamaño incisional en función de la mayor cantidad de astigmatismo queratométrico prequirúrgico que desea corregir. Por otro lado, hay una tendencia al empleo de incisiones esclerales tipo frown para los astigmatismos más elevados. El astigmatismo pre y postoperatorio, el giro del vector astigmático, el módulo del vector postoperatorio (media ± desviación estándar) y el número de casos en los que se obtuvo un efecto negativo aparecen reflejados en la tabla 3.

En todos los casos, excepto en las incisiones corneales temporales, a mayor tamaño de incisión, mayor corrección astigmática (en valores escalares). Lo mismo ocurre en cuanto al vector de cambio medio: a mayor tamaño de la incisión, mayor estabilidad de la misma y, por lo tanto, menor giro y menor posibilidad de obtener un efecto negativo.

Las incisiones corneales temporales son las más frecuentemente utilizadas pero también las más inestables. Las de pequeño tamaño (3,50-3,75 mm) son las que se comportan como más anastigmáticas, pero pequeños incrementos del tamaño incisional serían agresivos en cuanto al incremento del módulo y del vector de cambio. Las incisiones de 3,5 mm, generan astigmatismos de 0,26 D. con un notable efecto positivo: incrementos en el tamaño de la incisión de 0,5 mm, provocan incrementos del módulo de 1,00 D.

Hay que destacar que, excepto en un caso, los efectos negativos aparecen siempre sobre astigmatismos queratométricos prequirúrgicos de escaso valor, donde habría sido preferible la realización de una incisión sin buscar un efecto positivo. El que aparezca un mayor índice de efectos negativos en este tipo de incisiones se debe a que son frecuentemente utilizadas como anastigmáticas sin conservar el tamaño adecuado (tabla 4). Hay que tener en cuenta el incremento en el giro del vector a medida que aumenta el tamaño de incisión, característica que sería única para este tipo de incisiones y que contribuye notablemente en el aumento de casos con efecto negativo.

Las incisiones corneales superiores consiguen el mayor efecto astigmático (tabla 5): incisiones de 3,5 mm, generan astigmatismos de 1,40 D. Siendo a su vez las más inestables en cuanto a la capacidad de giro. Desconocemos su efecto positivo por no disponer de muestra.

Las incisiones corneales nasales (tabla 6) son a priori, de notable efecto astigmatizante, si bien presentan una escasa respuesta a los incrementos de tamaño, con prácticamente nulo efecto positivo. Incisiones de 3,5 mm, generan astigmatismos de 0,63 D. incrementos en el tamaño de la incisión de 0,5 mm, provocan incrementos del módulo 0,06 D. Al igual que ocurre con las incisiones temporales de pequeño tamaño, éstas son también frecuentemente utilizadas por ser cómodas en abordaje en ojos izquierdos, apreciando su inestabilidad y por tanto el elevado número de casos con efecto negativo.

El efecto en el módulo del vector astigmático (en dioptrías) según la localización de las incisiones corneales y el tamaño de las mismas (3,50-3,75 ó 4,00-4,25 mm) aparece reflejado en la figura 5.

 
Fig. 5. Efecto de las incisiones corneales en el módulo del vector astigmático. 

Las incisiones esclerales nasales mínimas (tabla 7) son, al igual que las corneales temporales, anastigmáticas: longitudes de 4,5 mm, generan astigmatismos de 0,25 D. Tienen moderado efecto positivo: incrementos en el tamaño de la incisión de 1,5 mm, provocan incrementos del módulo de 0,75 D demostrando estabilidad en cuanto a giro del vector.

En cuanto a las incisiones esclerales superiores (tabla 8) longitudes de 4,5 mm, generan astigmatismos de 0,62 D. Tienen un notable efecto positivo: incrementos en el tamaño de la incisión de 1,5 mm, provocan incrementos del módulo de 1,00 D. y a su vez demuestran ser muy estables puesto que a mayor tamaño incisional, menor es el giro del vector.

En incisiones esclerales temporales (tabla 9), tamaños de 4,5 mm, generan astigmatismos de 0,66 D son por ello de carácter astigmatizante pero con escaso efecto positivo: incrementos en el tamaño de la incisión de 1,5 mm, provocan incrementos del módulo de 0,22 D demuestran estabilidad en cuanto que a mayor tamaño, menor giro, si bien sería en el único caso donde apreciamos un aumento del número de casos negativos a mayor longitud incisional.

El efecto en el módulo del vector astigmático (en dioptrías) según la localización de las incisiones esclerales y el tamaño de las mismas (4,00-5,00 ó 5,50-6,50 mm) aparece reflejado en la figura 6.

 
Fig. 6. Efecto de las incisiones esclerales en el módulo del vector astigmático. 

En nuestro estudio, hemos realizado mediciones que no van más allá de 1 mes tras la cirugía. Determinados autores (2) han demostrado mínimos cambios en el vector corneal astigmático entre el primer día, la primera semana y el tercer mes postoperatorios, lo que implica una refracción estable y, por lo tanto, un astigmatismo inducido estable desde la primera semana post-cirugía (3).

Se han comparado incisiones esclerales tipo frown con incisiones en córnea clara con preincisión límbica profunda, variando la longitud global de la incisión en función del astigmatismo prequirúrgico. En determinados estudios se ha relacionado el incremento en el astigmatismo inducido, comparando incisiones corneales uniplanares sin preincisión e incisiones en bisagra según técnica de Langerman (4), con diferentes grados de longitud (medida en grados de arco) en función del diámetro corneal y de la cantidad de astigmatismo a corregir, no encontrando diferencias significativas entre las primeras y bisagras con preincisiones inferiores a 40°, pero sí encontrando aumentos significativos en longitudes de 50° o más, determinando que el incremento de la longitud de la preincisión en las incisiones en bisagra da lugar a un incremento proporcional y predecible del astigmatismo inducido (en contra del meridiano incidido), asociándose este incremento, a un incurvamiento del meridiano a los 90°. Incisiones uniplanares de 3,5-4,0 mm a 135° demostraron ser anastigmáticas, sin influencia del eje en los resultados. Otros autores no encuentran diferencias significativas entre este tipo de incisiones de pequeño tamaño, en abordajes temporal en ojo derecho y nasal en ojo izquierdo (5).

En una comparativa entre incisiones en córnea clara y esclerales frown, en abordajes temporales (6), se observa en ambos grupos un incremento en los astigmatismos inducidos, con mayor cambio en las desviaciones estándar en el grupo corneal. En nuestro estudio, no encontraríamos tal diferencia. La media en el cambio del módulo en incisiones esclerales fue de 0,69 D, 0,75 D, 0,72 D y 0,61 D, a la primera semana, primer mes, tercer mes y sexto mes, respectivamente. En las incisiones en córnea clara fue de 1,55 D, 1,12 D, 0,93 D y 0,92 D, respectivamente. Así, las incisiones corneales inducen mayor astigmatismo en un primer tiempo, alcanzando estabilización en tiempos más tardíos; serían más astigmatizantes, tanto más a mayor tamaño (7), si bien destaca su mayor estabilidad a largo plazo y su mayor predictibilidad.

Akura y cols (8) estudiaron módulos de corrección astigmáticos comparando incisiones frown con incisiones arcuatas en el meridiano más curvo. Se encontró que incisiones tipo frown de 6,0-7,0 mm en el cuadrante superior corregían 0,64 D, frente a las arcuatas superiores, que logran módulos de corrección de 1,03 D; estos valores en cuadrante temporal serían de 0,52 D y 0,79 D, respectivamente. No se estudiaron cuadrantes nasales ni efecto del incremento del tamaño incisional, pero sí abogan por la utilización de incisiones refractivas aprovechando el efecto relajante sobre meridiano más curvo.

Se demuestra la influencia del tamaño y tipo de incisión así como la posibilidad de corrección del astigmatismo prequirúrgico mediante la adecuada selección de la misma, destacando el carácter anastigmático de las incisiones corneales temporales y esclerales nasales mínimas, así como su efectividad en el incremento del módulo astigmático a pesar de mostrar las primeras una mayor inestabilidad o giro a mayor tamaño incisional.