Barraquer J, Uxó M

En todo el mundo, y en particular en Europa, la alta miopía es aún una causa importante de incapacidad visual. El impacto económico y social de este transtorno no puede minusvalorarse. En 1995, el Profesor Joaquín Barraquer, conocido mundialmente y pionero en la implantación de lentes intraoculares, buscando soluciones para mejorar no sólo la visión sino, lo que es más importante, la calidad de vida de los pacientes con alta miopía, desarrolló una técnica para implantar una lente fáquica de polimetilmetacrilato especialmente diseñada.

Esta idea surgió para solucionar los problemas que origina la práctica de la fotoqueratomileusis (LASIK) en casos de alta miopía, tales como: disminución de la sensibilidad al contraste, profundidad limitada de la ablación corneal, disminución de la visión nocturna, cambios metamórficos, etc. Además, la ventaja principal de esta técnica es su reversibilidad, es decir, la lente precristaliniana se puede extraer y sustituir sin detrimento de la córnea.

Con casi siete años de experiencia en más de 324 casos, y con la valiosa colaboración de la doctora Mercedes Uxó, se ha llevado a cabo un meticuloso control y un análisis exhaustivo de cada caso.

Los propios pacientes dan fe de la satisfacción que después de la operación la agudeza visual (AV) aumenta y su calidad mejora.

La lente precristaliniana rígida de polimetilmetacrilato está diseñada para que se inserte en la cámara posterior, entre la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino y centrada con la pupila (fig. 1). Durante los 7 últimos años se han desarrollado tres generaciones de lentes precristalinianas (fig. 2).

 
Fig. 1. Lente precristaliniana en cámara posterior. 

 
Fig. 2. Lentes precristalinianas de primera, segunda y tercera generación. 

El centro óptico tiene un diámetro de 6 mm y adosado a él hay dos plataformas, una en cada lateral, las cuales miden 1,5 mm de ancho cada una y cuya función es evitar la captura del iris al dilatarse la pupila; complicación que se observó con la segunda generación de lentes precristalinianas. Su cara anterior tiene una curvatura muy suave sobre la que se desliza muy bien el iris.

Asimismo, existen dos canales laterales que aseguran la circulación del humor acuoso en el espacio entre la superficie cóncava posterior de la LIO y la supeficie anterior convexa del cristalino. Gracias a ellos se evita el efecto ventosa, complicación que se observó con las lentes precristalinianas de primera generación.

Los hápticos flexibles miden 14 mm de diámetro, permitiendo el adecuado apoyo de la lente en el sulcus.

Se realiza una evaluación preoperatoria exhaustiva del paciente y se envía la información a CORNEAL W.K. para obtener una lente a medida para cada caso: AV sin refracción, AV con refracción, distancia del vértice-córnea, lectura autorrefractómetro, longitud axial, profundidad de la cámara anterior y queratometría.

Dos semanas antes de la operación, se realizan dos iridotomías periféricas Yag láser (fig. 3B) para facilitar la circulación del humor acuoso y prevenir el bloqueo pupilar postoperatorio.

 
Fig. 3. Pinza de fijación (F). Con un cuchillete de diamante o Desmarres desechable (K) se talla un surco vertical, perpendicular a la esclerótica, de 0,5 mm de profundidad a nivel del limbo quirúrgico y de una longitud aproximada de 9 mm de cuerda de arco. Paracentesis corneal valvulada (S). Iridotomía periférica (B). 

 
Fig. 4. a) Se llena la cámara anterior con viscoelástico (C). Se practica una incisión horizontal con el cuchillete lanceolar (D), en la parte profunda de la incisión vertical, penetrando en la cámara anterior con bisel amplio. Con la tijera de José I. Barraquer (4b-S) se completa la incisión horizontal siguiendo el surco. Hay que seguir bien el surco en su profundidad y obtener un bisel horizontal, quedando así una incisión en dos planos. En el labio corneal a las 12 h se coloca un punto de tracción. 

La intervención se realiza bajo anestesia general. Se administra manitol endovenoso al iniciar la anestesia para lograr una buena hipotonía ocular. Durante las primeras horas del postoperatorio se continúa el tratamiento hipotensor con acetazolamida endovenosa. Es imprescindible la máxima dilatación con anticolinérgicos de corta duración (tropicamida y ciclopléjico).

Hilo de tracción limbar con seda negra de 7-0 a las 6 h. Colgajo conjuntival de base en el fórnix entre las 2 y las 10 h. Diatermia bipolar sobre los vasos sangrantes. Hilo de tracción del recto superior, sin perforar la conjuntiva. Se ancla el colgajo conjuntival al campo operatorio con puntos sueltos de seda virgen, para evitar cualquier posible contacto de los instrumentos o de la lente con la raíz de las pestañas.

Se aplica viscoelástico sobre la lente sobre la zona de la incisión, en la cámara anterior y por detrás del iris a las 6 (figs. 5-1 ) y a las 2 h (fig. 5-2). Estas dos últimas aplicaciones las realizamos para facilitar el paso de los hápticos flexibles hacia el sulcus.

 
Fig. 5. Se aplica viscoelástico sobre la lente, sobre la zona de la incisión, en la cámara anterior y por detrás del iris a las 6 (1) y a las 2 h (2). Estas dos últimas aplicaciones las realizamos para facilitar el paso de los hápticos flexibles hacia el sulcus. 

Se introduce la lente lo más paralela posible al plano del iris, para rozar lo menos posible la cara anterior del cristalino (fig. 6). Con una pinza (F) se toma la lente por la plataforma superior (P); cuando el háptico inferior está a nivel de la zona pupilar, se empuja suavemente con un gancho de Sinskey (H), colocado en el agujero de manipulación (M), para que el háptico inferior penetre bien por la zona inferior y quede detrás del iris.

 
Fig. 6. 

A continuación se introduce el háptico superior (fig. 7); éste se toma con una pinza de punta roma (F) a nivel del agujero de manipulación; finalmente, con el gancho de Sinskey (H) se deprime la lente y se suelta el háptico detrás del iris.

 
Fig. 7. 

Para introducir el háptico superior y centrar la lente puede ser necesaria una rotación de la lente en sentido horario. Se coloca un punto de sutura a las 12 h. Se irriga con acetilcolina al 1%. Se inyecta viscoelástico por la paracentesis y se empuja la lente hacia atrás para dejarla bien centrada y los hápticos en el sulcus.

Se completa la sutura corneoescleral con 10-15 puntos de nylon, enterrando los nudos en el labio escleral de la incisión y recubriendo posteriormente la incisión con el colgajo conjuntival que se fija con cuatro puntos.

Se retira lentamente el viscoelástico y se sustituye por BSS.

 
Fig. 8. Vista lateral de la maniobra para la inclusión de la lente precristaliniana. La lente se desliza (1). Háptico (H). La lente ya insertada (2). Cristalino (L). 

 
Fig. 9. Vista tridimensional. Incisión cerrada con 10 o más suturas corneoesclerales borde a borde. La lente (X) bien separada de la cápsula anterior (A) del cristalino excepto en dos pequeñas áreas cerca de la periferia (flechas). Iridotomía periférica con Yag láser (B). Hápticos debidamente apoyados en el sulcus (S). 

Desde julio de 1995 hasta el 4 de abril de 2002 hemos implantado un total de 324 lentes precristalinianas:

Lentes de 1.ª generación de 3-95 a 3-96= 18 ojos.

Lentes de 2.ª generación de 6-96 a 10-97= 45 ojos.

Lentes de 3.ª generación de 6-97 a 4-2002= 261 ojos.

En los primeros días del postoperatorio observamos un astigmatismo según la regla de 4 D como media. Se debe a la sutura de la incisión que hemos realizado para obtener una buena coaptación y cicatrización. En la mayoría de los casos este astigmatismo según la regla se reduce espontáneamente. A partir de los 60 días de la operación, al astigmatismo residual que no se ha corregido espontáneamente lo podemos disminuir, realizando una suturolisis selectiva mediante Yag láser. La incisión realizada en dos planos contribuye a conseguir una mejor coaptación y evitar así un astigmatismo mayor por acabalgamiento de sus bordes.

Hemos valorado la AV postoperatoria con un seguimiento mínimo de un año (207 casos de tercera generación) y hemos observado que esta AV sin corrección se aproxima a la AV preoperatoria mejor corregida (fig. 10).

La principal complicacion observada con las lentes de 3.ª generación ha sido la opacidad capsular anterior del cristalino que se ha constatado en un 16,5% de los 261 casos operados. Estas opacidades aparecieron entre los 11 y los 18 meses del postoperatorio, limitando la AV del paciente. Ello nos obligó a practicar el explante de la lente precristaliniana combinado con la extracción extracapsular del cristalino e implante en el saco capsular de una LIO CP del valor adecuado que también corrige la miopía.

Todos los pacientes en los que se presentó dicha opacidad y les realizamos esta técnica han recuperado una AV similar a la obtenida después del implante de la lente precristaliniana (fig. 11).

Con las lentes precristalinianas de 3.ª generación hemos tenido menos casos de captura que con las anteriores. Todos ellos solucionables, bien con tratamiento médico (4,6%), bien con reposición quirúrgica (3,5%).

En tres de los pacientes portadores de lente precristaliniana de 3.ª generación (1%) se ha prsesentado desprendimiento de retina. En todos los casos dicha patología se diagnosticó entre los 6 meses y el 1.er año después del implante, quedando solucionado mediante tratamiento quirúrgico.

Hemos observado descentramiento de la lente precristaliniana de 3.ª generación en 7 casos (2,7%) (figs. 12 y 13). Ha sido necesaria la reposición quirúrgica de la lente en 2 casos y el explante asociado a EC con LIO CP en 2 casos. En los otros 3 el descentramiento ha sido mínimo y no ha precisado tratamiento

 
Fig. 12. Descentramiento de lente precristaliniana de 3.ª generación. 

 
Fig. 13. Descentramiento de lente precristaliniana de 3.ª generación asociado a opacidad capsular anterior. 

En la figura 14 vemos el ojo de un paciente de 32 años que no toleraba la lente de contacto. La intolerancia le había producido pannus e infiltraciones blanquecinas entre el epitelio y la membrana de Bowman. Tenía un astigmatismo de –1,12 D (fig. 15) y una miopía de –26 D, alcanzando con su corrección máxima una AV de 0,2 para lejos y N.° 1 para cerca.

 
Fig. 14. Pannus e infiltración por intolerancia de lentes de contacto (preoperatorio). 

 
Fig. 15. Representación topográfica del astigmatismo preoperatorio (-1,12 D). 

En la figura 16 vemos el resultado dos días después de la intervención. La lente está limpia (mínimo pigmento en su cara anterior), la córnea sin anomalías y la cicatriz bien cerrada. La sutura inducía un astigmatismo segun la regla de –4,42 D (fig. 19a) por la tracción de los puntos, necesarios para asegurar una buena coaptación. Nueve días después de la operación sigue biomicroscópicamente perfecto. En la figura 17 se puede ver la cara anterior de la lente. La cara posterior es invisible, pero está bien separada de la cara anterior del cristalino. El astigmatismo era entonces de –3,53 D (fig. 19b). En la figura 18 tenemos el resultado 40 días después de la operación. El astigmatismo se ha reducido a –0,66 D según la regla (fig. 19c), menor que el del preoperatorio (fig. 15). Se trataba pues de un astigmatismo provocado por la sutura que se ha ido reduciendo a medida que ésta se iba aflojando espontáneamente. Si no hubiera sido así, al cabo de dos o tres meses, hubiésemos podido cortar los puntos de nylon precisos para lograr que el astigmatismo disminuyese o desapareciese.

 
Fig. 16. TG= 10 mmHg. Tyndallometria 76,6 fotones/mseg (2 días postoperatorio). 

 
Fig. 17. TG= 15 mmHg. Tyndallometría 26,3 fotones/mseg (9 días postoperatorio). 

 
Fig. 18. TG= 13 mmHg. Tyndallometría 14,7 fotones/mseg (40 días postoperatorio). 

 
Fig. 19. a, b y c. Topografías que muestran la evolución del astigmatismo postoperatorio. 

El resultado en este caso como en la mayoría, nos muestra que, si antes tenía una visión de 0,2 con corrección de –26D, con la intervención descrita alcanza una AV de 0,5 N.º 1 sin corrección. Vemos que aunque sea un método nuevo y nuestra experiencia limitada, se trata de una alternativa muy interesante para el tratamiento quirúrgico de las altas miopías.

El primer caso en que observamos la complicación de «efecto ventosa» fue visto en marzo de 1996. Se trataba de una paciente de 29 años que tenía una miopía de –13,50 D. Implantamos una lente precristaliniana de 1.ª generación en diciembre de 1995. En la figura 20-a vemos el excelente resultado a los pocos días de la operación. La paciente estaba muy contenta. A los 15 días alcanzaba una visión de 0,6 sin corrección y de 0,9 con corrección del astigmatismo residual [AV= 0,6 (170°-5+0,75=0,9) + 4 N.º 1].

 
Fig. 20. a) Buen resultado postoperatorio; b) adosamiento de la cápsula anterior del cristalino a la lente a los dos meses y medio del implante. 

Al cabo de dos meses llamó por teléfono diciendo que estaba perdiendo visión de lejos. Acudió de urgencia a nuestra consulta y nos encontramos con el problema que se ve en la figura 20-b: la lente está muy limpia, pero el espacio entre la lente precristaliniana y la cara anterior del cristalino ha desaparecido. AV=0,03 (10° –1 –5,50= 0,8) N.º 1. La figura 21 confirma que la cápsula anterior del cristalino está en contacto con la cara posterior de la lente. Se observa un aspecto de pseudoexfoliación capsular en la zona de contacto entre la cristaloides anterior y la cara posterior de la lente. El ojo que había quedado emétrope después de la operación volvió a presentar una miopía de –5 D.

 
Fig. 21. No se observa separación entre la cara anterior del cristalino y la cara posterior de la lente precristaliniana. 

El caso descrito pudo resolverse sin mayores complicaciones extrayendo la lente y practicando una extracción extracapsular del cristalino con inclusión de una LIO CP convencional de +10 D (fig. 22).

 
Fig. 22. Extracción extracapsular del cristalino e implante de LIO convencional de cámara posterior. 

En la figura 23 vemos el resultado definitivo. La paciente tiene una AV de 1,0 con corrección de –2,75 de astigmatismo y –2,00 D de miopía. Sin corrección ve 0,3 que le permite ver de lejos sin gafas, que es lo que ella quería. Como es cantante, con su pequeña miopía residual puede leer bien las partituras, también sin gafas.

 
Fig. 23. Resultado después de extraer la lente precristaliniana asociada a EC+LIO CP. 

La complicación descrita se ha podido resolver bien y para evitarla en el futuro se hizo la modificación descrita en las lentes de 2.ª generación. Sin embargo, con las lentes de 2.ª generación se presentó otro problema: Ia captura de la lente por la pupila.

En la figura 24, vemos el ojo de un paciente de 26 años con una miopía de –14,50 D. La cámara anterior era profunda y antes de la implantación de la lente se habían realizado las dos iridotomías con el Yag láser según nuestra técnica habitual.

 
Fig. 24. Aspecto preoperatorio. V= 0,02 (110º -1-14,50=0,4) N.º 1. 

En la figura 25 vemos el ojo cuatro días después del implante de una lente precristaliniana de –17 D. En la figura 26 vemos que la cara anterior de la lente, como en todos estos casos, está en contado con el iris. La cara posterior de la lente está bien separada de la cara anterior del cristalino.

 
Fig. 25. Resultado a los 4 días del postoperatorio. V= 0,2 (5º -3 +1= 0,55) + 5 N.º 1. 

 
Fig. 26. Cara anterior del cristalino bien separada de la cara posterior de la lente. Tendencia a la midriasis. 

Sin embargo, su pupila dilataba mucho, de forma espontánea, especialmente por la noche.

Quince días después de la intervención el paciente acudió a la consulta con la plataforma háptica inferior atrapada por la pupila (figs. 27 y 28). Se dilató la pupila al máximo con tropicamida, se administró manitol intravenoso y se colocó al paciente en decúbito supino durante unas horas. Cuando la pupila estaba dilatada al máximo, se hizo contraer con una luz directa intermitente. Al contraerse el iris pasó por delante de la plataforma del háptica.

 
Fig. 27. Lente precristaliniana de 2.ª generación capturada. 

 
Fig. 28. Lente precristaliniana de 2.ª generación capturada. 

En la figura 29 vemos el resultado con la pupila contraída 24 horas más tarde. El resultado visual fue muy bueno (0,7 sin corrección, N.º 1) un mes después de la operación. Para prevenir posibles recidivas, el paciente debe instilarse diariamente, en el ojo operado, una gota de pilocarpina al 0,5% al atardecer y otra al acostarse.

 
Fig. 29. Resultado 24 horas más tarde, después de un tratamiento intensivo con midriáticos locales y osmoterapia. Lente retroiridea. Pupila contraída con luz V= 0,7. N.º 1. 

En algunos casos de captura de la lente por la pupila ha tenido que realizarse la reposición quirúrgica del iris, obteniéndose en todos ellos buen resultado.

Para evitar estas capturas por dilatación espontánea de la pupila, diseñamos la lente de 3.ª generación con las plataformas hápticas 0,5 mm más largas, es decir, la lente tiene 9 mm de longitud y 6 mm de anchura (parte óptica).

Se trata de una paciente de 39 años de edad con miopía bilateral. El OD alcanzaba una visión preoperatoria de 0,45 (con correccion de 50° –0 50 –21) y N.º 1. A los 6 meses de la implantación de la lente precristaliniana la paciente veía 0,85 sin correccion y N.º 1 (fig. 30). El OI de esta misma paciente tenía una visión preoperatoria de 0,6 (con corrección de –13) y fue operado 2 meses más tarde, alcanzando a los 4 meses una visión de 0,7 sin corrección y de 0,9 con corrección de su astigmatismo residual (175° –0,75) y N.° 1 (fig. 31).

 
Fig. 30. Resultado a los 6 meses de implantar una lente precristaliniana de 3.ª generación con AV= 0,85 N.º 1. 

 
Fig. 31. Resultado a los 4 meses de realizado el implante de la lente precristaliniana de 3.ª generación con AV= 0,7, N.º 1. 

Presentamos el caso de una paciente de 28 años con una miopía de –19,50 D (V= 0,7 N.° 1). Le implantamos una lente de 3.ª generación de –19 D, obteniendo un excelente resultado visual (V= 0,8 N.º 1). A los 15 meses del postoperatorio, la paciente acude con una disminución de AV que se hacía más patente con luz directa. En la exploración se constató una opacidad capsular anterior en forma de reloj de arena (fig. 32). La visión medida dentro del despacho era de 0,45 N.º 2. Al realizar un test de deslumbramiento, dicha visión cae a 0,1. Se practica la extracción de lente precristaliniana combinada con la extracción de la catarata con implante de LIO CP de +1 D.

 
Fig. 32. Opacidad capsular anterior que se observa con pupila dilatada. 

En la figura 33 observamos el resultado a los 2 años del postoperatorio una vez realizada la capsulotomía Yag láser y con un resultado visual de 0,9 N.º 1.

 
Fig. 33. Resultado a los 2 años del postoperatorio con capsulotomía Yag láser. 

Para insertar la lente entre el iris y el cristalino transparente se requiere una gran precisión y habilidad. Con la formación adecuada esta técnica está a disposición de los pacientes que lo precisen.

El diseño especial de esta lente precristaliniana de Barraquer es la clave de las ventajas que ofrece esta técnica. La óptica de 6 mm evita que los pacientes miopes vean halos por la noche cuando, habitualmente, se les dilata espontáneamente la pupila. Ésta es una ventaja comparativa respecto a las lentes flexibles plegables para la alta miopía que tienen un área óptica central más pequeña. Asimismo, los pacientes con anisometropía miópica, que han recibido LASIK en el ojo contralateral para miopías moderadas, tienen con la lente precristaliniana mejor sensibilidad al contraste y calidad de visión.

Mediante el implante de la lente precristaliniana mantenemos la córnea normal y el cristalino transparente con buena acomodación. Si se presenta opacidad en la cápsula anterior, la cirugía a realizar es igual que la que se practica para la catarata extracapsular con LIO CP, que corrige de nuevo la miopía alta. En cambio, si para un caso de alta miopía se emplea el LASIK, los problemas tectónicos generados se pueden solucionar tan sólo mediante queratoplastia.

Nuestros siete años de experiencia implantando lentes precristalinianas para la corrección de altas miopías han demostrado ser muy satisfactorios para nuestros pacientes. Esta lente de polimetilmetacrilato ha sido diseñada para ser implantada detrás del iris y delante del cristalino transparente, y poder corregir una miopía entre –12 y –30 D. Al respetar la córnea y el cristalino, las complicaciones que se han presentado se han resuelto favorablemente. Creemos que esta técnica innovadora es prometedora, no sólo para la corrección de la alta miopía, sino, lo que es más importante, para mejorar la calidad de visión y, fundamentalmente, la calidad de vida de nuestros pacientes.

Actualmente, seguimos estudiando cómo realizar una nueva lente (4.ª generación) que evite el actual 16,5% de las opacidades de la cápsula anterior del cristalino.