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Número 3 - Septiembre 2001 ARTÍCULO ORIGINAL

LENTES INTRAOCULARES FÁQUICAS ARTISAN TÓRICAS
Una opción para ametropías con cilindros elevados

Güel Villanueva JL, Manero Vidal F

   

Objetivo: Evaluar la seguridad, eficacia, predictabilidad, estabilidad y complicaciones tras la implantación de la lente intraocular fáquica Artisan tórica para la corrección de miopía o hipermetropía con astigmatismo elevado.

Diseño: Prospectivo, no comparativo.

Métodos: Se ha implantado la lente en 20 ojos (13 pacientes) con un equivalente esférico medio de –9,01. El poder dióptrico se ha calculado en función de la refracción, queratometría y de la profundidad de la cámara anterior. El período de seguimiento ha sido de 1 año. Los parámetros que han sido evaluados han sido la agudeza visual sin corrección (AVsc), la mejor agudeza visual corregida (MAVC), la refracción, el contaje endotelial así como la presencia de otras complicaciones.

Resultados: En ningún caso ha habido disminución de la mejor agudeza visual corregida. Todos los pacientes mejoraron una o más líneas de visión respecto al preoperatorio. El equivalente esférico postoperatorio osciló entre –1,0 y +0,5. En cuanto al contaje de células endoteliales, no hubo diferencias significativas entre las cifras preoperatorias y a los 12 meses de la cirugía. El resultado, una vez retiradas la suturas, se ha mantenido estable durante los 12 meses de seguimiento. No se han observado complicaciones serias.

Conclusiones: Los resultados a los 12 meses de la implantación demuestran que la lente intraocular fáquica Artisan tórica es una intervención segura, predecible y efectiva en reducir o eliminar ametropías altas con astigmatismos elevados en un solo procedimiento. Sin embargo, es necesario un mayor tiempo de seguimiento para comprobar la seguridad endotelial a largo plazo en estos pacientes.

Palabras clave: Iris claw phakic IOL, Artisan toric, High astigmatism.

  

ARTISAN TORIC PHAKIC INTRAOCULAR LENS
An option for ametropias with elevated cilinders

Objective: To evaluate safety, efficacy, predictability, stability and complications after the implantation of an Artisan Toric phakic intraocular lens for the correction of myopia or hyperopia with high astigmatism.

Design: Prospective, non comparative.

Methods: Twenty eyes (13 patients) underwent implantation of Toric Phakic Artisan. The dioptric power of the IOL was calculated considering refraction, Keratometry and anterior chamber depth. The follow up was 1 year. The main parameters assessed were uncorrected visual acuity (UCVA), best corrected visual acuity (BCVA), refraction, endothelial cell count an per and postoperative complications.

Results: No lost in BCVA was observed in this series. All of the eyes gained one or more lines. Postoperative Spherical Equivalent was within –1.00 and +0,5 D in every single case. No statiscally significant differences were observed during the first 12 months regarding endothelial ell count. Once the sutures were out, the refraction remained stable for the rest of the study period. No other complications were observed.

Conclusion: This 12-months clinical trial demonstrated that the implantation of an Artisan toric phakic intraocular lens is an effective, predictable and safe method for the correction of high ametropia with astigmatism with a single surgical procedure.

Key words: Iris claw phakic IOL, Artisan toric, High astigmatism.


INTRODUCCIÓN

Las técnicas actuales para la corrección de ametropías altas incluyen procedimientos corneales (1,2) y cirugía intraocular o bien procedimientos combinados.

La cirugía refractiva corneal (LASIK o PRK) está limitada en estos casos. Las complicaciones reportadas de la corrección con laser de los defectos refractivos altos incluyen baja predictibilidad, regresión, adelgazamiento corneal intenso ocasionalmente asociado a ectasia, y mala calidad visual en condiciones de baja iluminación debido a cambios importantes en la curvatura corneal y zonas ópticas de tratamiento pequeñas (3,4).

Los procedimientos intraoculares son capaces de corregir defectos refractivos altos puesto que, conceptualmente, no dependen de la modificacioón de las superficies ópticas oculares. Estos procedimientos incluyen la extracción del cristalino claro, que se debe considerar cuidadosamente en pacientes jóvenes por la pérdida de acomodación y que supone, además de las posibles (aunque no adecuadamente comprobadas) complicaciones retinianas asociadas a la pseudofaquia especialmente en ojos miopes (5,6). De todos modos, de un modo similar a lo que ocurre con la cirugía refractiva corneal, las lentes intraoculares para ojos fáquicos utilizan zonas ópticas pequeñas para la correción de ametropías altas (7). Si no fuese así, en el caso de las lentes, el grosor de las mismas, central o periférico (corrección hipermetrópica o miópica respectivamente), sería incompatible con la anatomía ocular.

Para la corrección de ametropías con cilindros altos, diferentes autores han propuesto combinaciones de los procedimientos: Zaldivar et al (8) introdujeron el término «bioptics» para la realización de LASIK tras implante de lente intraocular fáquica, ya que no disponía de lentes fáquicas con poderes dióptricos superiores a –20,0 diop. Nosotros introdujimos el término «cirugía refractiva ajustable», que incluye los dos métodos más comunes de tratamiento: la lente intraocular para ojo fáquico + LASIK para defectos refractivos superiores a –14 D, tratando de preservar así una mejor calidad visual, ya que nos permitía mantener zonas ópticas de 6 mm (9).

En 1986, Worst y Feehner modificaron su lente intraocular de apoyo iridiano para afaquia para convertirla en una lente negativa para la corrección de miopías altas (10). El diseño de esta lente ha ido variando para aumentar su seguridad y se ha ido implantando con éxito desde entonces. En 1998 la lente pasó a llamarse Artisan, sin variaciones significativas en su diseño. Con la introducción de la lente intraocular fáquica Artisan tórica, teóricamente se disminuiría la necesidad de combinar dos procedimientos para la corrección de defectos refractivos con cilindro y esfera elevados, disminuyendo así posibles complicaciones asociadas a dos procedimientos y el tiempo de recuperación visual.

 

PACIENTES Y MÉTODOS

Hemos considerado candidatos a implantes de lente Artisan tórica los astigmatismos superiores a 1,5 D con miopías superiores a –8,00 o hipermetropías superiores a +3,00. Como medidas adicionales de seguridad, no implantamos lentes Artisan a pacientes de menos de 30 años, contajes endoteliales inferiores a 2.000 ccl y profundidades de cámara anterior menores de 3,0 mm.

El estudio incluye 20 ojos (13 pacientes) con edades comprendidas entre 30 y 42 años (media 35,2 años) con refracción estable de al menos 1 año y con cilindros entre –2,00 y –5,00 (media –3,46 D) y un equivalente esférico entre +4,50 y –22,00 (media –9,01). La mejor agudeza visual corregida oscilaba entre 0,20 y 0,9 (media 0,56) y con contajes endoteliales entre 2.413 y 3.576 (media 2.791). Excepto 2 pacientes, que habían sido sometidos previamente a otras cirugías, uno a queratoplastia penetrante y otro a cirugía refractiva corneal (queratotomías arcuatas y LASIK), el resto no habían sido intervenidos con anterioridad y presentaban una exploración oftalmológica normal. Todos los pacientes fueron informados sobre los detalles y posibles riesgos de la intervención, obteniéndose el consentimiento informado en todos ellos.

El poder dióptrico de las lentes se calcula considerando la refracción, queratometría y profundidad de cámara anterior según la fórmula de Van der Heijde:

(n): valor queratométrico corneal (diop)
Ps: poder equivalente en gafa plano corneal
d: distancia plano LIO/córnea
n: índice refractivo acuoso (1.336)

Como la distancia entre el cristalino y la lente Artisan tórica es de 0,8 mm, el valor «d» se corrige con este número.

El rango de poderes dióptricos de estas lentes va desde +12,00 a –23,5 dioptrías (equivalente esférico) en incrementos de 0,5 D, con un cilindro adicional de 1,0 a 7,0, también en incrementos de 0,5. La zona óptica es, en todos los casos, de 5 mm. Existen dos modelos de lente: el modelo A, con eje a 0° (el mismo eje que la pinza), recomendado para ojos donde el eje del cilindro está entre 0° y 45° o desde 135 a 180° y el modelo B, con eje a 90° (a 90° del eje de la pinza), recomendado para ojos donde el eje del cilindro está entre 45 y 135°.

La técnica quirúrgica es básicamente la misma que se utiliza en las lentes Artisan standard. La anestesia utilizada ha sido retrobulbar en todos los casos. El tamaño de la incisión biplanas ha sido de 5,2 mm, centrada en función de la posición final de la lente, con 2 paracentesis de servicio para introducir los instrumentos que fijarán la lente al iris, y cuya localización depende del eje del cilindro. El enclavamiento de las pinzas de la lente debe realizarse en el eje del cilindro o perpendicular al mismo, dependiendo de el tipo de lente utilizada.

Los pacientes fueron evaluados postoperatoriamente al día siguiente de la cirugía, a la semana, al mes, a los 3 meses, 6 meses y 12 meses.

 

RESULTADOS

Seguridad: La MAVC preoperatoria media era de 0,56. Tras 6 meses de la cirugía, la MAVC media era de 0,82 y a los 12 meses de 0,71 (fig. 1). Todos los ojos mejoraron 1 línea de visión excepto uno, que mejoró 2 líneas. En todos los casos la MAVC postoperatoria al año de la cirugía fue superior a 0,5 (20/40). El índice refractivo de seguridad (MAVC postoperatoria media/MAVC media preoperatoria) a los 12 meses ha sido de 126,7%.

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Fig. 1. Seguridad. Evolución de la MAVC pre y postoperatoria.

Eficacia: La MAVC preoperatoria era de 0,56, a los 6 meses del postoperatorio la AV sin corrección media fue de 0,63 y a los 12 meses de 0,56 (fig. 2). Tres pacientes perdieron 2 líneas de visión comparando su MAVC previa a la cirugía con su AV sin corrección postoperatoria, 2 pacientes perdieron 1 línea, en 5 la AV se mantuvo, 7 pacientes ganaron 1 línea de visión, 2 ganaron 2 líneas y 1 paciente ganó 4. En ningún caso se perdieron más de 2 líneas de visión. El índice de eficacia (AV sin corrección postoperatoria a los 12 meses/MAVC preoperatoria) ha sido de 100,0%, no habiendo sido sometidos los pacientes a procedimientos refractivos adicionales (LASIK, arcuatas...) en el momento final del estudio.

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Fig. 2. Eficacia. Diferencia entre la MAVC preoperatoria y la AV sin corrección postoperatoria.

Predictabilidad. Equivalente esférico. El equivalente esférico medio preoperatorio era de –9,01. A los 6 meses de la cirugía fue de 0,03 y a los 12 meses de 0,24 (fig. 3). En ningún caso hubo equivalente esférico superior a 1,25 D.

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Fig. 3. Predictabilidad. Evolución del equivalente esférico.

Predictabilidad. Corrección del cilindro. El cilindro medio preoperatorio era de –3,46. A los 6 y 12 meses era de –0,78 (fig. 4). En ningún caso el cilindro postoperatorio superó 1 D. Es por ello que no hemos considerado necesario estudiar y evaluar el componente angular del mismo.

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Fig. 4. Predictabilidad. Corrección del cilindro.

Estabilidad: Tanto la AV sin corrección como la MAVC se estabilizan rápidamente tras la intervención, una vez retirada la sutura no existiendo diferencias significativas en las sucesivas visitas de seguimiento (3,6 y 12 meses) tras la cirugía, lo que confirma la estabilidad del procedimiento.

Pérdida de células endoteliales: El contaje endotelial preoperatorio medio era de 2.791. Tras 1 año de la cirugía, la media era de 2.866 y en ningún caso los contajes han sido inferiores a 2.500.

Complicaciones: En ningún caso ha habido complicaciones significativas que hayan precisado procedimientos ni tratamientos adicionales.

 

DISCUSIÓN

Este estudio se ha realizado sobre una nueva opción quirúrgica para astigmatismos elevados. A pesar de que tenemos una larga experiencia con las lentes Artisan (297 implantes desde 1997 para corrección de miopía, hipermetropía y afaquia), en el caso de las lentes tóricas, de aparición reciente, nuestra experiencia es más limitada. Nuestros datos forman parte de un estudio multicéntrico europeo, con el que también coincide en resultados.

La versión tórica de las lentes intraoculares fáquicas Artisan es similar a la de los modelos destinados a corregir miopía y hipermetropía, excepto en sus características ópticas tóricas de la superficie esférica anterior y la superficie esfero-cilíndrica posterior. En nuestra experiencia a 12 meses de seguimiento de 20 ojos, las agudezas visuales postoperatorias con y sin corrección demuestran que se trata de un procedimiento seguro, eficaz y de alta predictabilidad y estabilidad para la corrección de elevadas ametropías con astigmatismo. Budo et al (11) y Pérez-Santonja et al (12). Han obtenido resultados similares a los nuestros con lentes esféricas, habiendo reportado equivalentes esféricos postoperatorios entre ±1 D en el 79 y 91% de los casos respectivamente. Los incrementos del poder dióptrico en escalas de 0,5 D ayuda a ajustar la refracción y obtener excelentes resultados.

Existe una variedad de opciones para corregir ametropías con cilindros elevados, todas ellas controvertidas. La cirugía refractiva corneal (PRK, LASIK y Queratotomías arcuatas) se muestra limitada en estos casos y, aunque es ajustable, tiene el inconveniente de alterar la córnea de un modo irreversible. La cirugía refractiva intraocular (con o sin extracción del cristalino) es una cirugía reversible y parece la opción más razonable para la corrección de estas elevadas ametropías.

En el estudio de 3 años de seguimiento de Budo et al con lentes esféricas (11), los problemas intraoperatorios fueron mínimos y típicamente relacionados con la curva de aprendizaje requerida para el implante de esta lente de diseño tan especial. Budo obtiene una excelente eficacia refractiva, con una AV sin corrección superior o igual a 20/40 en el 88,6% de los casos y una mejora de la MAVC en un 65,7% de los casos e igual a la preoperatoria en el resto de pacientes. Otros autores han reportado también una mejoría en la agudeza visual, debida al aumento de la imagen retiniana (13).

Sin embargo, existen riesgos potenciales en el implante de estas lentes: al ser de PMMA rígido, es necesaria una incisión de 5,2 mm para su implantación, utilizando forceps, lo que induce un astigmatismo corneal en ocasiones elevado durante las primeras semanas. Otro riesgo potencial puede consistir en el contacto lente-endotelio; para evitarlo es importante seleccionar pacientes on una profundidad suficiente de cámara anterior, por encima de 3,0 mm, y advertir a los pacientes de que no deben frotarse los ojos, puesto que esto puede disminuir la profundidad de la cámara anterior (14). Menezo et al reportaron pérdidas endoteliales severas con cámaras anteriores poco profundas y LIOs gruesas, probablemente originadas por contactos intraoperatorios (15). Existen también dudas sobre el riesgo de dispersión de pigmento, ya que la lente va pinzada en el iris, pudiendo originar glaucoma pigmentario a medio o largo plazo. Pop et al realizaron un estudio realizando biomicroscopia ultrasónica, en el que no parece que los hápticos de la lente alteren la capa de pigmento del iris (16). Otras complicaciones aparecidas en la literatura sobre complicaciones de las lentes Artisan incluyen descentramientos (17), complicaciones retinianas, Síndrome de Urrets-Zavalia (17), catarata (12) y neuropatía óptica isquémica (18). Otras complicaciones como la presencia de halos pueden estar relacionadas con centramientos incorrectos o por el implante de la lente en ojos con pupilas escotópicas mayores que el diámetro de la lente.

 

CONCLUSIONES

El implante de lentes Artisan Tóricas es una buen alternativa para pacientes con ametropías con cilindros elevados que desean cirugía refractiva. A pesar de sus numerosas ventajas, deben considerarse cuidadosamente los riesgos potenciales antes de la cirugía, particularmente el daño endotelial. Si el enclavamiento de la lente ha sido correcto, el trauma al iris es mínimo. En las lentes de apoyo angular el trauma a la raíz del iris (zona vascular) es superior, existiendo ovalizaciones pupilares con sinequias anteriores y atrofia de iris con una frecuencia, aún en los modelos más recientes, clínicamente inaceptable.

En nuestro seguimiento, las lentes Artisan tóricas suponen un medio seguro y efectivo para la corrección de altas ametropías con cilindros elevados. La lente reduce los defectos tanto esféricos como cilíndricos con una alta predictabilidad, buena estabilidad, y excelentes resultados visuales. No hemos tenido complicaciones en ninguno de los casos, aunque creemos que los resultados endoteliales deben evaluarse a los 5 y 10 años antes de poderlas considerar como un procedimiento standard en la corrección refractiva.

 

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  12. Pérez-Santonja JJ, Bueno JL, Zato MA. Surgical correction of high myopia in phakic eyes with Worst-Fechner myopia intraocular lenses. J Refract Surg 1997; 13: 268; discusión 284-4.

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