Alfonso Sánchez JF

1. Bomba de vacío para fijación del globo ocular a través de los anillos de succión.

2. Anillos de succión, en número de seis, denominados: +2, +1, 0, –1, –2 y «H».

3. Cabezales del microqueratomo, en número de tres, de 100, 130 y 160 micras de corte. En ellos se introduce el conjunto de placa de teflón y cuchilla.

4. Pieza de mano que incluye a la turbina. El protóxido de nitrógeno mueve la turbina, y ésta, a través de un vástago excéntrico, desplaza la placa de teflón y la cuchilla.

5. Topes o frenos del cabezal, en número de seis, distribuidos en dos anillos: 1.er anillo: 7,0/7,5/8,0/8,5 y 2.º anillo: 8,0 / 8,5 / 9,0 / 9,5.

La combinación de anillos de succión y topes de cabezal permiten la obtención de diámetros de queratotomía entre 8,0 y 11,0 mm en intervalos de 0,5 mm. Los diámetros entre 8,5 y 9,5 mm se suelen emplear en la corrección de defectos miópicos y los diámetros entre 9,5 y 10,5 mm. para los defectos hipermetrópicos. Existe un nomograma, proporcionado por la casa Moria, para calcular el diámetro de corte según la queratometría inicial.

Se considera un microqueratomo manual ya que el corte lamelar se produce cuando el cirujano realiza un desplazamiento simple del cabezal sobre el anillo de succión. El cabezal y el anillo se acoplan mediante unas guías horizontales y la velocidad de paso durante el corte también depende de la mano del cirujano.

El sistema es versátil, porque posibilita adecuar el diámetro de corte a una determinada cornea y a un determinado defecto de refracción. Su diseño permite también visualizar la cornea durante la queratotomía.

Se puede considerar como un sistema de corte lamelar muy seguro con un índice de complicaciones mínimo, y en las que influyen en gran manera el caso clínico concreto y la experiencia del cirujano.

Frecuencia: en nuestros primeros 5.000 casos, ésta complicación se presentó en tres ocasiones, lo que supone un 0,06%.

Causa: en la mayoría de las ocasiones el origen se encuentra en una excesiva presión de los párpados por parte del paciente. Situaciones de riesgo se producen en corneas muy planas, en corneas con astigmatismos elevados y en conjuntivas muy laxas. Debemos comprobar si existe una correcta succión antes del corte (tomando la tensión ocular) para que el paso del microqueratomo no desencadene la complicación.

Consecuencias: la pérdida de succión puede originar una lamela incompleta, íntegra o seccionada (figs. 1 y 2).

 
Fig. 1. Corte incompleto por pérdida de succión con lamela íntegra.

 
Fig. 2. Corte incompleto por pérdida de succión con rotura de la lamela.

Actitud: Si el corte ha sobrepasado el área pupilar se puede intentar una disección manual con un disector corneal y completar la cirugía. Si el corte no sobrepasa el area pupilar lo mejor es suspender la cirugía y recolocar la lamela corneal. Después de unos meses (entre 3 y 6) se puede realizar un nuevo corte, o bien, planificar una fotoqueratectomía refractiva (PRK) si el motivo de la pérdida de succión lo aconseja y el defecto de refracción lo permite.

Frecuencia: en nuestros primeros 5.000 casos, esta complicación se presentó en cuatro ocasiones, lo que supone un 0,08%.

Causa: la más frecuente es una combinación inadecuada del anillo de succión y del tope del cabezal. Descartando esta posibilidad, el corte completo se puede presentar cuando el anillo de succión se coloca descentrado hacia la zona nasal. Se consideran situaciones de riesgo, la hipermetropía, por intentar un diámetro de corte amplio, y las corneas de pequeño diámetro. Si queremos tener un margen de seguridad en casos comprometidos, debemos ser prudentes en la elección del anillo de succión y tope del cabezal y utilizar con tranquilidad el disector corneal para ampliar la charnela todo lo necesario.

Consecuencias: el corte completo, como tal, no tiene consecuencias graves, excepto una dificultad en la manipulación del mismo y un aumento en el tiempo de secado (fig. 3).

 
Fig. 3. Corte completo en una hipermetropía, una vez recolocada la lamela.

Actitud: una vez que hemos localizado la lamela corneal en el cabezal del microqueratomo, identificamos la cara epitelial basándonos en las marcas previas y en el aspecto diferente de las dos caras de la lamela. La colocamos en la conjuntiva nasal con la cara estromal hacia arriba y procedemos a la fotoablación programada. Después la colocamos en su posición correcta según las marcas epiteliales y procedemos al secado de la línea de corte. En estos casos es aconsejable prolongar el tiempo de secado hasta conseguir una correcta adhesión. No es necesario colocar una lente de contacto y pero si es conveniente un control postoperatorio algo más riguroso.

Causa: En relación con el microqueratomo las causas son un cabezal con demasiado holgura respecto al anillo de succión, una cuchilla defectuosa, una succión mala y una velocidad de paso del microqueratomo demasiado elevada. Si el cabezal tiene holgura con respecto a los anillos de succión, y durante el recorrido de corte lo basculamos hacia arriba, obtendremos una lamela fina. Si la cuchilla tiene unas características determinadas (medidas en relación a la placa de teflón) obtendremos un corte superficial y uniforme. Si la cuchilla tiene un defecto muy localizado en el filo, obtendremos un corte irregular a dos niveles, con la imagen típica de una membrana de Bowman expuesta (fig. 4). Si el defecto en el filo es muy extenso se puede llegar a arrastrar el epitelio sin hacer un corte lamelar efectivo. En relación con la cornea, un corte fino es más frecuente en corneas planas y de diámetro grande.

 
Fig. 4. Corte superficial por cuchilla defectuosa en su borde. El brillo triangular que se aprecia en el lecho representa la membrana de Bowman expuesta.

Consecuencias: el corte fino y uniforme no impide la fotoablación pero puede ser origen de pliegues y estrías; también puede ser origen de hipocorrecciones inesperadas. El corte fino e irregular en dos niveles desaconseja la fotoablación.

Actitud: En caso de corte fino y uniforme se puede completar la cirugía prolongando el tiempo de secado para asegurar la adhesión. Si el corte es fino e irregular se aconseja suspender la cirugía e intentar un nuevo corte pasados unos meses. En la reoperación se debe emplear un anillo de succión que permita un corte de mayor diámetro y más profundo.

Causas: En relación con el microqueratomo las causas son, también, un cabezal con demasiado holgura, una cuchilla defectuosa, una succión intensa y una velocidad de corte lenta. Al contrario que ocurría antes, si durante el recorrido basculamos el cabezal hacia abajo, obtendremos una corte profundo. Si la cuchilla tiene determinadas características en su morfología, también obtendremos una lamela gruesa (fig. 5). En relación con la cornea, un corte profundo es más frecuente en corneas curvas y de diámetro pequeño.

 
Fig. 5. Corte grueso comprobado por paquimetría intraoperatoria. Esta medida es obligatoria en todos los casos.

Consecuencias: el corte grueso puede ser origen de ectasias corneales diferidas si el lecho residual después de la fotoablación no es suficiente para mantener la arquitectura corneal (fig. 6).

 
Fig. 6. Ectasia corneal diferida (9 meses después de la intervención) secundaria a un corte demasiado profundo.

Actitud: Si al hacer la paquimetría intraoperatoria detectamos un corte demasiado profundo para la fotoablación miópica programada, debemos plantearnos de nuevo los cálculos en un intento de ahorrar micras. Esto se consigue disminuyendo la zona óptica de ablación (si el diámetro de la pupila lo permite) o disminuyendo el número de dioptrías a corregir (hipocorrección intencionada). Si estamos tratando una hipermetropía no suele ser necesario realizar cambios en la programación.

En nuestra opinión, es fundamental en la programación de una corrección miópica, asegurar el espesor del corte entre unos límites óptimos. Delimitando este parámetro, podemos construir una tabla en la que se relacionen todos los factores que conforman una cirugía segura en cuanto a los espesores corneales. Nosotros hemos elaborado un modelo (tabla I) que recoge todos los valores a considerar. En ella quedan reflejados los siguientes:

• Paquimetría inicial (P.I.).

• Espesor del corte (prefijado en el 25% del espesor total de la cornea) (E.L.).

• Fotoablación en micras (prefijada en el 20% como máximo) (F.A.).

• Dioptrías a corregir según zona óptica. VISX S2 (zo 6,5-zo 6,0).

• Lecho postlaser en porcentaje (prefijado en el 55% como mínimo) (L.R.).

• Paquimetría final teórica (P.F.).

De todos ellos el que nos preocupa en este capítulo es el espesor del corte. Para conseguir el espesor deseado (máximo del 25%), uno de los factores que en nuestra opinión es más influyente, es la cuchilla, por lo que con frecuencia debemos seleccionarla. Si se trata de una cuchilla nueva, sus medidas con respecto a la placa de teflon determinaran el grosor del corte. Si es una cuchilla reutilizada el grosor obtenido en el primer corte será el valor orientativo para el segundo. Normalmente el segundo siempre es más fino que el primero y no aconsejamos más de una reutilización (dos pacientes, cuatro ojos). Con la selección comentada, obtenemos un depósito de cuchillas de corte óptimo que nos permiten afrontar con seguridad los casos límite.

Por último y como decíamos anteriormente, conviene explorar siempre antes de iniciar la cirugía, el filo de la cuchilla, aunque sea nueva; un defecto en el mismo da lugar a cortes irregulares.

Causas: mala colocación del anillo de succión por defecto de técnica o por tratarse de una cornea pequeña o con astigmatismo elevado.

Consecuencias: puede originar una lamela descentrada (fig. 7), una lamela libre, una hemorragia límbica o una lesión epitelial por arrastre. Estas dos últimas situaciones se describen como posibles causas de una queratitis intersticial leve en el postoperatorio.

 
Fig. 7. Corte descentrado sin trascendencia clínica.

Actitud: Seguir con la cirugía, y ser cautos con el centrado de la fotoablación. Si el descentrado de la lamela impide el correcto tratamiento con el laser, se puede actuar sobre la charnela con un disector corneal para ampliar la superficie del lecho estromal. Si hay hemorragia límbica, evitar la manipulación excesiva, y si hay desplazamiento epitelial, facilitar la adhesión del epitelio que se haya mantenido íntegro, prolongando el tiempo de secado.

Causas: es frecuente en corneas pequeñas o en el tratamiento de la hipermetropía.

Consecuencias: puede originar una hemorragia límbica (fig. 8) o una lesión epitelial por arrastre y a posteriori, una queratitis intersticial leve.

 
Fig. 8. Corte límbico obligado en un paciente miope y con 9 mm de diámetro corneal.

Actitud: como en la complicación anterior, evitar la manipulación excesiva del estroma y mantener en lo posible la adhesión epitelial.

Causas: entre ellas tenemos las distrofias epiteliales y de la membrana de Bowman, una edad superior a 45 años, portadores de lentes de contacto con alteraciones epiteliales secundarias, un corte superficial, un corte descentrado o límbico, y un defecto de técnica.

Consecuencias: normalmente son escasas, aunque la recuperación visual suele ser más lenta. Si no se consigue mantener la adhesión del epitelio al finalizar la cirugía (fig. 9), en el postoperatorio podemos tener un edema lamelar localizado en la zona afecta, un desplazamiento lamelar, una queratitis intersticial e, incluso, en el postoperatorio tardío, una epitelización de la interfase.

 
Fig. 9. Desepitelización del tercio inferior de la córnea.

Actitud: depende de la morfología de la lesión; si es localizada o extensa, si es un desplazamiento simple del epitelio o si hay rotura del mismo, o si la zona afecta es central o periférica. En general, se debe intentar conservar la mayor extensión de epitelio posible, con una manipulación cuidadosa y prolongando el tiempo de secado para facilitar su adhesión; en ocasiones, es beneficioso una resección parcial con tijera, ya que estirando el epitelio residual se facilita su adhesión. En caso de que la desepitelización sea extensa se puede colocar una lente de contacto terapéutica durante unos días.

La queratotomía lamelar durante la técnica de Lasik empleando el microqueratomo MORIA LSK-ONE se puede considerar eficaz y segura. Las dos situaciones más comprometidas en principio, como son la pérdida de succión y el corte completo, se presentan con escasa frecuencia y tienen escasa repercusión funcional. El resto de complicaciones comentadas son en conjunto más frecuentes y pueden tener repercusiones postoperatorias más importantes como son queratitis intersticiales, epitelizaciones de la interfase y ectasias corneales diferidas.