Matilla Rodero M, Martínez de la Casa JM, Iradier Urrutia MT, García Sánchez J

Objetivo: comparar la anestesia tópica y la crioanalgesia en cirugía de cataratas con facoemulsificación, atendiendo al grado de inflamación postoperatoria y al estado del endotelio corneal.

Métodos: 40 ojos de 40 pacientes divididos aleatoriamente en dos grupos. En el grupo I (n=20) se empleó tetracaína tópica y en el grupo II (n=20) soluciones de irrigación (BSS) a 4°C. Todos los ojos fueron intervenidos mediante facoemulsificación corneal con incisión de 3,2 mm e implante de LIO inyectable sin sutura.

Un observador enmascarado al tipo de anestesia utilizada se encargó de recoger datos respecto al nivel de inflamación y del estado del endotelio comeal (densidad, tamaño celular medio, coeficiente de variación y hexagonalidad) antes de la cirugía y en los días 2, 7, 30 y 90 del postoperatorio. El estudio de la inflamación intraocular se realizó con el láser flare meter Kowa FC-500 y el análisis del endotelio corneal con el microscopio especular de no contacto Topcon SP-2000, analizando las imágenes obtenidas con el programa Imagenet v1.52.

Resultados: el grado de inflamación postoperatorio fue similar en los dos grupos sin diferencias significativas en ningún momento a lo largo del estudio. El estudio del endotelio corneal no mostró diferencias entre grupos en ninguno de los parámetros evaluados (p<0,05 en todos los casos).

Conclusiones: aunque es posible llevar a cabo la cirugía de cataratas con soluciones de irrigación a 4°C y con niveles de confort para el paciente similares a los de la anestesia tópica, no encontramos ventajas que justifiquen su uso si atendemos al grado de inflamación postoperatoria y al estado del endotelio comeal.

Palabras clave: Crioanalgesia, frío, facoemulsificación, anestesia tópica.

La anestesia en cirugía de cataratas ha evolucionado de forma pareja a la técnica quirúrgica. La cirugía de pequeña incisión ha popularizado el uso de la anestesia tópica, la cual permite llevar a cabo la cirugía con una excelente tolerancia por parte del paciente. La utilización de suero frío como método analgésico ha sido documentado en numerosas ocasiones en distintos campos de la Medicina (1-3). La utilización del frío en el interior del ojo ha demostrado tener varios efectos beneficiosos, ya que disminuye los mediadores del dolor y la inflamación (4), así como los requerimientos de oxigeno por parte de la cornea contrarrestando el calor producido por el terminal de facoemulsificación (4,5), y, por último, parece disminuir el flujo uveal, estabilizando la barrera hematoacuosa (6).

El Dr. Gutiérrez Carmona en Febrero de 1999 fue el primer cirujano en realizar una cirugía de cataratas utilizando suero frío como único agente anestésico (7).

El objetivo del presente trabajo es comparar el grado de inflamación postoperatoria y el estado del endotelio corneal en dos grupos de cataratas, uno de ellos intervenido con anestesia tópica según la técnica habitual, y el otro utilizando soluciones de irrigación intraoculares a 4°C.

Se intervinieron 40 ojos consecutivos de 40 pacientes, los cuales se dividieron de forma aleatoria en dos grupos. El grupo I (n=20) fue intervenido con el uso de tetracaina tópica (Colircusi anestésico doble, Alcon Cusí SA, El Masnou, Barcelona) y el grupo II (n=20) fue intervenido utilizando soluciones de irrigación a 4°C (solución salina balanceada, BSS).

Los 40 casos fueron intervenidos mediante facoemulsificación cornea! con incisión de 3,2 mm e implante de lente intraocular inyectable sin sutura. Todos los casos fueron realizados por un único cirujano (MTI).

La técnica anestésica en el grupo I consistió en la instilación repetida de anestésico doble antes y durante la cirugía. En el grupo lila técnica anestésica fue la descrita por el Dr. Gutiérrez Carmona: previamente a la realización de las incisiones la superficie cornea! es enfriada mediante la utilización de BSS a 4°C. El viscoelástico también es introducido en el interior del ojo a 4°C. El resto de las maniobras quirúrgicas se realizan de igual que en el caso de la anestesia tópica. En el momento de introducir la lente intraocular la incisión es de nuevo irrigada profusamente con BSS a 4°C.

Un observador enmascarado al tipo de anestesia utilizada se encargó de recoger datos respecto al nivel de inflamación y del estado del endotelio cornea! (densidad, tamaño celular medio, coeficiente de variación y hexagonalidad) antes de la cirugía y en los días 2, 7, 30 y 90 del postoperatorio. El estudio de la inflamación intraocular se realizó con el láser flare meter Kowa FC-500 y el análisis del endotelio cornea! con el microscopio especular de no contacto Topcon SP-2000, analizando las imágenes obtenidas con el programa Imagenet v1.52.

El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SPSS 11.0 for Windows (SPSS Inc.). La normalidad de los datos de la muestra fue evaluada usando el test Kolmogorov. Smirnov. Las diferencias estadísticamente significativas fueron determinadas mediante una t de Student para muestras independientes. Un valor de p menor de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Ambos grupos fueron similares en cuanto a edad, dureza de las cataratas intervenidas, potencia y tiempo de ultrasonidos utilizado, energía total utilizada en la cirugía y tiempo de cámara anterior abierta (TCA) (tabla 1).

Los valores preoperatorios de inflamación intraocular también fueron similares en los dos grupos, así como los parámetros evaluados en el estudio del endotelio corneal.

La evolución del grado de inflamación postoperatoria esta reflejada en la figura 1. En ninguno de los puntos de estudio encontramos diferencias entre ambos grupos.

 
Fig. 1. Evolución del flare.

El estudio del endotelio corneal tampoco reflejó diferencias entre los dos grupos en ninguno de los parámetros evaluados (figs. 2, 3, 4 y 5).

 
Fig. 2. Densidad celular endotelial.

 
Fig. 3. Tamaño celular medio endotelial.

 
Fig. 4. Porcentaje de hexagonalidad endotelial.

 
Fig. 5. Coeficiente de variación.

No encontramos efectos adversos por el uso de las soluciones de irrigación a 4°C.

La utilización del suero frío permite llevar a cabo la cirugía de cataratas con facoemulsificación a través de pequeñas incisiones corneales. Findi y cols (8) encontraron que utilización de suero frío (10°C) durante la cirugía como adyuvante de la anestesia tópica disminuía el grado de inflamación postoperatoria, si bien este efecto era de escasa duración, puesto que era observado en el primer día del postoperatorio, no observándose diferencias en el segundo control a los 7 días de la cirugía. May y cols (9) en un estudio realizado en conejos ya demostraron que el efecto de las soluciones de irrigación fría sobre la temperatura intraocular revertía al cabo de 4 minutos de cesar las mismas.

En nuestro estudio, no hemos encontrado ventajas en cuanto al grado de inflamación postoperatoria en el grupo de las soluciones de irrigación frías. El hecho de haber realizado el primer control a las 48 horas de la cirugía puede justificar la discrepancia con los hallazgos de Findl (8).

La composición de las soluciones de irrigación y su efecto sobre el endotelio corneal ha sido estudiado por varios autores (10). Edelhauser y cols (11) demostraron el efecto beneficioso de las soluciones salinas balanceadas frente al uso de Ringer lactato. No hemos encontrado diferencias entre ambos grupos en cuanto a la pérdida de celularidad endotelial. Tras una perdida inicial ya detectada en el primer control postoperatorio se produce una estabilización prácticamente superponible en ambos grupos. Hallazgos similares encontramos al analizar el tamaño celular medio y el porcentaje de hexagonalidad. El polimegetismo, reflejado por el coeficiente de variación, se mantiene prácticamente constante a lo largo de todo el estudio lo que refleja que la variación de tamaño se produce de manera más o menos homogénea en todas las células endoteliales, manteniéndose las relaciones entre las células más grandes y las más pequeñas.

Podemos concluir que es posible llevar a cabo la facoemulsificación con crioanalgesia, sin necesidad de utilizar ningún otro tipo de anestésico ni sedación adicional del paciente. Sin embargo, no hemos hallado ventajas con respecto al uso de la anestesia tópica en cuanto a los parámetros evaluados, grado de inflamación intraocular y preservación del endotelio corneal.