Cristóbal JA, Faus F, Mínguez E, Mateo A

Propósito: Con el presente estudio, se pretende analizar el cambio astigmático obtenido en la corrección del astigmatismo durante la cirugía de catarata, con facoemulsificación, mediante el empleo de incisiones relajantes limbares (IRL) siguiendo el nomograma de Gills.

Métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo sobre 86 ojos con catarata, que fueron intervenidos entre enero y agosto de 1999. Se practicaron técnicas de facoemulsificación e incisiones relajantes limbares, siguiendo el nomograma de Gills, asociadas a la cirugía de catarata. Se analizó el cambio astigmático obtenido mediante el análisis vectorial utilizando el método de Alpins. Se practicó el análisis estadístico utilizando la t de Student para datos apareados.

Resultados: Se obtiene una reducción significativa del astigmatismo preoperatorio, con la asociación de las IRL al procedimiento quirúrgico. Se observa una tendencia a la hipocorrección del cambio astigmático y en el equivalente esférico hacia la hipercorrección.

Conclusiones: Las IRL realizadas en la cirugía de catarata siguiendo el nomograma de Gills son eficaces pero no exactas, para la corrección del astigmatismo preoperatorio.

La cirugía de catarata se ha convertido en los últimos años en un procedimiento refractivo, en el que el objetivo final del mismo es alcanzar la emetropía (1).

Los avances tecnológicos en el diseño de lentes plegables, las fórmulas biométricas para el cálculo del poder de las mismas y las continuas mejoras en las unidades de facoemulsificación, han logrado un gran acercamiento a nuestro objetivo final (2,3).

Gracias a estos avances, se ha podido controlar en gran medida el componente esférico de la refracción final postoperatoria. Si bien, el componente astigmático de estos pacientes, aún no se controla de forma adecuada, ya que hay todavía ciertos factores relacionados íntimamente con la arquitectura corneal (4), que no se explican en su totalidad. Por esto, en algunos casos se observan resultados refractivos que sorprenden y que en ocasiones conducen al fracaso como procedimiento refractivo (5,6).

Algunos autores, han diseñado técnicas incisionales corneales que pretenden lograr el control del astigmatismo corneal, empleando para esto diferentes tipos de incisiones, modificando la localización, la longitud, el número y la profundidad de las mismas, en función de la edad del paciente y la cantidad de astigmatismo que se quiera corregir medido en dioptrías (3,7-9).

Uno de los nomogramas más empleado en la actualidad es el de Gills, que emplea incisiones relajantes limbares para el control del astigmatismo. Dichas incisiones varían según la cantidad del astigmatismo previo y la longitud de dichas incisiones.

El propósito de este trabajo es analizar el cambio astigmático inducido por las incisiones relajantes limbares ejecutadas según el nomograma de Gills, estudiando los resultados vectorialmente mediante el método de Alpins.

El estudio se realizó sobre 86 ojos de pacientes procedentes de nuestras consultas y que presentaban catarata asociadas a un astigmatismo preoperatorio entre –1 y –3 D. La media de edad de los sujetos incluidos en el estudio fue de 71,52 años con rango (50-90). Excluyendo del estudio a aquellos que presentaran cirugía ocular y/o procesos inflamatorios previos y patología corneal demostrada. Se rechazaron aquellos casos que presentaran un astigmatismo irregular, los que precisaron sutura, así como aquellos que no acudieron a las revisiones establecidas.

Se obtuvo el consentimiento informado en todos los casos.

Se practicó la cirugía entre enero y agosto de 1999, bajo anestesia tópica se practicó facoemulsificación por incisión temporal en córnea clara de 3,2 mm sin suturas. En un primer tiempo se realizan las IRL, según el nomograma de Gills (10) (eligiendo para su realización el meridiano más curvo según la queratometría). La elección del tratamiento se hizo considerando el astigmatismo medido mediante queratometría automatizada. Se procedió a la identificación del meridiano de las XII horas, y posteriormente se localizó el eje más curvo con un marcador de grados, procediendo posteriormente a la cirugía de la catarata.

En todos los casos se instauró un tratamiento con corticoides y antibióticos tópicos reduciendo gradualmente las dosis hasta suspender el tratamiento al mes de la cirugía.

Se realizó un examen preoperatorio incluyendo agudeza visual corregida por medio de optotipos estandarizados para visión lejana, refracción manifiesta, estudio biomicroscópico, tonometría de aplanación de Goldman y examen funduscópico. Además, queratometría automatizada, topografía corneal.

Posteriormente, en cada visita, se registró la refracción subjetiva, queratometría automatizada y topografía corneal. Las revisiones fueron realizadas al día siguiente, a la semana, al mes y al año.

Todas los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por el mismo cirujano. Sin observar complicaciones derivadas del acto quirúrgico en ninguno de los pacientes incluidos en dicho estudio.

Las variables empleadas para el análisis fueron recogidas en una ficha diseñada para dicho estudio.

Posteriormente fueron introducidas en una base de datos utilizando el paquete estadístico Statview 5.0 y analizadas vectorialmente mediante un programa matemático según el método de Alpins (11). Se analizó el cambio astigmático inducido por la cirugía mediante el estudio de la relación entre los distintos vectores empleados en el método de Alpins y según la nomenclatura que se utiliza en dicho estudio, TIA (target induced astigmatism), STA (surgically induced astigmatism) y el vector DV (difference vector). Así como el análisis en el cambio esférico calculado en plano corneal, expresado mediante los indices de SCI (spherical correction index), SDiff (spherical difference) y SIOS (index of success for spherical change). De las relaciones entre los vectores TIA (que representa el cambio astigmático que se intenta inducir con la cirugía), el SIA (que es la cantidad y el eje del cambio astigmático inducido en la cirugía) y el DV o vector diferencia ( que es el cambio astigmático que permitiría con el procedimiento quirúrgico alcanzar el objetivo marcado, éste es una medida absoluta del éxito y es preferiblemente 0), es de donde obtendremos los resultados.

Finalmente se realizó un análisis de contraste de hipótesis mediante el empleo del estadístico t de Student para datos apareados. Considerando los resultados estadísticamente significativos con una p<0,05.

En cuanto la edad de los pacientes, se distribuyen de forma homogénea con una media de 71,52±8,75 SD, con un rango de 54 a 90. Con una distribución por sexo de 46,51% de mujeres y un 53,49% de varones (fig. 1).

 
Fig. 1.

El estudio refractivo de los pacientes antes del procedimiento quirúrgico y en el postoperatorio a un año de seguimiento se resume en la tabla I.

En nuestro estudio para realizar el análisis matemático hemos tomado como TIA el valor del astigmatismo medido con la queratometría.

El Índice de corrección preferiblemente debe ser 1 indicando hipercorrecciones si es mayor de 1 e hipocorrecciones en caso contrario. En nuestro estudio, el indice de corrección ha sido de 0,92±0,20 SD.

La Magnitud del error es la diferencia aritmética entre el TIA y el STA, en caso de ser positivo indica hipercorrecciones y en caso de ser negativo indica hipocorreciones, en nuestro estudio se ha obtenido una media de –0,22±0,36 SD (fig. 2).

 
Fig. 2.

El Vector diferencia (DV) de nuestro estudio, tiene de media 0,40±0,39, y el Índice de éxito (lOS) que al igual que el vector diferencia preferiblemente debe ser cero, es una medida relativa del éxito de la cirugía y en nuestro estudio la media es de 0,19±02 (fig. 3).

 
Fig. 3.

El Índice de corrección esférica es la corrección esférica lograda con el tratamiento que en nuestro estudio resultó ser de 1,06±0,8 SD, que supone en en plano corneal una hipercorrección del esférico del 0,06%, Lo que supone un Índice de éxito esférico es de –0,06±0,08 SD. Y una Diferencia de esférico de 1,15±0,14 SD. Refiriéndonos en todo momento a la variación experimentada por el equivalente esférico expresado en plano corneal tras la cirugía.

Tras la aplicación del estadístico t de Student para datos apareados antes y después de la cirugía, encontramos que los resultados observados al aplicar el estadístico sobre el cambio astigmático según la refracción y según la queratometría son estadísticamente significativos. Por el contrario cuando se analiza el cambio esférico, tras la cirugía se pone de manifiesto un resultado no estadísticamente significativo (tabla II).

A la vista de los resultados obtenidos, se observa un cambio significativo en las cifras de cambio astigmático medido tanto por la refracción como por la queratometría, después del procedimiento refractivo.

El índice de corrección encontrado en nuestro estudio muestra una tendencia a la hipocorrección, obteniendo en la mayor parte de los casos un resultado satisfactorio.

Por otro lado la magnitud de error es pequeña, observando de igual manera cierto grado de hipocorrección.

El vector diferencia de nuestro estudio tiene una media de 0,40, que se aleja del ideal que estaría en 0, lo que pone de manifiesto que áún hay ciertos factores no bien conocidos, probablemente muy relacionados con la arquitectura corneal. Pero sin embargo, el indice de éxito de la cirugía ha obtenido una media próxima a 0 (que es el resultado óptimo), esta medida indica de forma relativa los buenos resultados obtenidos en nuestro estudio.

El índice de corrección esférica, indica una inclinación hacia la hipercorrección medida en plano corneal, lo que supondría un 0,06% de hipercorrecciones del esférico. Es decir, se observa con esta cirugía en la que se asocian IRL, una modificación del equivalente esférico.

El análisis de los resultados demuestra la significación estadística con una p<0,001 tanto para el cambio astigmático medido por la refracción, como por la queratometría.

Con los resultados obtenidos, queda demostrado que la utilización de las IRL en la facoemulsificación, reduce de forma significativa el astigmatismo preoperatorio medido tanto por la queratometría, como por la refracción. Si bien hay cierta tendencia a la hipocorrección con el empleo del nomograma de Gills.

El análisis del cambio astigmático analizado por el método de Alpins, pone de manifiesto la efectividad del nomograma de Gills para la reducción del astigmatismo preoperatorio, aunque no permite explicar bien el cambio experimentado en el equivalente esférico con el tratamiento del astigmatismo mediante la cirugía incisional. Los indices que miden el éxito del procedimiento refractivo se acercan bastante al ideal, si bien no explican en su totalidad las modificaciones que sufre la arquitectura en relación con factores individualizados en cada paciente.

Aunque como norma general los resultados son satisfactorios, existen una serie de pacientes en los que aparecen sorpresas refractivas que no obedecen a la metodología empleada por Gills, por lo que habría que diseñar otros estudios que incluyeran otras variables a fin de evitar estos resultados inciertos en algunos pacientes.