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Número 1 - Marzo 2002 ARTÍCULO ORIGINAL

TRATAMIENTO PALIATIVO DE LA PERFORACIÓN CORNEAL MEDIANTE AUTOPLASTIA CONJUNTIVAL LIBRE

Belmonte Martínez J, Amat Peral P, León Salvatierra G

  

Se presentan los resultados de 25 ojos tratados de perforación corneal. A 5 se realizó un colgajo pediculado, tipo Gundersen y a los 20 restantes una autoplastia libre conjuntival. El injerto libre se obtiene de la conjuntiva bulbar del cuadrante temporal superior y es suturado sobre la perforación. En 19 ojos el injerto resultó eficaz, realizándose en 18, una vez resuelta la perforación, una queratoplastia penetrante. El trasplante sólo se mantuvo trasparente en el 50% de los casos, fracasando en los restantes por diversas causas.

Consideramos que la autoplastia libre conjuntival constituye una alternativa sencilla y rápida en el tratamiento paliativo de las perforaciones corneales, que deja un lecho más eficaz para un futuro trasplante de córnea y que puede realizarse inicialmente en cualquier centro, con independencia de sus posibilidades futuras de efectuar una queratoplastia penetrante.

Palabras clave: Perforación corneal, autoplastia conjuntival, queratoplastia.

 

MANAGEMENT OF THE CORNEAL PERFORATION WITH PATCH CONJUNCTIVAL AUTOGRAFT

We present the results of the management of 25 eyes with corneal perforation. In 5 eyes a pediculated conjunctival flap (Gundersen) was done and a free conjunctival autograft in the remaining twenty. The patch graft was obtained from the upper temporal quadrant of the bulbar conjuctiva over the corneal perforation. The graft was effective in 19 eyes. In 18 eyes a penetrating keratoplasty was sunsequently performed. The corneal transplant remained clear in only 50% of the eyes. The others failed for various reasons.

Patch conjunctival autograft is a simple rapid option in the palliative management of corneal perforation. It leaves a more suitable bed for future corneal transplant and can be performed in any Center, whatever their possibilities of carring out a penetrating keratoplasty.

Key words: Corneal perforation, conjunctival patch graft, penetrating keratoplasty.


INTRODUCCIÓN

La perforación corneal es una complicación ocular grave, por lo general secundaria a una ulceración de origen infeccioso o inmunitario, que dada la necesidad de resolverse en un breve plazo, plantea una difícil solución terapéutica inmediata. Si bien la actuación ideal teórica sería el trasplante corneal, total o parcial, según la localización, no existe unanimidad respecto a las ventajas e inconvenientes de realizar una queratoplastia de forma inmediata, a lo que habría que añadir la dificultad de disponer de un tejido corneal donante en un momento dado y que no todos los Centros están capacitados para realizar esta técnica quirúrgica, lo que obliga a remitir sus pacientes agudos a hospitales de referencia. Para resolver la situación, de forma paliativa, se han propuesto diversos procedimientos (1-4), con resultados variables, colgajos conjuntivales pediculados , pegamentos biológicos, lentes terapéuticas, trasplante de membrana amniótica, queratoplastia tectónica lamelar o penetrante etc.

El trasplante autólogo de conjuntiva se ha utilizado con buen resultado en la reconstrucción de secuelas conjuntivales tras causticaciones y otras enfermedades segmento anterior (pterigión recidivante, tumores etc.) (5-9). Nosotros, desde hace años, hemos empleado en los casos de perforaciones corneales, en fase inflamatoria aguda, autoplastias libres de conjuntiva que, permiten actuar con rapidez, requieren menos manipulación conjuntival y ocasionan menos trastorno anatómico que otros procedimiento de recubrimiento convencionales, como el de Gundersen, resultan técnicamente fáciles de realizar y proporcionan un excelente substrato que, momentáneamente, resuelve el problema, facilitando la programación posterior de la queratoplastia en un momento más propicio.

  

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron 25 ojos con perforación corneal a los que se realizó inicialmente un tratamiento paliativo. En 20 de ellos se efectuó una autoplastia conjuntival libre, en 5 ojos se realizó un recubrimiento con colgajo pediculado tipo Gundersen, dos de los cuales fracasaron realizándose posteriormente en uno de ellos una autoplastia conjuntival libre y en el otro la aplicación de un adhesivo tisular.

La tabla 1 resume las causas de la perforación destacando fundamentalmente las úlceras de origen infeccioso y las secundarias a enfermedad autoinmune (artritis reumatoide, penfigoide, Steven-Johnson).

 

Técnica quirúrgica (fig. 1)

El colgajo conjuntival libre puede obtenerse del propio ojo o del opuesto sano, si se pretenden evitar manipulaciones del ojo perforado. Utilizamos preferentemente la anestesia retrobulbar y tópica. Se coloca un blefarostato evitando en todo caso cualquier compresión sobre el globo. No es infrecuente que la perforación esté ocluida total o parcialmente por el iris que, por otro lado, constituye un taponamiento eficaz que limita la pérdida de acuoso. Se evitará pues intentar desenclavar mecánicamente dicho tejido iridiano, pudiendo, eventualmente, intentar reformar la cámara anterior con viscoelástico o aire. A continuación, se infiltra con una aguja fina la conjuntiva bulbar temporal superior, con una pequeña cantidad de anestesia con adrenalina. Para buscar un área adecuada (generalmente la conjuntiva bulbar temporal superior) , resulta útil dar un punto de tracción en el limbo en ese cuadrante, permitiéndonos exponer ampliamente una zona profunda donde se realizará fácilmente la excisión de una lámina conjuntival que incluirá conjuntiva y cápsula de Tenon, de una extensión variable, según la perforación a recubrir, pero raramente superior a 5-6 mm de diámetro. Una vez resecado el colgajo, se sitúa en una placa de Petri humedecida procurando dejar la cara cruenta hacia arriba. La zona excindida no requiere sutura dejándola para su reepitelización espontánea, sin necesidad de oclusión. Se coloca la plastia libre sobre la zona a cubrir, extendiéndola con su cara cruenta hacia abajo y procediendo a suturarla mediante puntos sueltos intraestromales de monofilamento 10/0, en número suficiente para comprobar una buena aposición del tejido sobre el área de la perforación. Los nudos y cabos sueltos deben ser idealmente enterrados, maniobra, sin embargo, difícil, en un ojo hipotónico, pero que evita su roce en el postoperatorio. Dadas las dificultades para enterrar los puntos en todos los casos es aconsejable adaptar una lente de contacto terapéutica, al finalizar la intervención, que cumple una múltiple función de reforzar la plastia, evitar el roce molesto de los puntos sueltos de nylon y permitir mantener el ojo sin oclusión al finalizar la operación. Se aplica a uno o ambos ojos un antibiótico tópico, que no se interrumpe hasta comprobar la reepitelización conjuntival del ojo donante y, en tanto se mantenga la lente terapéutica, en el ojo receptor de la autoplastia. No se precisa oclusión.

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Fig. 1.  (A) Perforación corneal; (B) Infiltración anestésica de la conjuntiva bulbar del cuadrante temporal superior; (C) Resección de la autoplastia conjuntival; (D) Sutura sobre la perforacioón con nylon monofilamento 10/0.

 

RESULTADOS

La tabla 2 resume la evolución de los casos. En todos los casos menos uno el injerto conjuntival (libre o pediculado) resultó eficaz En 6 ojos no se realizó queratoplastia penetrante, 5 por amaurosis y 1 por evolucionar hacia la ptisis, resultando el injerto conjuntival eficaz en 5 e ineficaz en 1. En 18 ojos, una vez resuelta la perforación y tras un período variable, se efectuó una queratoplastia penetrante, algunas veces múltiple, en 12 ojos 1, en 3 ojos 2, en 2 ojos 3 y en un ojo hasta 5 trasplantes. A un ojo, con grave deterioro del segmento anterior, se le efectuó una osteodontoqueratoprótesis en otro Centro.

El trasplante corneal se mantuvo finalmente transparente en 9 ojos (50%), fracasando por diversas causas (rechazo inmunológico, recidiva de las ulceraciones, úlceras tróficas, opacificación) en los 9 restantes (50%).

 

DISCUSIÓN

La existencia de un adelgazamiento corneal extremo o una perforación corneal requiere adoptar medidas inmediatas que al menos permita prevenir momentáneamente sus posibles graves consecuencias. Aunque la queratoplastia tectónica, penetrante o lamelar, constituye el método teórico mas eficaz, las dificultades de disponibilidad de tejido corneal donante, fresco o conservado, unido a los riesgos aumentados de infección y rechazo en un ojo gravemente inflamado, hacen muy discutible y controvertida la indicación de una cirugía «en caliente» (10,11). Si bien existen referencias de resultados favorables mediante un injerto corneal penetrante o lamelar (12-18), personalmente somos más partidarios de efectuar, de entrada, una intervención paliativa en espera de mejores condiciones para realizar el definitivo trasplante.

Los métodos conservadores empleados habitualmente han sido los colgajos conjuntivales pediculados tipo Gundersen (19-22), plastias de esclera (23), lente de contacto terapéutica (24), adhesivos tisulares (25-28), implante de membrana amniótica (29), con resultados generalmente aceptables, dependiendo de la gravedad del cuadro.

El principal problema de los colgajos conjuntivales pediculados reside en la necesidad de utilizar una plastia por deslizamiento quirúrgicamente correcta para evitar su tendencia al desplazamiento, mediante un extenso recubrimiento que sobrepase la propia lesión corneal que, aún en el caso de resultar eficaz, deja como secuela una córnea parcialmente vascularizada y recubierta de un epitelio conjuntival que es preciso resecar, añadiendo un factor de riesgo al futuro trasplante. Los pegamentos tisulares aunque producen un cierre inmediato de la perforación, sin necesidad de intervención quirúrgica, sólo son aplicables a pequeñas perforaciones inferiores a 1,5 mm con un tejido circundante relativamente sólido y deben evitar su contacto con los tejidos intraoculares, si están incarcerados en el orificio corneal. La lente de contacto terapéutica aunque proporciona una cierta protección mecánica, pudiendo actuar además ocluyendo la perforación por el acumulo de fibrina y restos epiteliales, tiene un efecto limitado y parcial e incluso un riesgo adicional de infección, por lo que sólo esta indicada temporalmente en perforaciones pequeñas.

La autoplastia conjuntival libre constituye una alternativa de gran utilidad e inmediata disponibilidad en los casos de perforaciones o de úlceras extremadamente adelgazadas, en fase inflamatoria aguda, incluso cuando no se dispone no sólo de tejido corneal donante sino de otros elementos como pegamentos tisulares. Comparativamente a otros procedimientos de recubrimiento convencional, como la técnica de Gundersen, resulta de una mayor facilidad técnica y requiere menor manipulación quirúrgica. Al tomar la plastia conjuntival de una zona limitada, profunda y claramente protegida de la conjuntiva bulbar superotemporal, se origina una menor alteración anatómica de la superficie anterior del ojo, ausencia de vascularización corneal adicional evitándose el riesgo de deslizamiento del colgajo conjuntival, circunstancia frecuente si no se realiza muy correctamente (fig. 2). Al quedar limitado el recubrimiento estrictamente a la zona de la perforación queda una zona corneal indemne que permite un mejor control de la trepanación en el caso de una queratoplastia futura (fig. 3). El substrato tectónico que proporciona es adecuado permitiendo, en algunos casos, incluso resolver prácticamente el problema de forma definitiva (fig. 4). En nuestros casos, 6 ojos no requirieron queratoplastia por tratarse de ojos amauróticos y mantenerse con el recubrimiento una situación anatómica. En los restantes, la eficacia del recubrimiento permitió diferir la programación posterior de una queratoplastia hasta un momento más propicio, si bien la patología grave y compleja obligó, en algunos casos, a repetir la intervención, hasta en cinco ocasiones. Las condiciones poco propicias del terreno, la compleja patología asociada que habitualmente acompaña a estos ojos condiciona un resultado mediocre del trasplante, manteniéndose transparente el injerto sólo en la mitad de los casos (47%).

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Fig. 2. Desplazamiento del colgajo conjuntival pediculado tras recubrimiento con la técnica de Gundersen.

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Fig. 3. Autoplastia libre conjuntival eficaz suturada con puntos sueltos enterrados.

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Fig. 4. Sección de la córnea excindida para queratoplastia, con autoplastia conjuntival rellenando eficazmente la perforación.

 

CONCLUSIÓN

Consideramos que la autoplastia libre conjuntival constituye una alternativa sencilla, rápida, para el tratamiento paliativo de las perforaciones corneales, que deja un lecho corneal más eficaz que los colgajos pediculados para un futuro trasplante y que puede realizarse inicialmente en cualquier Centro, con independencia de sus posibilidades futuras de efectuar una queratoplastia penetrante.

  

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