Soler Machín J, Mínguez Muro E, Cristóbal Bescós JA

Material y Métodos: Realizamos un estudio de las queratoplastias «en caliente» realizadas en el Servicio de Oftalmología de nuestro Hospital entre los años 1993 y 2001. De un total de 226 pertenecieron a este grupo 21. El 55,5% de los pacientes eran varones y el 45,5% mujeres. Se estudió el ojo afectado, la enfermedad que provocó la intervención, botón corneal donante y receptor, técnica quirúrgica, complicaciones intra y postoperatorias, tiempo de seguimiento, agudeza visual final y transparencia del injerto.

Resultados: La edad media de los pacientes fue de 65 años. Predominaba el ojo izquierdo (61,9%) sobre el derecho (32,1%). Existía perforación en el 61,9%. Se realizó queratoplastia penetrante en el 57,14% y queratoplastia penetrante con extracción extracapsular del cristalino e implante de lente intraocular endosacular en el 42,86%. El botón corneal donante que se implantó con más frecuencia fue de 8 mm de diámetro, con una media de 7,88 mm. La causa que provocó la queratoplastia más frecuente fue la úlcera corneal bacteriana (28,57%), trófica (23,81%), herpética (9,52%), fúngica (4,75%) y la distrofia bullosa pseudofáquica (4,75%). El seguimiento medio de los pacientes tras la operación fue de 21 meses, y las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron la úlcera corneal recidivada (14,28%), depósitos calcáreos corneales (9,5%), rechazo del injerto (4,75%) y el absceso corneal (4,75%). La mejor agudeza visual fue menor de 0,1 en el 27,77%; entre 0,1 y 0,3 en el 50% y mayor de 0,3 en el 22,22%. Se consiguió mantener la transparencia del injerto en el 66,66% de los pacientes.

Palabras clave: Queratoplastia en caliente, queratoplastia urgente, queratoplastia penetrante, perforación corneal, úlcera corneal.

Material and methods: We review the urgent keratoplasties made in our Ophthalmology Service between 1993 and 2001. From a total number of 221 keratoplasties, 21 were urgent. Of these, 55,5% were men and 45,5% were women. We study ill eye, the illness causing keratoplasty, graft sizes, surgical methods, intraoperative and postoperative complications, follow-up time, final visual acuity and transparency results of the graft.

Results: Mean age 65 years. Right eye 32,1% and left eye 61,9%. Ocular perforation in 61,9%. We pactise penetrating keratoplasty in 57,14% and penetrating keratoplasty with extracapsular cataract extraction with implant of intraocular lens in 42,86%. The most used donnor gratf was 8 mm of diameter, with a mean of 7,88 mm. The most frecuent causes of corneal disease were bacterial ulcer (28,57%), trophic ulcer (23,81%), herpetic ulcer (9,52%), fugal ulcer (4,75%) and bullous keratopathy (4,75%). The mean postoperative follow-up of the patients was 21 months and the most important postoperative complications were relapsed ulcer (14,28%), calcium corneal sediments (9,5%), rejection of the graft (4,75%) and corneal abscess (4,75%). The best visual acute was worse of 0,1 in 27,77%; between 0,1 and 0,3 in 50% and better of 0,3 in 22,22%. Corneal graft remained clear in 66,66% of the patients.

Key words: Urgent keratoplasty, emergency keratoplasty, penetrating keratoplasty, corneal perforation, corneal ulcer.

Dentro de las enfermedades del polo anterior del ojo, existen algunas patologías corneales que conllevan un alto riesgo de pérdida de la integridad anatómica y/o funcional del globo ocular, y que no responden a los tratamientos médicos habituales. Úlceras infecciosas o autoinmunes con mala respuesta al tratamiento habitual, causticaciones corneales o queratopatías neurotróficas pueden abocar en una perforación ocular que obligue a tomar una actitud quirúrgica urgente.

Este tratamiento puede realizarse de una manera diferida, estabilizando la córnea en primer lugar mediante el uso de lentes de contacto terapéuticas, adhesivos corneales o recubrimientos conjuntivales, para hacer posteriormente una queratoplastia penetrante cuando la situación ocular haya mejorado o bien podemos practicar esta cirugía «en caliente», es decir, con el proceso corneal activo, con el doble propósito de suprimir la enfermedad causal y alcanzar la restauración anatómica y funcional al mismo tiempo. En este caso es muy importante tener en cuenta que se trata de un tejido que está dañado en su estructura y función, y que la mayoría de las veces estará inflamado y/o infectado.

En el período comprendido entre los años 1993 y 2001, se practicaron en nuestro Servicio un total de 226 queratoplastias. De ellas, fueron realizadas 21 de manera urgente o «en caliente» (9,29%), en un total de 18 enfermos.

Para realizar nuestro estudio hemos analizado en cada uno de estos pacientes el sexo, la edad en el momento de la intervención, el ojo afectado, la enfermedad que provocó la necesidad de un transplante corneal urgente, la existencia o no de perforación, la demora quirúrgica, el diámetro del botón corneal donante y receptor, la técnica quirúrgica empleada, las complicaciones intra o postoperatorias, el tiempo de seguimiento postoperatorio, la agudeza visual final y la existencia o no de transparencia en el injerto al final del proceso.

En todos los enfermos la intervención quirúrgica se realizó mediante anestesia general o local retrobulbar, rellenando con viscoelástico la cámara anterior del ojo previamente a la extracción del tejido corneal dañado, haciendo trepanación automática y manual de la córnea del paciente, colocando un injerto 0,25 mm mayor que el extraído y suturándolo al tejido del receptor con puntos sueltos de material no reabsorbible sintético de 10/0. En cuatro casos (19,04%) fue usado un adhesivo tisular en el lugar de la perforación previamente a la extracción del botón corneal del receptor, y en nueve enfermos (42,85%) se procedió a realizar extracción extracapsular del cristalino más colocación de una lente intraocular e iridectomía acompañando a la queratoplastia. En todas las intervenciones se inyectó al terminar la intervención una mezcla de gentamicina y prednisolona.

De un total de dieciocho pacientes de nuestro estudio (en los que fueron practicadas veintiuna queratoplastias en caliente), el 55,5% eran varones (diez pacientes) y el 44,5% eran mujeres (ocho pacientes). La edad media era de 65 años, con un rango comprendido entre 20 y 90 años. Se observó un predominio del ojo izquierdo; el 61,9% (13 casos) sobre el ojo derecho; el 38,1% (8 casos). Fue constatada la presencia de perforación corneal central en el 61,9% de los casos (13 córneas perforadas).La demora quirúrgica media fue de 6,1 días, con un rango comprendido entre 1 y 28 días. Las características demográficas pormenorizadas para cada paciente se muestran en la tabla 1.

En lo referente a la técnica quirúrgica, se realizó queratoplastia penetrante en doce enfermos (57,14%), y queratoplastia penetrante mas extracción extracapsular del cristalino, implante de lente intraocular e iridectomía en nueve casos (42,86%). El tamaño del botón corneal donante osciló entre 6,5 y 9 milímetros de diámetro, con una media de 7,88 milímetros y una moda de 8 mm (38% del total). En todos los casos este botón donante era 0,25 milímetros mayor que el botón receptor que había sido extraído previamente.

Las principales patologías que provocaron la realización de las queratoplastias se expresan en la tabla 2.

El tiempo medio de seguimiento tras la intervención fue de 21 meses, con un mínimo de un mes (en dos pacientes que fueron reclamados por sus Hospitales de origen para hacer allí los controles periódicos) y un máximo de 72 meses.

Las complicaciones intra y postoperatorias fueron: recidiva de úlcera corneal en tres casos (14,28%); depósitos calcáreos corneales en dos casos (9,5%), de los que uno precisó la realización de una nueva queratoplastia; absceso corneal que produjo una perforación del injerto y precisó una nueva queratoplastia en un caso (4,70%); opacificación de la cápsula posterior del cristalino a corto plazo en un paciente (4,70%); dehiscencia total de la sutura del injerto, que provocó la realización de un nuevo injerto corneal y que posteriormente sufrió un rechazo, en un caso (4,70%); recurarización e ingreso en U.C.I. durante 24 horas en un paciente (4,70%).

Se consiguió mantener la transparencia del injerto corneal en catorce pacientes (66,66%). Las mejores agudezas visuales finales fueron: menor de 0,1 en cinco casos (27,77%); entre 0,1 y 0,3 en nueve casos (50%); mayor de 0,3 en cuatro casos (22,22%). Las características individualizadas de las intervenciones se expresan en la tabla 3.

Una de las principales diferencias entre la queratoplastia programada y la queratoplastia «en caliente» radica en las indicaciones. La queratoplastia penetrante no urgente se practica generalmente en casos de queratopatía bullosa pseudofáquica (28-31,5%), queratocono (10-14%), distrofia endotelial de Fuch (7-23%), reintervención de transplante corneal previo (9-22%), cicatriz corneal (10%), queratopatía herpética (4-7%) o infecciones bacterianas (4%) (1-3). Sin embargo, las queratoplastias penetrantes «en caliente» se realizan en perforaciones corneales (4,5) (62% en nuestra serie), causadas generalmente por úlceras corneales herpéticas (la mayor parte de ellas) o bacterianas (6,7) , agresiones químicas oculares (8), traumatismos, descematoceles, perforaciones espontáneas (9), queratoconos descompensados con un hydrops corneal (10), fallos de tratamientos previos (11,12) o incluso tras infecciones de puntos de sutura de catarata que hayan causado herida corneal.

La perforación corneal supone por sí misma un factor de mal pronóstico para la agudeza visual final del paciente, por lo que la realización de la queratoplastia es de vital importancia en las personas con una enfermedad corneal que pueda producir esta complicación. Se asocia a un buen pronóstico la realización de esta técnica implantando un botón donante menor de 9 milímetros de diámetro y el hecho de hacerla antes de que se produzca la perforación, por lo que la indicación urgente de esta cirugía alcanza una gran importancia en muchos enfermos. A esto se suma que los factores de mal pronóstico para la queratoplastia son: Tamaño excesivamente grande del injerto, la existencia de perforación, el tiempo transcurrido entre ésta y la intervención, pero, sobre todo, la patogenia de la úlcera (13). De este modo, las úlceras fúngicas tienen asociado un mal pronóstico (aunque hay autores que indican la queratoplastia en caliente antes de que la enfermedad esté avanzada) (14) , así como las de origen herpético, dada la frecuencia de recurrencia del virus y la alta probabilidad de que se produzca un rechazo al injerto (6).

Como alternativa a la queratoplastia penetrante podemos usar adhesivos corneales 15 (en nuestro medio se usa el acetato de cianoacrilato) si la perforación es menor de 1-3 milímetros, pero teniendo en cuenta la probabilidad de que produzca molestias al paciente que nos obliguen a la colocación de una lente de contacto terapéutica con el riesgo de infección. También podemos realizar queratoplastias lamelares, sobre todo en perforaciones corneales periféricas o en úlceras asociadas a 16 enfermedades de origen autoinmune (16).

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