Barbón García JJ, Viña Escalar C, Álvarez Suárez M, Abelairas Gómez V, Carballo Fernández C, Fernández Lombardía M

Objetivo: Evaluar los factores etiológicos, tipo de opacidad y ganancia visual postoperatoria de las cataratas preseniles.

Método: Estudio retrospectivo de 65 pacientes (91 ojos) sometidos a cirugía de catarata en los últimos 5 años. La indicación de la cirugía nunca fue refractiva pura, siendo la agudeza visual preoperatoria igual o inferior a 0,5 en todos los pacientes.

Resultados: Los principales factores etiológicos que se hallaron en las cataratas bilaterales fueron los corticoides (26%), miopía magna (14%) y diabetes tipo I (11%). Se descubrió un tabaquismo importante en 6 de los 7 pacientes con cataratas bilaterales idiopáticas sin otros factores de riesgo. Los traumatismos, con 1/3 de casos, constituyeron la causa principal de catarata unilateral. Las cataratas intervenidas presentaban como opacidad más frecuente la subcapsular posterior (60%) seguida de catarata blanca (18%).

Conclusiones: En los pacientes con cataratas preseniles bilaterales idiopáticas aparece una alta prevalencia de grandes fumadores (aunque la serie es pequeña). La catarata subcapsular posterior resulta la forma típica de opacificación en edades preseniles.

Palabras clave: Cataratas preseniles, opacidades del cristalino, fumadores.

Objective: To evaluate etiologic factors, lens opacity type and visual improvement in presenile cataracts.

Method: Retrospective study of 65 patients (91 eyes) who underwent cataract surgery during the last 5 years. All patients had visual acuity equal or inferior to 0.5 and none of them underwent cataract surgery because of a simple refractive problem.

Results: The most common etiologic factors for presenile bilateral cataracts were steroids therapy (26%), high myopia (14%) and diabetes type I (11%). There were an important association with cigarette smoking in 6 of 7 patients with idiopathic bilateral cataracts without another risk factors. Trauma (30%) was the most common cause of unilateral cataract. 60% of lens opacities were posterior subcapsular and 18% mature cataracts.

Conclusions: Cigarette smoking seems to be an important risk factor in presenile cataracts for the development of lens opacity in patients without another etiology. Lens opacities in presenile ages were usually posterior subcapsular cataracts.

Key words: presenile cataracts, lens opacities, cigarette smoking.

La presencia de cataratas preseniles sigue siendo poco habitual en la práctica clínica y suelen responder a unas causas etiológicas específicas que no están ligadas al envejecimiento del cristalino, además de suponer una mayor merma en la actividad laboral y cotidiana por los mayores requerimientos visuales de estos pacientes de edades medias.

Se estudian las características de las cataratas preseniles, utilizando el intervalo de 20 a 49 años para descartar las cataratas seniles y las congénitas, intentando identificar a través de una detallada historia clínica, los factores etiológicos, tipo de catarata, uni o bilateralidad y ganancia visual (1).

Se realiza un estudio retrospectivo de una serie significativa de pacientes con edades entre 20-49 años intervenidos de cirugía de cataratas en nuestro Servicio de Oftalmología; para ello se han revisado un total de 65 pacientes (91 ojos) operados de forma consecutiva durante los últimos cinco años y con un seguimiento mínimo de 6 meses.

A los pacientes se les realizó una exploración oftalmológica completa, con un especial interés dirigido a la búsqueda de factores etiológicos y a la descripción del tipo de catarata (subcapsular posterior, cortical, nuclear o blanca). También se han valorado la uni o bilateralidad, coexistencia de otras enfermedades sistémicas, la ganancia visual obtenida y la necesidad de capsulotomía.

Se ha utilizado como criterio de valoración quirúrgica la medida de la agudeza visual monocular en optotipos de visión lejana tipo proyector, a 5 m, con la corrección habitual del paciente. La indicación nunca se realizó sin opacidades justificativas, siendo la AV preoperatoria de todos los pacientes igual o menor de 0,5 en los test de visión lejana.

La cirugía de cataratas preseniles representó porcentualmente sólo el 2% del total de cataratas intervenidas en ese período de 5 años. La AV postoperatoria alcanzó de forma espontánea al menos 0,5 en 64 ojos (70%) y con corrección óptica se igualó o superó 0,7 en 69 ojos (76%). 30 casos eran unilaterales y 35 bilaterales.

Los 35 pacientes con cataratas bilaterales, 22 hombres y 13 mujeres, presentaron los siguientes factores etiológicos (tabla 1):

• Terapia corticoidea en 9 casos (un caso de insuficiencia suprarrenal, otro de espondiloartropatía y el resto por asma). Todos los asmáticos habían recibido corticoides sistémicos en las agudizaciones y 3 los usaban habitualmente inhalados.

• La miopía magna (> 6 dioptrías) estaba presente en 5 casos; miopías de menor grado se encontraron en 2 sujetos que eran grandes fumadores, uno además diabético controlado con dieta.

• La diabetes tipo I apareció como único antecedente en 3 casos y en un cuarto paciente esquizofrénico se sumaba al tratamiento con fenotiazinas; la diabetes tipo II sólo resultó factor de adición en 3 pacientes, el miope medio ya referido, otro con actividad laboral en relación a altas temperaturas y un tercero dentro de un síndrome MEN tipo I (neoplasia endocrina múltiple).

• El calor extremo, ligado al trabajo en altos hornos, se encontró en 2 pacientes, uno diabético controlado con dieta.

• Los casos aislados se debieron a aniridia, retinosis pigmentaria, síndrome de Down, quimioterapia por linfoma de Hodgkin esclero-nodular en estadio IV, parada respiratoria aguda por ahogamiento y cardiopatía isquémica por enfermedad de 3 vasos con reinfarto durante la cirugía de pontaje aorto-coronario.

• De los 7 pacientes sin otros antecedentes etiológicos, 6 eran grandes fumadores, con un consumo de al menos 20 cigarrillos al día en el momento del diagnóstico desde hacía más de 12 años.

30 pacientes, 18 varones y 12 mujeres, presentaban cataratas unilaterales (tabla 2):

• 9 (30%) con causa traumática clara, 6 por trauma contuso, un trauma eléctrico y otros 2 con heridas corneales perforantes. Entre las contusiones predominaban 4 cataratas en roseta con una blanca y otra nuclear. En cuanto a la AV postoperatoria, que puede estar más comprometida en los traumatismos, 5 superaron visiones de 0,5 con corrección, 2 quedaron con déficit visual severo y sólo un paciente oligofrénico no recuperó nada al coexistir una coriorretinopatía traumática muy severa. El trauma eléctrico debido a electrocución por un rayo había producido una catarata blanca que tampoco mejoró de 0,1 tras la cirugía, sin encontrar ninguna razón justificativa.

• 4 pacientes asociaban un defecto refractivo importante: una hipermetropía de +7,5 intervenida de estrabismo, una miopía magna unilateral, un astigmatismo miópico de +3,5 dioptrías y una miopía magna bilateral. Este ultimo paciente se complicó con un desprendimiento de retina (DR) después de capsulotomía Nd:Yag realizada a los 9 meses de la cirugía pero con un cerclaje escleral se consiguió una AV final de 0,8 con –2 esfera.

• El antecedente de vitrectomía existía en 3 DR, 2 regmatógenos en miopes magnos y otro traccional en una candidiasis ocular. Las 3 cataratas eran subcapsulares posteriores, requirieron capsulotomía y uno, además, LASIK.

• Existían 2 cataratas congénitas de diagnóstico tardío, una por opacificación del núcleo fetal y otra catarata blanca con historia de discisión capsular infantil en el ojo adelfo; ambos eran ambliopes severos y solo alcanzaron visiones de 0,3.

• En las 12 cataratas restantes no se objetivó la etiología, aunque un paciente estaba diagnosticado de estenosis carotídea ipsilateral del 40%.

En conjunto, las cataratas intervenidas presentaban como opacidad más relevante la subcapsular posterior (60%), seguida de blanca (18%), nuclear (13%) y cortical (9%). Se realizaron 10 capsulotomías con un DR secundario en un caso de miopía magna.

El estudio de las cataratas preseniles presenta particularidades etiológicas y visuales respecto a las seniles, tanto por la disminución de los requerimientos visuales con el envejecimiento como por la existencia de un incremento progresivo, a partir de los 50 años, de la prevalencia de cataratas y cambios degenerativos del cristalino (2). La selección de casos a partir de pacientes intervenidos de cataratas restringe la identificación de factores de riesgo a los pacientes con opacidades tan avanzadas que necesitaron cirugía, frente a otros estudios prospectivos donde se comparan con un grupo control (3).

Habitualmente la necesidad de cirugía de cataratas se determina con la medida de la AV monocular en optotipos de visión lejana, complementado a veces con test visuales de cerca, aunque ambos son una forma incompleta de valorar la función visual. En general se considera apropiada la intervención cuando la visión se reduce a un nivel igual o inferior a 0,4/0,5, pudiendo estar indicada con visiones superiores si existe anisometropía o alteraciones visuales en relación a opacidades más incapacitantes (sobre todo subcapsulares posteriores) si bien los oftalmólogos cada vez consideramos la extracción con mejores visiones (4,5). En los pacientes menores de 50 años existe un mayor compromiso de la calidad de vida y del ámbito laboral con menores pérdidas visuales, por lo que se puede indicar cirugía más precoz siempre que el paciente asuma el riesgo quirúrgico.

Se realizó facoemulsificación en 87 de los 91 ojos (92%) y cirugía extracapsular en el resto, con implante de lente intraocular de cámara posterior en todos los casos. La mejoría postoperatoria de la AV fue muy significativa, alcanzando con corrección óptica una visión igual o superior a 0,7 en 69 ojos (76%) y si nos referimos a la AV espontánea también se situó en 0,5 o por encima en 64 ojos (70%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativa en la ganancia visual obtenida entre cataratas bilaterales y unilaterales.

En el 78% de los pacientes con cataratas bilaterales se encuentran factores etiológicos destacando la corticoterapia (9 casos), diabetes tipo I (4 casos) y miopía magna (5 casos). Los corticoides orales utilizados durante más de 1 mes se han relacionado clásicamente con la presencia de cataratas subcapsulares posteriores, asociación que también se encuentra en los inhalados (6,7). La mayor parte de los asmáticos utilizan una terapia inhalatoria con administraciones sistémicas en las agudizaciones, por lo que es difícil diferenciar el efecto de ambas posologías, que estaría basado en un factor de susceptibilidad individual (8). El paciente con linfoma Hodgkin recibió múltiples ciclos de quimioterapia, entre los que no figuraba el Busulfán, conocido cataratógeno, pero sí 12 altas dosis de prednisona, por lo que se puede considerar la inductora de las cataratas (9).

La miopía magna (>6 dioptrías) que aparece como segunda causa, tiene una asociación bien conocida con el desarrollo de cataratas, aunque no se ha establecido el mecanismo fisiopatológico. En cuanto a la miopía leve y moderada hay opiniones divergentes (10).

Las cataratas son más frecuentes y de aparición más precoz en los diabéticos, aunque después de los 65 años el riesgo tiende a igualarse con los no diabéticos (2). La catarata diabética se ha relacionado con la alteración metabólica que activa la vía de la aldosa-reductasa, que transforma la glucosa en sorbitol, y con la glicación proteica de las proteínas del cristalino (11). La diabetes tipo I o juvenil se identifica como factor etiológico en 4 pacientes: en uno junto al consumo de fenotiazinas, sin embargo las opacidades eran subcapsulares posteriores, no las anteriores o nucleares debidas al fármaco (7,9). La diabetes tipo II que suele aparecer después de los 40 años y controlarse con dieta en sus etapas iniciales, reduce su papel en este grupo de edad a sumarse a otros factores de riesgo, incluido el Sd MEN I, una fumadora de 30 cigarrillos/día que asociaba hiperparatiroidismo, prolactinoma y diabetes tipo II de larga evolución.

En el síndrome de Down el desorden cromosómico afectaría a la codificación de una proteína estructural del cristalino que se encuentra en el cromosoma 21; de igual forma, en la aniridia se han encontrado delecciones en el cromosoma 11 y 13 (8). La retinosis pigmentaria también se acompaña de cataratas subcapsulares posteriores (9).

El calentamiento del cristalino por encima de 65°C produce su opacificación por lo que una exposición reiterada a altas temperaturas, como sucede en los 2 trabajadores de altos hornos, justifica una causa calórica evidente (8).

Las cataratas subcapsulares posteriores, una con rápida evolución a blanca, que aparecieron en los meses siguientes a una parada respiratoria aguda por ahogamiento y a una cardiopatía isquémica con nuevo infarto durante la cirugía de by-pass podrían ser causadas por isquemia. Ambas situaciones podríamos compararlas a la isquemia ocular descrita en la enfermedad de Takayasu, debida a la oclusión de las ramas principales de la aorta, o en la enfermedad de Buerger (tromboangeitis obliterante) donde existen opacidades subcapsulares posteriores que tienden a progresar pronto a cataratas maduras (8)

El tabaquismo importante (>1,5 paq/día) apareció en 6 de las 7 cataratas idiopáticas y en otros 2 con factores poco cataratógenos (miopía leve y diabetes con dieta). Numerosos estudios establecen la relación del tabaco como factor de riesgo para cataratas: los fumadores de 20 o más cigarrillos al día tienen un mayor riesgo de desarrollar cataratas nucleares o subcapsulares posteriores (12-14), riesgo que se reduce significativamente al dejar de fumar (15). El humo del cigarrillo posee más de 4.000 compuestos activos, muchos tóxicos, que pueden producir un daño directo del cristalino (16). En algunos estudios experimentales se relaciona su efecto cataratógeno con el acúmulo de hierro, al prevenirse en ratas la opacificación del cristalino con deferoxamina, quelante férrico (17).

Entre las 30 cataratas unilaterales se identificaron 8 traumatismos, 2 cataratas congénitas y 3 vitrectomías, pero casi la mitad no se pudieron filiar. Los traumas contusos, muchas veces sin necesidad de subluxar el cristalino, son la causa más común, normalmente produciendo opacidades en roseta bajo la cápsula anterior. A veces dejan como secuelas acompañantes roturas del esfínter o un círculo pigmentario pupilar en la cápsula anterior (Anillo de Vossius). La electrocución por un rayo, al igual que las terapias de electrochoque, causaría una coagulación irreversible de las proteínas cristalinianas (8).

El desarrollo de catarata es una complicación frecuente después de la vitrectomía, suele ser típicamente nuclear y el tipo subcapsular posterior se relaciona con el contacto directo de los instrumentos endooculares o con el uso de gas intraocular (18).

El índice de capsulotomías Nd:Yag fue de un 9%; el DR que apareció en una miopía magna entra dentro del moderado incremento de riesgo tras capsulotomías en miopes (19).

No hemos determinado el consumo de alcohol, droga de gran aceptación social, pero de difícil confesión y cuantificación en la historia clínica. Algunos estudios indican un mayor riesgo de todas las opacidades en los bebedores importantes (20), mientras que en otros el efecto adverso del alcohol sólo resulta significativo entre grandes fumadores (14).

En los pacientes con cataratas preseniles bilaterales idiopáticas aparece un alto porcentaje de grandes fumadores; aunque la serie es pequeña, apoya las actuales investigaciones que establecen una clara relación entre el hábito tabáquico como y las cataratas. Por otra parte, la catarata subcapsular posterior aparece, con un 60%, como la forma típica de opacificación cristaliniana en edades preseniles.

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