Pérez Silguero MÁ, Pérez Silguero D, Bernal Blasco I, Pérez Hernández FR, Jiménez García A

Objetivo: El cálculo de la LIO se convierte en tarea harto difícil en pacientes sometidos a cirugía refractiva que desarrollen con el tiempo cataratas, en irregularidades corneales, o con baja visión, que impidan la aplicación de los métodos actuales.

Presentamos el método que nosotros empleamos para calcular la LIO más adecuada en dichos casos, siendo válido incluso para confirmar biometrías dudosas.

Material y Método: Presentamos 5 pacientes sometidos previamente a cirugía refractiva con malos resultados visuales:

• 2 de ellos presentaban paquimetría escasa para reintervención.

• 1 tenía opacificación cristaliniana (Lasik previo).

• 1 fue sometido a Relasik con mal resultado.

• 1 presentaba córnea irregular por flap incompleto.

En ninguno de ellos eran aplicables las fórmulas actuales por diferentes circunstancias. Solucionamos el problema con nuestro método basado en la fórmula de Retzlaff, Sanders y Kraff, diseñada para el recambio de LIO. En un primer paso realizamos la facoemulsificación sin introducir LIO. Ahora tratamos al paciente como si tuviese implantado LIO que debiese ser recambiada. Como no hemos implantado ninguna actuamos como si la LIO implantada fuese de potencia 0, por lo que la fórmula final quedaría: P=RA. [P=potencia de la LIO para emetropía (dioptrías) y RA=refracción actual postoperatoria (equivalente esférico)].

Minutos después de la facoemulsificación refraccionamos al paciente en el gabinete oftalmológico, sabiendo que la LIO a implantar será igual a la potencia de la lente de la montura de prueba. Acto seguido se retorna al quirófano e implantarnos la LIO.

Resultado: La visión final de los 5 casos mostrados son iguales a los esperados.

Conclusiones: Consideramos que es un método válido para el cálculo de la LIO a implantar en situaciones en que los inconvenientes impiden aplicar las fórmulas hasta ahora descritas.

Palabras claves: Cirugía refractiva, lente intraocular, agudeza visual.

Purpose: The calculation of appopriate IOL is very difficult in a lot of cases. Cataracts with previous refractive surgery, irregular corneas, low vision...

We show our method to calculate the IOL in those cases, which is valid to confirm hesitant biometries too.

Methods: We present five patients with previous refractive surgery with bad visual results:

• Two haven‘t enough pachymetry to relasik.

• One with cataract and previous Lasik.

• One relasik with bad result.

• One with low vision after irregular flap in Lasik.

Different reasons made impossible to apply the actual formules. We solved the problem with our method, which comes from Retzlaff, Sanders and Kraf‘s formula (replacement of unsuitable IOL):

The first step is to perform phacoemulsification without implanting IOL. Now, we treat patient by the same way he had an unsuitable IOL which needs to be replaced. Therefore the dioptries of that false implanted IOL is Zero, and therefore the formula is simplified as shown: P=RA (P= dioptries of IOL to emetropy), (RA= actual refraction).

Some minutes after phacoemulsification, we refractive patient with a subjective method, to know the adecuate IOL. Then, we come back to operating room and we implant the lens.

Results: The visual acuity of five patients was similar to that expected.

Conclusion: We consider this is a good method to know the adequate IOL in those cases in which there are problems to apply actual formulas.

Key words: Refractive surgery, intraocular lens, visual acuity.

La cirugía refractiva (Lasik, PRK) ha experimentado un auge muy importante en todo el mundo. Por tanto es lógico pensar que pacientes que han sido intervenidos por dichos procedimientos presentarán, tras unos años, opacificación cristaliniana y desearán ser operados de cataratas. En éste momento surgirán problemas por la dificultad del cálculo del poder de la lente intraocular.

Los queratómetros, tanto manuales como automáticos, no son fiables tras QFR o LASIK debido a la modificación que inducen sobre la relación entre curvaturas anterior y posterior de la córnea, invalidando los principios sobre los que se basan dichos instrumentos (1).

Hay muchas normas establecidas para pacientes que cumplen determinados requisitos tales como:

1. Método del cálculo o de la historia clínica (2).

2. Método de lentes de contacto duras (2).

3. Topografía corneal (3).

4. Queratometría manual y automática con fórmulas de 3 a generación (4).

Lo cierto es que no existe experiencia suficiente para poder encontrar la solución ideal a todos los casos que se nos presentan.

Nosotros queremos exponer nuestra manera de proceder en éste tipo de situaciones.

Seleccionamos 5 pacientes al azar. Cuatro mujeres y 1 hombre. 2 de ellos presentaban una paquimetría muy escasa, 1 tenía opacificación cristaliniana, 1 con Relasik y crecimiento epitelial del que ya había sido tratado con éxito y 1 con cortes irregulares por Flap incompletos en dos ocasiones. Las edades estaban comprendidas entre 37 y 50 años de edad.

Nuestro método se basa en la fórmula de Retzlaff Sanders y Kraff (5):

P = 1 + (RA x FR), siendo:

P = potencia de la LIO para emetropía (dioptrías).
1 = potencia de la LIO implantada.
RA = refracción actual postoperatoria (equivalente esférico).
FR = factor de refracción. (si la LIO es > 16 = 1,25; < de 16 = 1,0).

Consideramos la siguiente premisa:

Si eliminamos, de la fórmula anteriormente expuesta, la I (potencia de la LIO implantada), eliminamos consecuentemente la FR (factor de refracción, que al no existir ninguna potencia de LIO implantada sería siempre 1).

Por tanto: P = RA (la lente que necesita el paciente para ser implantada y conseguir la emetropía es igual a la refracción postoperatoria).

Ello lo conseguimos de la siguiente manera:

— En un primer paso se le somete al paciente a la realización de una facoemulsificación con anestesia tópica, por incisión de 2,85 mm, sin introducir la LIO y manteniendo tensión en cámara anterior con suero fisiológico enriquecido con vancomicina y gentamicina a la dosis habitual de la irrigación durante una facoemulsificación. Se concluye ésta primera parte con lavado con betadine diluido, instilación de antibiótico y antiinflamatorio.

Por tanto, I = 0, debido a que al no existir LIO es como si hubiéramos implantado una LIO de 0 dioptrías.

— Acto seguido, se gradúa al paciente, en el gabinete oftalmológico. El paciente sale del quirófano estéril, y lo desplazamos unos 100 metros hasta llegar a la consulta. Valoramos sobre todo, la graduación subjetiva del paciente. El valor de la graduación en gafas será exactamente igual al de la lente intraocular. (Si el paciente necesita una graduación de 7, pondremos una LIO de 7,0 D).

— En un tercer paso, otra vez sobre la mesa del quirófano, y realizando todos los pasos necesarios para comenzar de nuevo otra cirugía, ampliamos la incisión a 3,2 mm y colocamos la LIO con la certeza de estar muy próximo a la emetropía.

En todos los casos la lente implantada fue una Acrysof MA 30.

2 de ellos presentaban una paquimetría muy escasa, 1 tenía opacificación cristaliniana, 1 con Relasik y crecimiento epitelial. del que ya había sido tratado con éxito y 1 con cortes irregulares por Flap incompletos en dos ocasiones.

Caso n.º 1: Mujer de 44 años. Antecedente personal: operada de Lasik hace 4 años. Refracción post Lasik –4,0–2,25 a 35°. Su Agudeza Visual con corrección: 0,15. En la biomicroscopia presentaba opacidad nuclear y subcapsular posterior.

Aplicamos nuestro método: (a) facoemulsificamos la catarata sin implantar LIO. (b) Hacemos refracción subjetiva en la consulta. Su mayor AV la consiguió con una lente en gafas de 9 dioptrías, alcanzando una visión de 0,70. (c) Acto seguido se le implantó una LIO de 9,0.

La AV final sin corrección: 0,80. Graduación final: +0,25–1,00 a 12°. Con corrección, su AV= 1,0.

Caso n.º 2: Mujer de 37 años. Refracción postLasik –10,0 –4,75 a 68° Paquimetría corneal 456 micras. A: Vcc: 0,20.

Tras la cirugía de cristalino transparente (a), refraccionamos en la consulta y alcanza su mayor AV, con lente en gafas de 2 dioptrías, de 0,40 difícil (b). Se le coloca posteriormente una LIO de 2 D.

Su AV sin corrección final fue de 0,40 difícil. Graduación final: +0,75–3,50 a 62°. Con esta graduación la paciente alcanza 0,7 difícil.

Caso n.º 3: Varón de 45 años. Presentaba como antecedentes personales 2 intervenciones de Lasik (año 1996 y 1998). 2 meses después de la última intervención, presentaba un crecimiento epitelial que necesitó de nuevo ser levantado el Flap. Su refracción final era de –6,75–1,25 a 27°, con una AV de 0,65.

Pese a presentar paquimetría suficiente, debido a los problemas con el Flap tras el Lasik, decidimos aplicar nuestro método. (a) facoemulsificamos, (b) refraccionamos, y con 15 dioptrías alcanzaba una AV: 0.85. (c) implantamos una LIO de 15 D. Su AV final sin corrección fue de 0,85. Refracción final: 0–0,75 a 62° = 1,0.

Caso n.º 4: Mujer de 50 años. Cirugía de PRK en dos ocasiones. Refracción: –8,0–1,0 a 67°. AV con corrección: 0,45. Se observó un Haze grado III. Paquimetría: 398 Micras.

Tras la facoemulsificación sin LIO (a) graduamos y con un cristal en gafas de 6 dioptrías veía 0,50 (c) La LIO por tanto fue de 6 D y consiguió una visión espontánea final de 0,75. Con corrección de +0,50–0,50 a 62° su visión era de: 0,90.

Caso n.º 5: Mujer de 41 años. PRK previa en 1996. LASIK abortado en 1999 por Flap incompleto. Refracción de –7,50 –2,25 a 138° con una AV de 0,3 difícil. En la biomicroscopia se observan estrías corneales.

Se procede a aplicar nuestro método: (a) facoemulsificación sin complicaciones, (b) refraccionamos y con 12 dioptrías ve 0,50. Colocamos (c) la LIO de 12 D. Su agudeza visual espontánea fue de 0,50. Su refracción postoperatoria +0,50 –2.0 a 125° con visión corregida de 0,70.

En ocasiones, se producen grandes alteraciones en la superficie corneal tras la cirugía refractiva. Toda nuestra tecnología se basa en la relación existente entre la parte anterior y posterior de la córnea (1), y en estos casos dicha correspondencia no existe.

Han nacido , para paliar éstas situaciones, varías hipótesis de trabajo. Pero, de momento, no pueden solucionar todos los problemas.

El método de la Historia clínica (2) necesitas conocer la queratometría previa a la cirugía. Muchas veces es imposible de conseguir.

El método de lentes de contacto duras (2), es imprescindible que el paciente no presente cataratas y que mantenga una agudeza visual de 0,30 o mayor.

Topógrafos corneales especializados (3), nos orientan al leer en éstos casos determinados anillos concéntricos, sin lograr una precisión importante.

Las fórmulas de última generación (4) añaden variables nuevas, y coeficientes para intentar superar las aberraciones producidas. Son, todavía, una simple hipótesis.

Nosotros consideramos que nuestro método, es un modo de proceder sencillo y con mucha predictibilidad. El realizar una facoemulsificación en éstos pacientes, es un proceso sencillo y que no produce edematización corneal. Esto nos permite, en pocos minutos refraccionar al paciente y elegir la LIO idónea para cada caso clínico. Sabemos que modificando la fórmula de Retzlaff Sanders y Kraff (5), la LIO es igual al cristal de prueba que el paciente elige como mejor visión. (I=0, porque al no implantar LIO le damos el mismo valor que si hubiéramos implantado una LIO de 0 dioptrías).

Es cierto que sólo podemos tratar el equivalente esférico, no pudiendo modificar astigmatismos elevados, pero podemos tratar sin duda, mucha patología producida por la cirugía refractiva corneal.

No obstante, en biometrías muy dudosas, en las que el valor de la LIO oscila mucho, podemos aplicar dicho método para aseguramos de la potencia de la LIO adecuada.

La aplicación de éste procedimiento facilita la solución de los problemas refractivos de muchos de nuestros pacientes, aunque los pacientes tienden a la hipermetropización.

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