Cisneros AL, Peris-Martínez C, Menezo JL, Martínez-Costa R

Objetivos: Evaluar la compatibilidad y seguridad del uso de lentes intraoculares (LlOs) fáquicas en la corrección de la alta miopía, comparando tres modelos diferentes: Adatomed, Staar y Artisan.

Métodos: Doscientos diecisiete ojos (118 pacientes) a los que se les implantó una LIO fáquica para corregir alta miopía. en uno o dos ojos. Cincuenta y nueve ojos recibieron una lente Adatomed, la Staar en 21ojos y a 137 ojos la de Artisan. El equivalente esférico preoperatorio medio fue de –15,39±2,83, –16±5,05, –16,17±2,75 dioptrías en los grupos Adatomed, Staar y Artisan respectivamente. El período de seguimiento promedio fue de 32,4 meses (rango 19 a 46 meses) para la lente Adatomed, 18,3 meses (rango 11 a 21 meses) para la lente Staar y más de 10 años (rango 38,4 a 154 meses) para la lente de Artisan. Los parámetros evaluados fueron: presión intraocular, depósitos de pigmento intraocular, formación de cataratas y agudeza visual.

Resultados: Tanto la AV corregida como la no corregida mejoró en todos los ojos con los tres tipos de lentes. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la ganancia de AV con los tres materiales, aunque fue algo mayor con las lentes de Artisan y Staar. La diferencia entre la PIO media antes y el último seguimiento tras la cirugía fue de 1,5, 1,3 y 1,7 mmHg en las lentes de Staar, Adatomed y Artisan, respectivamente (p=0,36, p=0,26, p=0,32). La incidencia de depósitos de pigmento en las lentes fue similar en los grupos Staar y Adatomed (54,23%, 38,1%), con depósitos en 32 de 59 ojos, y 8 de 21 ojos respectivamente. Por otro lado, la formación de catarata subcapsular anterior fue más alta en el grupo Adatomed (44,06%) que con las lentes de Staar (9,52%). Sin embargo, el desarrollo de catarata nuclear fue sólo en 2 de 137 ojos en el grupo Artisan (1,46%).

Conclusiones: Aproximadamente al año tras el implante de los tres tipos de lentes los resultados visuales fueron buenos. Tuvimos una mayor incidencia de cataratas (subcapsular anterior) en el grupo Adatomed que en el grupo Staar. La catarata nuclear apareció sólo en el 1,46% de los pacientes, a pesar de ser el grupo de período de seguimiento más largo. El retraso en la formación de la catarata y el tipo de catarata en los pacientes con lentes de Artisan apoyan el hecho de que la mayor edad y una longitud axial ocular mayor de 30 mm pueden considerarse factores pronóstico. Sin embargo otros factores como el diseño, el material y la posición de la lente probablemente influyan en la formación de la catarata de las lentes de cámara posterior para miopía, especialmente con la lente de Adatomed.

Purpose: To evaluate the feasibility and safety of using phakic intraocular lenses (IOL) to correct high myopia, comparing three different models: Adatomed, Staar and Artisan.

Methods: Two hundred seventeen highly myopic phakic eyes (118 patients) had implantation of an IOL. Fifty nine, eyes received an Adatomed IOL, 21 eyes a Staar model and 137 eyes an Artisan IOL type. The mean preoperative spherical equivalent was –15.39±2.83, –16±5.05, –16.17±2.75 diopters in the Adatomed, Staar, and Artisan group, respectively. Average follow up was 32.4 months (range 19 to 46 months) for Adatomed IOLs, 18.3 months (range 11 to 21 months) for Staar IOLs and up to 10 years (range 38.4 to 154.3 months) for the Artisan lens, with the evaluation of intraocular pressure, intraocular lens pigment deposits, cataract formation and visual acuity.

Results: Best corrected and uncorrected visual acuity improved in all eyes with the three groups. No significant differences in visual acuity gain were observed with the three materials, although the gain was somewhat greater for the Artisan and Staar lenses. The difference in mean intraocular pressure before and at last follow up after surgery was 1.5, 1.3 and 1.7 mmHg in the Staar, Adatomed and Artisan group, respectively (p=0.36, p=0.26, p=0.32). The incidence of lens pigment deposits was similar in groups Adatomed and Staar (54.23%, 38.1%), with deposits in 32 of the 59 eyes and 8 out of 21 respectively. On the other hand, anterior cataract formation was higher in the Adatomed group (44.06%) than with the Staar lenses (9.52%). However nuclear cataract developed in only 2 patients out of 137 (1.46%).

Conclusions: At aproximately 1 year after the implantation all three lens types had good visual and refractive results. There was a higher incidence of cataract formation (anterior subcapsular) in the Adatomed group than in the Staar group. Nuclear cataract appeared in only 1.46% of patients, although longest follow-up period. Delayed cataract development and cataract type in patients with Artisan lenses support that age and axial length eye may considered prognostic factors. However factors like lens, design, lens material and lens placement probably influence in cataract formation of posterior chamber lenses for high myopia, specially with the Adatomed lens.

El objetivo principal de la cirugía refractiva es evitar el uso de gafas y lentes de contacto para realizar la mayor parte de las actividades diarias.

Las diferentes técnicas quirúrgicas que existen en la actualidad comprenden tanto procedimientos intraoculares como extraoculares (1). Los procedimientos intraoculares comprenden tanto la extracción del cristalino trasparente con y sin implante de lente intraocular en saco capsular como el implante de lentes en ojos fáquicos, tanto en cámara posterior como anterior (1-6).

La popularidad de las lente fáquicas ha aumentado entre los cirujanos refractivos debido a la gran precisión de resultados que se obtiene y a que existen escasas complicaciones graves. El objetivo de este estudio es comparar los diferentes modelos de lente fáquicas que hemos empleado durante un período de 14 años de seguimiento. Los parámetros que hemos comparado han sido básicamente: resultados visuales y complicaciones. Los tres modelos empleados han sido: la lente de Adatomed, lente de Staar y la lente de Artisan.

El estudio incluyó 217 ojos de 118 pacientes programados para implante de una lente fáquica para corregir alta miopía en uno o dos ojos (99 adultos recibieron una lente en cada ojo, y 19 solamente en un ojo), desde marzo de 1992 hasta diciembre de 2001 en el Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario La Fe, Valencia, España). La miopía había permanecido estable durante al menos 2 años, y la estabilidad se definía por la ausencia de variaciones en el equivalente esférico (EE) mayores de 0,5 dioptrías (D). Los 3 tipos de lentes fáquicas, con el propósito de comparar sus comportamientos, fueron Adatomed (no comercializada actualmente), Staar (Surgical AG Nidau, Suiza), y Artisan (Ophtec, Groningen, Holanda). Ciento treinta y tres ojos recibieron una lente Artisan, la lente Adatomed fue implantada en 59 ojos, y la Staar en 21. El período en el que se puso la Adatomed fue desde junio 1994 a junio 1997. El seguimiento medio fue de 32,4 meses (rango de 19 a 46 meses) para Adatomed, 18,3 meses (rango de 11 a 21 meses) para Staar y de más de 10 años para la Artisan (rango de 38,4 a 154 meses). Todas las lentes fueron implantadas por el mismo cirujano (JLM), tras firmar un consentimiento informado en todos los casos. Todos los pacientes tenían cristalinos transparentes, sin evidencia de catarata previamente a la cirugía. Los criterios de exclusión fueron catarata clínicamente significativa, glaucoma, traumatismo previo, retinopatía diabética, pseudo-exfoliación capsular y enfermedad sistémica avanzada.

La lente Adatomed (Adatomed 094M-1) (fig. 1) es una lente de un solo componente, de hápticos planos, y forma de nave, compuesta de polidimetilsiloxano, un elastómero de silicona muy termoestable, con bajo contenido acuoso (hidrófobo). La superficie posterior de la óptica es cóncava, con una curvatura similar a la de la cápsula anterior del cristalino y con un radio de 9,9 mm. Está diseñada de tal manera que contacta con la curvatura del cristalino. La superficie anterior es también cóncava, con un radio variable según el poder dióptrico. El diámetro de la zona óptica es de 5,5 mm. Los hápticos son de 0,18 mm de grosor, y se sitúan en el sulcus ciliar. La lente se fabricaba en tamaños de entre 10,5 y 12 mm, con intervalos de 0,5 mm.

 
Fig. 1. Dibujo esquemático de la lente de cámara posterior Chiron-Adatomed para corrección de alta miopía. Diámetro de la zona óptica 5,5 mm.

La lente Staar se fabrica con la intención de proporcionar un espacio entre dos superficies, la anterior del cristalino y la posterior de la lente, de tal manera que no contacten, pero permitiendo un intercambio fluido entre las dos. Esta lente es también de una sola pieza, blanda, elástica e hidrofílica, hecha de un copolímero de colágeno/HEMA (Colámero) (Staar ICM 120 V2-4, según el tipo de abovedamiento), fabricada de un colágeno porcino (menos de 0,1% de colágeno). Es de una sola pieza o monobloque (fig. 2) y mide 6 mm de ancho; tiene 3 diámetros (12, 12,5 y 13 mm) de longitud total, para diferentes tamaños de ojos. Tiene una zona óptica central convexo-cóncava de 4,5-5-5 mm de diámetro, dependiendo del poder dióptrico y del modelo, y se implanta por medio de un micro-inyector también de la casa Staar. Se fabrica con poderes dióptricos desde –3 a –20 D. Ha tenido diversas modificaciones en su diseño. Los modelos usados en este estudio fueron los ICM V2, V3, V4 (8, 7, y 6 casos, respectivamente).

 
Fig. 2. Esquema de la lente de Staar con la cara anterior mirando hacia arriba, Nidau, Switzerland.

La lente Artisan es una lente cóncavo-convexa diseñada para anclarse en el iris (pinza en iris) (fig. 3a). Fue diseñada por Jan Worst, y fabricada de una sola pieza de Perspex CQ-UV en combinación con polimetilmetacrilato (PMMA). El diámetro total es de 8,5 mm de ancho, con una zona óptica de 5 mm. Tiene 2 pinzas flexibles, como extensión del cuerpo de la lente, diseñadas para fijarse al iris en su periferia media, iris no móvil.

A B
Fig. 3. a) Lente de soporte iridiano sujeta mediante pequeños pliegues a la parte no móvil de iris. b) Pinza especial diseñada por el Prof. Menezo para enclavar los hápticos de la lente de Artisan en el iris.

Los tres tipos de lentes implantados se comparan en la tabla 1.

El EE medio preoperatorio fue –15,39 D±2,83 D (rango –10,5 a –18,25 D) para la lente Adatomed, –16±5,05 D (entre –11,5 a –28 D) para la lente Staar, y –16,17±2,75 (entre –7 y –21) para la lente Artisan.

Se realizó un estudio oftalmológico completo en todos los pacientes, incluyendo exploraciones del segmento anterior y de la retina. En 19 ojos con degeneraciones retinianas periféricas de alto riesgo se realizó fotocoagulación profiláctica. Anisometropía (definida como una diferencia mayor de 3 D entre los ojos) fue observada en 36 ojos (16,59%) y Ambliopía (definida como agudeza visual menor de 20/29) en nueve ojos (4,14%). La profundidad de la cámara anterior fue determinada con un ecógrafo A, paquímetro ultrasónico (Nidek Echo-Scan U8-100, Nidek Inc. Fremont, CA, and DGH Ultrasonic; DGH Technology Inc, St. Louis MO).

Se realizó una queratometría central, sobre los dos meridianos principales, empleando un keratómetro calibrado Haag-Streit (Haag-Streit, Berna, Suiza). La potencia de la lente (Adatomed) se determinó con el MYOPIOL program, proporcionado por la compañía Adatomed GmHB. Los cálculos se basan en 4 modelos de lentes y 8 superficies refractivas estudiado por Haigis para establecer el algoritmo que proporcione resultados cercanos a emetropía (7). En cualquier caso, debería señalarse que los resultados para emetropía proporcionados por otros algoritmos como el desarrollado por Van der Heijde (8) son idénticos. Los parámetros requeridos para el cálculo con la fórmula anterior, se indican en la tabla 2. Después de procesar esta información, obtenemos el poder dióptrico de la lente a implantar y la posible refracción residual.

La longitud de la lente Adatomed y Staar a implantar se determinó basándose en el diámetro corneal horizontal (blanco-blanco). El tamaño de la lente se eligió para ser el del diámetro corneal más 1 mm, redondeando al incremento más cercano. El diámetro corneal se midió preoperatoriamente con el videoqueratoscopio (EyeSys, EyeSys laboratories Inc, Houston, Tx). El objetivo era implantar una lente de tamaño ligeramente mayor que el sulcus ciliar para conseguir una fijación segura. La determinación del poder de la lente se realizó usando la fórmula del fabricante. Las variables independientes en la fórmula son el SE preoperatorio, poder queratométrico, distancia al vértice, profundidad real de la cámara anterior, y el grosor corneal. El cálculo del poder final de la lente incorporaba la constante personal del cirujano (JLM).

Una hora antes de la operación, la pupila se dilataba con un cóctel midriático (2% homatropina, 2% tropicamida y 2,5% fenilefrina) en los casos de Adatomed y Staar. En los casos de Artisan, la pupila se contraía con 2% pilocarpina. Se colocó un balón de Honan por 10 minutos (30 mmHg) con los 3 tipos de lentes.

Se realizaba una incisión de espesor parcial vertical, de 5,5-6 mm superiormente, desde las 11,30 a las 12,30 horas. Una paracentesis temporal para introducir una espátula que facilitara la introducción de la lente entre iris y cristalino, se realizó también en todos los casos. La cámara anterior se rellenó de hialuronato de sodio al 1% para mantener una presión intraocular adecuada que facilitara el implante de la lente en el sulcus. Las lentes Adatomed fueron situadas usando pinzas finas. Se situó la lente centrada en posición 12/6. Se realizó iridectomía periférica a las 12 para disminuir la posibilidad de oclusión de la iridotomía por los hápticos de la lente. La incisión limbar se cerraba después con 5 ó 6 puntos sueltos, enterrados, de nylon monofilamento de 10/0.

Se realizaba una incisión angulada de 3 mm en córnea clara, en un solo plano, de 3 mm de ancho, y paracentesis superior. Se inyectaba hialuronato sódico en cámara anterior. Bajo visión directa con el microscopio quirúrgico, la lente se situaba en el cartucho inyector. Una esponja quirúrgica de Merocel, de 1,0 mm se cortaba y se situaba en el mismo cartucho, para proteger la lente del émbolo del inyector. La lente se introducía entonces con un cartucho inyector diseñado por Staar surgical. La lente tiene 2 muescas en la superficie anterior, que sirven como agujeros posicionadores. Uno se localiza vecino al plato de apoyo distal, y otro al proximal. Estos platos periféricos de la lente se sitúan bajo el iris usando una espátula (P978B Deitz Tucker). Se tuvo cuidado de evitar cualquier contacto de la lente con el cristalino, y cualquier presión inferior. La lente se centraba, y la pupila se contraía con acetilcolina. El viscoelástico se retiraba, y se sustituía por solución salina balanceada.

Para prevenir la posibilidad de bloqueo pupilar tras la inserción de la lente, se realizó una iridectomía periférica en la zona superior iridiana. No se suturaba la incisión en córnea clara, pues era auto-sellante en todos los casos.

Usamos la técnica de las pinzas para implantar la lente Artisan. Según esta técnica, empezamos la cirugía realizando unas paracentesis a las 3 y 9 horas. Realizamos entonces la incisión principal (5,5 ó 6,5 mm dependiendo de la zona óptica de la lente) a las 12 horas. Se rellenaba la cámara anterior con viscoelástico de alta viscosidad. Se introducía la lente Artisan sin deslizador, y se rotaba dentro del ojo para situarla horizontalmente. Se ponían 3 puntos sueltos de nylon en la incisión. Usando un sistema de cámara cerrada, se sostenía la lente por su óptica con unas pinzas a las 12 horas, y se empujaba el iris con una espátula a las 9 horas (a través de la paracentesis) para enclavarlo en los hápficos de la lente Artisan. Se usaba una pinza especial de fijación, diseñada por uno de los autores (fig. 3b). Es importante que una apropiada cantidad de tejido sea introducida. Después, se realizaba una iridotomía en ranura y se aspiraba el viscoelástico. Se cerraba la incisión con 2 puntos adicionales.

Inmediatamente tras la cirugía 20 mg de gentamicina y 2 mg de betametasona se inyectaban subconjuntivalmente en todos los tipos de lentes. Se administraba a los pacientes 80 mg de prednisona oral el día de la operación, y 40 mg al segundo día. Se aplicaba localmente homatropina 10% cada 12 horas, y dexametasona 1% y gentamicina 3% cada 6 horas tras el primer día del postoperatorio. Las dosis de estas medicaciones se iban disminuyendo a los 3 días, con supresión aproximada a los 30 días.

Los datos demográficos de nuestra experiencia desde 1992 a 2001 se reflejan en la tabla 3. Los grupos son comparables en EE, edad y sexo de los pacientes. No se siguieron criterios especiales en determinar qué lente recibiría cada paciente. La indicación para el implante de una lente fáquica era miopía axial estable no tratable por otra técnica quirúrgica refractiva en el momento de la decisión quirúrgica, edad menor de 50 años y mayor de 20, y MAVC de al menos 20/200. Para las lentes Artisan añadimos una profundidad de cámara anterior de al menos 3,2 mm, un contaje de células endoteliales de al menos 2.250 cels./mm2. Antes de la cirugía los pacientes eran informados con detalle sobre las implicaciones médicas y técnicas de cada lente. Todos firmaron un consentimiento escrito de acuerdo con la declaración de Helsinki. No se requirió aprobación de ningún comité institucional de revisión para este estudio.

Los parámetros clínicos evaluados en la comparación de los 3 tipos de lentes fueron los siguientes:

Se determinó la PIO preoperatoria y postoperatoria, usando un tonómetro Goldman en lámpara de hendidura. Se tomó como PIO válida la media de 3 medidas.

Se evaluaron los depósitos pigmentarios en la lente tras cirugía de modo cualitativo, considerando la presencia o ausencia de pigmento en un área luminosa de 4 mm de diámetro producida por la lámpara de hendidura en la superficie de la lente en la zona pupilar (sin dilatación farmacológica).

Se identificó la evidencia oftalmológica de opacificación cristaliniana por un solo observador, en lámpara de hendidura (Zeiss SLO10) con adecuada dilatación. El seguimiento medio fue de 32,4 meses (rango de 19 a 46) para la lente Adatomed, 18,3 meses (rango 11 a 21) para la Staar y más de 10 años (38,4 a 154,3 meses) para la lente Artisan. Hemos encontrado 2 tipos de catarata básicamente: opacificación subcapsular anterior y catarata nuclear. Su aparición fue constatada, aunque no se estableció su grado correspondiente en términos cuantitativos.

La agudeza visual lejana se determinó usando optoptipos de tipo Snellen de letras mayúsculas de tamaño creciente y distantes a 5 metros del paciente. No se evaluó la AV cercana en este estudio. Se determinó tanto la AV no corregida como la mejor corregida con lentes, preoperatoria y a los 6, 12, y 18 meses en los 3 grupos, en todos los casos expresada en la escala decimal y medida en formato log MAR (9).

Las variables cuantitativas se expresaron con la media y la correspondiente desviación estándar (DE), y las cualitativas como porcentajes relativos con respecto al número total de casos. El análisis estadístico de los resultados se realizó por t de Student apareada para comparación de medias entre grupos. Se consideró estadísticamente significativo p mayor o igual a 0,05.

La edad media de los pacientes fue de 36,5 años (rango de 24 a 49). Había 127 mujeres (58,52%) y 90 varones (41,47%). El seguimiento medio fue de 32,4 meses (rango de 19 a 46) para las lentes Adatomed, 18,3 (11 a 21) para las lentes Staar y más de 10 años (38,4 a 154,3 meses) para las lentes Artisan.

El EE medio preoperatorio fue de –15,3 9±2,83 Dioptrías (rango de –10,5 a –18,25 D) para el grupo de la lente Adatomed, –16±5,05 D (rango –11,5 a –28 D) para el grupo de la lente Staar, y –16,17±2,75 D (rango de –7 a –21 D) para el grupo de la lente Artisan. Se presenta la información demográfica en la tabla 3. La amplitud media de la cámara anterior fue de 3,52±0,31 mm para el grupo de la lente Adatomed, 3,45±0,25 para el grupo de la lente Staar, y 3,41±0,12 para el grupo de la lente Artisan.

La longitud axial media de los globos oculares fue de 29,12±1,97 mm para el grupo de la lente Adatomed, 28,94±1,36 mm para el grupo de la lente Staar, y 29,32±0,92 mm. para el grupo de la lente Artisan.

Los resultados de los parámetros citados evaluados para establecer la comparación entre los 3 grupos de lentes comprendieron los siguientes:

La PIO preoperatoria media fue de 17,5±3,08 mmHg, para el grupo de la lente Adatomed, 16,54±1,07 para el grupo de la lente Staar, y 16,79±2,-7 en el grupo de la lente Artisan. La presión intraocular se determinó en los días 1, 30, 90 y 180 y al año, 2 años y 3 años tras la cirugía, dependiendo del período de seguimiento (seguimiento medio: 32,4 meses para el grupo Adatomed, 18,4 meses para el grupo Staar, y más de 10 años para el grupo Artisan). La PIO media, en este tiempo medio de seguimiento fue del 9 mmHg para el primer grupo, 17,84 para el segundo y 18,4 para el tercer grupo. Estos valores fueron estadísticamente similares a los valores medios preoperatorios. El incremento (1,5, 1,3, y 1,7 mmHg, respectivamente, para los 3 grupos) no era estadísticamente significativo (p=0,36, 0,26, y 0,32, respectivamente, para t de Student apareada).

La incidencia de depósitos pigmentarios en la lente fue similar en los grupos Adatomed y Staar (38,1% y 54,23%) con depósitos en 8 de 21 casos, y 32 de 59, respectivamente. La pigmentación sobre la cápsula anterior tenía dos distribuciones peculiares: coronal, como el anillo de Vossius que sigue a un traumatismo romo (fig. 4a) y difusa, similar al síndrome de dispersión pigmentaria (fig. 4b). El grupo de la lente Artisan tuvo menos incidencia de depósitos pigmentarios en la lente (6,57%, 9 ojos de 137), y tenía un patrón difuso.

A B
Fig. 4. a) Dispersión de pigmento en disposición coronaria sobre la lente de Adatomed. b) Imagen mostrando abundante dispersión de pigmento sobre la superficie anterior del cristalino. Catarata subcapsular anterior especialmente en la periferia. La lente de Adatomed se explantó sin complicaciones.

Encontramos 2 tipos básicos de catarata, nuclear y subcapsular anterior (SCA). Tras el implante de lente Artisan, 2 ojos de 137 (1,46%) de dos pacientes, un varón y una mujer, desarrollaron catarata nuclear (fig. 5a). El período medio de aparición de la catarata tras el implante de la lente Artisan fue de 54,83±22,12 meses, con rango de 35 a 99 meses. La catarata SCA se desarrolló con los 2 tipos de lentes posteriores en 26 de los 59 (44,06%) de los ojos del grupo Adatomed y en 2 de los 21 (9,52%) de los ojos del grupo de la lente Staar (fig. 5b) Los casos con la lente Staar fueron con la versión V3 (100% de casos de catarata de la lente Staar fueron con la V3). Por otra parte, la opacificación SCA en el grupo Adatomed se desarrolló más rápidamente comparado con el grupo Staar. El período medio de aparición de la catarata en el grupo Adatomed fue de 12,16±3,66 meses (figs. 4a y 4b) mientras que en el grupo Staar fue de 20±1 mes (fig. 5b). Ningún ojo de los que desarrollaron catarata tras el implante había tenido complicaciones significativas intra o postoperatorias.

 
Fig. 5. Catarata nuclear. Cuatro años después del implante de la lente de sujección iridiana.

No hemos encontrado diferencias entre los 2 grupos (Adatomed y Staar) en relación a la aparición clínica de catarata SCA. Tipos de catarata encontrados: concéntrica periférica (fig. 4a) a la zona óptica, opacidades blanco-grisáceas en la zona pupilar (fig. 5b) y difusa-densa (fig. 4b). Todas ellas disminuían la VA en mayor o menor cantidad, dependiendo de la afectación del eje visual. En nuestra serie, ningún ojo de los que tuvieron opacificación tenían espacio visible entre la superficie posterior de la lente y el cristalino, con los dos tipos de lentes (Adatomed y Staar). Los pacientes, que desarrollaron catarata, requirieron explante de la lente y cirugía de la catarata. En el examen histopatológico, la cápsula anterior del cristalino (catarata SCA) mostraba una estructura hialinizada laminar cubierta por un epitelio plano y blando con áreas engrosadas hialinizadas.

La AV no corregida y corregida mejoró en todos los ojos de los 3 grupos. La mejor AV media no corregida (MAVNC) antes de la cirugía era de 0,03 (1,50 log MAR±0,62) en el grupo Adatomed, 0,03 (1,52 log MAR±0,55; contaban dedos a 50 cm) en el grupo Staar y 0,014 (1,85 log MAR±0,40; contaban dedos a 25 cm) en el grupo Artisan.

Tras la cirugía, MAVNC mejoró en los 3 grupos y era ligeramente superior en el grupo Artisan (fig. 7). La estabilización de la MAVNC 6 meses tras la cirugía en los 3 grupos se muestra en la figura 9 también. A los 18 meses tras cirugía, MAVNC era de 0,45 (0,35 log MAR±0,29), 0,5 (0,3 log MAR±0,17) y 0,51 (0,29 log MAR±0,29) para los grupos Adatomed, Staar y Artisan respectivamente. Aunque la ganancia era ligeramente mayor en el grupo Artisan, la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,16, p=0,19, y p=0,21 para t de Student apareada). A los 18 meses postcirugía, MAVNC fue mayor o igual de 0,5 (20/40) en 39 ojos (66,1%) y no fue de 1,0 (20/20) en ningún ojo del grupo Adatomed. Tras el mismo período, en el grupo Staar, AVNC fue superior o igual a 0,5 (20/40) en 16 ojos (76,19%) y tampoco ninguno alcanzó 1,0. En comparación, en el grupo Artisan, MAVNC fue mayor o igual a 0,5 en 111 ojos (81,02%) y 1,0 en cinco ojos.

 
Fig. 6. Catarata subcapsular anterior de disposición central con implante de Lente de Staar. Este tipo de lente puede ser fácilmente identificado por la presencia de los característicos orificios de posicionamiento en los hápticos de la lente.

La mejor agudeza visual corregida (MAVNC) media antes de la cirugía fue de 0,45 (0,34 log MAR±0,20) en el grupo Adatomed, 0,49 (0,31 log MAR±0,19) en el grupo Staar, y 0,52 (0,28 log MAR±0,30) en el grupo Artisan (p=0,64). A los 18 meses post-cirugía, BCVA mejoró en los 3 grupos y fue ligeramente superior en el grupo Artisan (0,79 –0,10 log MAR±0,15) que en el grupo Staar (0,78 –0,11 log MAR±0,09) y en el grupo Adatomed (0,66 0,18 log MAR±0,12) (p menor o igual a 0,05). La figura 8 muestra MAVC estable en los 3 grupos 6 meses tras la cirugía.

 
Fig. 7. Sección histológica de la cápsula anterior del cristalino obtenida tras la capsulorrexis en la cirugía de una de las cataratas. Aparece una estructura laminar hialinizada cubierta por un epitelio liso con gruesas áreas de sustancia hialina. Nótese los depósitos marronáceos de pigmento. Hematoxilina-eosina (x50).

 
Fig. 8. Gráfico del promedio de la mejor agudeza visual no corregida (MAVNC) con los tres modelos de lentes.

En la figura 9 se analiza la seguridad de las lentes fáquicas en ganancias de MAVC. Tras 18 meses de seguimiento, 10 ojos del grupo Adatomed (10/59, 16,04%) y 19 ojos del grupo Artisan (19/137, 13.86%) no mostraron ninguna ganancia en la MAVC, contra 2 ojos en el grupo Staar (2/21, 9,52%). En cambio, 25 ojos del grupo Adatomed (42,37%), 31 ojos del grupo Artisan (22,62%) y 4 del grupo Staar (19,04%) ganaron una línea de MAVC. 12, 10 y 38 ojos de los grupos Adatomed, Staar y Artisan, respectivamente (20,33%,47,61%, y 27,74%) ganaron 2 líneas de MAVC. 4, 2 y 35 ojos.

(6,78%, 9,52% y 25,55%) ganaron 3 líneas. 1, 3 y 12 ojos (1,7%, 14,28% y 8,76%) ganaron 4 líneas o más de MAVC. La ganancia de 2 o más líneas se dio en el 53,91% de los casos debido a la magnificacíón de la imagen retiniana, pero era una mejora en la visión del paciente. Dos ojos de 137 (1,45%) perdieron AV debido a DMAE en el grupo Artisan, mientras que 7 ojos de 59 del grupo Adatomed, perdieron visión debido al desarrollo de catarata subcapsular posterior. Ningún ojo del grupo Staar perdió líneas de visión a los 18 meses tras la cirugía.

Subjetivamente, prácticamente todos los pacientes se quejaban de halos nocturnos en mayor o menor grado, sin apreciarse diferencias entre los grupos de lentes.

 
Fig. 9. Gráfico del promedio de la mayor agudeza visual corregida (MAVC) con los tres modelos de lentes.

 
Fig. 10. Ganancia de agudeza visual expresada en líneas de visión con los tres tipos de lentes fáquicas.

El EE medio previo a la cirugía en la refracción manifiesta era de –15,39±2,83 D (rango de –10,5 a 18,25 D) para el grupo Adatomed, –16±5,05 D (rango de –11,5 a –28 D) para el grupo Staar, y –16,17±2,75 (rango de –7 a –21 D) en el grupo Artisan. Estos valores fueron seguidos de una disminución a –1,22±0,93, –1,41±1,03 y –0,85±1,37 respectivamente, a los 6 meses tras cirugía. Al año era de –1,32±0,97, –1,51±1,11, y –0,77±1,33, respectivamente, y a los dos años –1,4±0,98, –1,6±1,31, y –0,78±1,21 D, respectivamente. Las diferencias refractivas eran estadísticamente significativas para todos los exámenes del seguimiento antes y después de la cirugía en los 3 grupos (p=0,002, p=0,02 1, y p=0,03 para la t de Student apareada).

Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los valores tras cirugía de los tres tipos de lentes (p=0,02, p=0,021, p=0,19), que demostrara estabilidad refractiva. En términos refractivos, los resultados mostraban tendencia hacia hipocorrección. No se observó hipercorrección en ningún ojo.

Es bien sabido ahora que la cirugía corneal (LASIK y PRK) para la corrección de la miopía tiene sus límites. Aunque no se han determinado con precisión, muchos cirujanos no realizan LASIK en miopías mayores de –12 D (10), y la tendencia en la actualidad es a realizarla en refracciones más bajas. La principal ventaja de la cirugía refractiva corneal es su escasa invasividad, sin necesidad de abrir el ojo (11). Por el contrario, sus desventajas incluyen predictibilidad limitada, irreversibilidad, el efecto de la cicatrización sobre la zona óptica, y dolor postoperatorio.

Estudios preliminares muestran que dejar una córnea con un espesor central menor de 400 micras puede llevar a ectasia corneal (12).

La extracción de cristalino transparente, seguida de implante de una LIO baja potencia (13,14) es uno de los procedimientos más controvertidos en cirugía refractiva, ya que puede incrementar el riesgo de desprendimiento de retina (15). La técnica es invasiva, y lleva a una pérdida precoz de la acomodación en pacientes relativamente jóvenes (16). Por otra parte, es capaz de proporcionar corrección estable de defectos refractivos, con un alto grado de predictibilidad (17,18), y sin efectos sobre la claridad del eje visual.

Estos hechos han orientado el interés de los cirujanos refractivos hacia las lentes fáquicas. Estas se han convertido en una opción viable en altas miopías por su predictibilidad y estabilidad refractivas, y porque no alteran la acomodación (11). En nuestra experiencia, después de más de 14 años, el implante de lentes para la corrección de altas miopías, proporciona predictibilidad y estabilidad aceptables, en cuanto al resultado refractivo. Las lentes fáquicas en altos miopes se han implantado en cámara anterior y cámara posterior. Las complicaciones observadas tras el implante de la primera lente Worst-Fechner de anclaje iridiano en ojos fáquicos, hizo necesario explantarlas en muchos casos (19). En la actualidad las lentes Worst-Fechner, de anclaje iridiano de nuevo diseño, están siendo implantadas para tratar altas miopías (20-22) con resultados visuales muy buenos, pero con potencial pérdida de células endoteliales hasta del 10% tras 3 años (21-24). Nosotros probamos dos tipos de lentes de anclaje iridiano: La inicial de Worst-Fechner, de óptica bicóncava, y después otra con un perfil cóncavo-convexo. Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos tipos de lentes en cuanto a la mejoría de agudeza visual, estabilidad de la refracción o pérdida de células endoteliales. En nuestra serie, los cambios de las células endoteliales fueron estudiados postoperatoriamente, especialmente en relación a las lentes del tipo Artisan (20,21). La pérdida de células endoteliales fue de 3,3% (20) en el control de seguimiento a los 6 meses, 5,5% al año, 7,63% a los 2 años y 10,5% a los 5 años.

La idea de implantar una lente en la cámara posterior para la corrección de la alta miopía en ojos fáquicos se desarrolló en Rusia, donde en 1986 Fyodorov diseñó y empezó a implantar lentes fáquicas de silicona de cámara posterior para la alta miopía (25,26), un procedimiento que evitaba los problemas de descompensación endotelial producidos por las lentes fáquicas de cámara anterior. La era moderna de las lentes de cámara posterior comenzó en 1977, cuando Pearce (24) diseñó una lente implantable en dicha localización. Fechner también implantó la lente Adatomed, usando el término «implante de lente de cámara posterior para miopía en ojos fáquicos» para describir el procedimiento (27).

El presente estudio investiga nuestra larga experiencia en el uso de lentes para la corrección de la alta miopía, comparando 3 modelos diferentes: Adatomed, Staar, y Artisan.

En nuestra experiencia, los 3 tipos proporcionan ganancia tanto en MAVC como en MAVNC. Esta ganancia en AV fue ligeramente superior para las lentes Artisan, aunque dicha ganancia no fue estadísticamente significativa para ninguna de las lentes. La mejoría en AV postcirugía fue confirmada por otros autores (28,29) que la relacionaban con la desaparición del efecto de empequeñecimiento de la imagen producida por las gafas correctoras en pacientes con miopías extremas (30,31).

El Dr. Hoffer (32) en 1980 y más recientemente el Dr. Colin (33) expusieron en sus artículos «los ojos con alta miopía desarrollan cataratas más precozmente que los ojos normales». Una de las complicaciones aparecidas tras la implantación de lentes fáquicas es la posibilidad de inducir cataratas, especialmente las lentes de cámara posterior, como resultado bien de traumatismo directo o de un efecto metabólico posterior. Nosotros hemos encontrado dos tipos de cataratas: opacificación subcapsular anterior,y la catarata nuclear.

En nuestras series, la catarata subcapsular anterior aparecía asociada a las lentes de cámara posterior (Adatomed y Staar). Era menos frecuente con la Staar (9,52%, 100% de los casos con el modelo V3) que con la Adatomed (44,06%). El desarrollo de catarata con la lente Staar fue debido al modelo V3 en dos casos. Este modelo era de diseño plano, no abovedado, que produjo la mayoría de cataratas, Sanders (12,6% contra 2,9% con los modelos Staar V3/V4) (34). Menezo y cols. (V3 en 2 casos de cataratas de 3 LlOs implantadas, y V2 en un caso de tres implantadas –16,6% contra 8,33 en los modelos V3/V2) (30). El modelo V3 ya no se emplea por su alto nivel de cataratogénesis, pero se están implantando modelos más abovedados (V4 fue diseñada recientemente y se piensa que puede ofrecer mejor convexidad sobre el cristalino que la previa V3). En cualquier caso, obtuvimos mayores índices de cataratas subcapsulares anteriores que otros autores como Fechner (17,7% de casos con las Adatomed) (27), Uusitalo (2,6% de casos con las Staar) (31) y Assetto, sin desarrollo de cataratas (11). Esto es probablemente atribuíble al largo período de seguimiento medio en nuestras series. En este contexto, se requeriría un seguimiento más largo para establecer más precisamente la capacidad de opacificación de las lentes Staar. Los dos modelos tienen diferencias sustanciales en su diseño, particularmente el abovedamiento. El propósito de las lentes es evitar el contacto con el cristalino, y sin afectar a la cara posterior del iris, para no dar complicaciones tardías como la dispersión pigmentaria y la catarata complicada. La lente Adatomed ya no se usa en clínica, habiendo sido retirada del mercado en 1988 por su alto índice cataratogénico. Brauweiler ha reportado mayor incidencia de catarata con la lente Adatomed que nosotros (89,1% de casos en 2 años de seguimiento) (35). La preocupación sobre si las lentes de cámara posterior tocan el cristalino es una de las que ha recibido mayor atención. Deitz (36) constata que la ecografía muestra que la lente Staar se sitúa convexa al cristalino sin tocarlo. Sin embargo Assetto (11) señala que por el contacto con el cristalino y con el iris posterior, aunque no demostrado en su estudio, la posibilidad de dispersión pigmentaria y catarata debe ser considerada. Nuestro estudio no demostró por biomicroscopia ultrasónica contacto con cristalino o con iris, pero los datos clínicos-biomicroscópicos indican que estos problemas ocurren con ambos tipos de lentes.

El desarrollo de catarata es más frecuente en pacientes con alta miopía que en la población general (32,33,37). Los estudios han mostrado que la edad media de cirugía de catarata en pacientes con alta miopía es de 65 años. Sin embargo, en ojos con longitud axial mayor de 29 mm, la incidencia es significativa a la edad de 50 años. Nuestro estudio encontró solo dos ojos de 137 (1,46% de los casos), de dos pacientes que desarrollaron catarata nuclear tras implante de la lente Artisan. La edad en estos dos pacientes era de 41 y 43 años, en la fecha del implante, y la longitud axial era de 31,25 y 32,57 mm respectivamente. La edad para la cirugía de la catarata fue de 53 y 56 años respectivamente. La relación entre el implante de lentes de cámara anterior y el desarrollo de catarata no ha sido claramente mostrada. Un caso previo en 1997 con la lente Artisan (14) informó de desarrollo de catarata durante el seguimiento, a la edad de 62 años. Estos hechos sugieren que la edad del paciente al implantarse y alta miopía axial pueden estar relacionadas con el desarrollo precoz de catarata nuclear tras implante de la lente Artisan. El desarrollo tardío de catarata y el tipo de catarata (nuclear) en pacientes con lentes Artisan indicaría que la edad y la longitud axial del ojo pueden ser considerados factores pronósticos. Sin embargo factores como el diseño de la lente, el material de la misma y la localización probablemente influyen en la formación de catarata en lentes de cámara posterior, debido a la débil correlación con la edad y longitud axial en estos grupos, especialmente con las lentes Adatomed. Se requiere mayor seguimiento a largo plazo para saber si la lente Staar es una lente segura para la alta miopía en relación con la formación de catarata, de momento el modelo V3 no ha superado el examen del tiempo.

El estrecho contacto entre la lente de cámara posterior (Adatomed, Staar) y el iris incrementa la posibilidad de dispersión pigmentaria y el desarrollo de catarata subcapsular anterior (14). Nuestra serie mostró pocas diferencias en la presencia de depósitos pigmentarios entre las 2 lentes —fueron identificados depósitos en 32 de 59 casos (54,23%) en Adatomed, y 3 de 21 (38,1%) en Staar—. Assetto (11) en su estudio de lentes HEMA observó ausencia de dispersión pigmentaria. En contraste, sin embargo, Cisneros (16) en su serie de lentes Adatomed indicaba depósitos pigmentarios en 32,83% de casos. No observamos dispersión pigmentaria en ningún caso de la serie Artisan.

Las alteraciones en la PIO es otra complicación a mencionar. Los incrementos de presión post-operatorios con ambos tipos de lentes son no significativos estadísticamente (p=0,36). No encontramos bloqueos pupilares, en contraste con otros autores, con lentes de cámara post. (29).

El presente estudio es una evaluación clínica, comparativa y prospectiva, de la seguridad y biocompatibilidad de las lentes Adatomed, Staar y Artisan, para la corrección de la alta miopía, basado en las siguientes complicaciones post-operatorias:

Incremento de PIO, depósitos pigmentarios en la lente, y formación de catarata. La ganancia en AV fue también estudiada en las 3 lentes a los 6, 12 y 18 meses tras cirugía. El período de seguimiento es relativamente corto para sacar conclusiones firmes sobre la predictibilidad a largo plazo, de las lentes Staar. Por otra parte, los parámetros evaluados pueden posiblemente carecer de la sensibilidad requerida para detectar diferencias en viabilidad entre los dos materiales de las lentes. Se necesitan más estudios comparativos de estas lentes y de otros modelos. En nuestra experiencia, las lentes Artisan proporcionaban un ligeramente mayor (aunque estadísticamente no significativo) aumento de la AV sobre las otras lentes, aunque estas parecían producir ligeramente menos complicaciones, con la excepción de incremento de PIO post-operatorio y la presencia de depósitos pigmentarios sobre la lente, en los que los resultados encontrados fueron similares para ambos tipos de lentes.

Debido a la escasez de artículos sobre la posición de las lentes, y su relación con las estructuras adyacentes en la cámara posterior, existe todavía mucha controversia sobre su seguridad a largo plazo, principalmente en relación al contacto con el cristalino. La lente Artisan, aunque requiere una mayor destreza para su implante, por ser una técnica quirúrgica más complicada, puede no dar complicaciones si se realiza una técnica depurada. Sin embargo, la pérdida de células endoteliales es mayor con las lentes de soporte iridiano que con las de cámara posterior. Como conclusión, ninguna de las lentes fáquicas actuales puede ser calificada de ideal.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 1/2002