Aramendía, Zabaleta, Lindner

Hemos comenzado a trabajar en junio de 2001 con el nuevo microqueratomo de Moria M2 con un único cabezal de 130, y nos propusimos realizar un estudio exhaustivo sobre sus posibilidades y características. Su nomograma es muy complejo, que introduce la posibilidad de ajustar el tamaño de la charnela y de calcular el diámetro del lentículo. Por lo tanto nos limitamos a seleccionar dos parámetros para simplificar el trabajo (que hubiera requerido un número elevado de córneas muy curvas y también muy planas) a intentar obtener con cualquier tipo de globo ocular un lentículo de 9 mm y una charnela de 5 mm. Con estos datos estableceremos una comparación con los anteriores microqueratomos que hemos manejado desde 1999 (Moria CB Y Supratome Schwind) de similares características y con la misma filosofía (automáticos, pivotantes y de corte de charnela a las 12 horas). De esta manera estudiaremos las prestaciones de este nuevo microqueratomo, sus innovaciones, potenciales mejoras y sus defectos.

Hemos realizado quinientas intervenciones de Lasik utilizando el nuevo microqueratomo de Moria M2 con un único cabezal de 130. Por otro lado tenemos los datos de 1.000 cirugías de Lasik realizadas desde 1999 con datos y medidas precisas sobre los cortes realizados con los microqueratomos Moria CB y Supratome Schwind para poder establecer una comparación.

Para valorar la calidad y reproductibilidad del nuevo microqueratomo y compararla con la de los anteriores, hemos agrupado los parámetros a evaluar en cuatro secciones:

Morfología (diámetro, espesor, forma y calidad del borde) de los lentículos obtenidos. Un factor importante que hemos tenido en cuenta es la longitud o tamaño de la charnela expresada en mm y midiendo la cuerda del segmento de esfera, que es realmente lo que va a dar seguridad y estabilidad al lentículo o lamela corneal cortada. Todo ello ha sido evaluado por dos únicos cirujanos y medido con compás bajo microscopio. Los espesores del lentículo han sido evaluados con los datos preoperatorios y peroperatorios inmediatamente después de levantar el lentículo mediante el paquímetro ultrasónico DGH.

Tiempos de corte de la lamela corneal (incluyendo el ir y venir completo del cabezal) y tiempo completo de vacío desde la fijación del anillo hasta su retirada.

Seguridad del aparato, en cuanto a posibilidad de parada por choque con obstáculos del campo quirúrgico o por características técnicas. Posibilidad de perdida de vacío y otras causas que puedan dificultar desde el punto de vista técnico su manejo.

Reproductibilidad de los resultados realizando un estudio estadístico de todos ellos tras formar la correspondiente base de datos (programa File Maker Pro, 5) y su comparación con datos de los otros microqueratomos ya nombrados. En este apartado hemos tenido muy en cuenta la evaluación de los espesores obtenidos con cada microqueratomo y su variabilidad usando un mismo cabezal. También hemos comparado selectivamente los resultados obtenidos con el Moria M2 y su complejo nomograma.

Con el Moria M2:

Los resultados de la morfología de la lamela en cuanto a diámetro del lentículo son de una media de 9,07 mm con un máximo de 9,5 y un mínimo de 8,5 siendo la desviación típica de 0,2 mm. En cuanto a la longitud de la charnela hemos obtenido una media de 5,08 mm, con un máximo de 5,5 y un mínimo de 4,5 siendo la desviación estándar de 0,35. El espesor del lentículo tiene una media de 156,54 mm con un máximo de 200 y un mínimo de 105 hallando una desviación típica de 22 mm; en este apartado del espesor del lentículo hay que destacar que hemos encontrado tres casos de cortes de 220-225 y 230 micras y otro caso en el que el microqueratomo corto 85 y 70 micras; estos cuatro casos son atribuibles a cuchillas defectuosas y han sido excluidos del estudio. Ocurrieron en córneas sanas de espesor normal 550 micras y de curvatura 42-44.

Los resultados de tiempo de corte, él Moria M2 tiene un tiempo de corte de 4,25 sg con una desviación típica de 0,1 sg; El tiempo de vacío al principio se hacía largo 16,52 sg de media en los primeros 50 casos, para pasar a un tiempo actual de media en los últimos 450 casos de 11,1 sg con un máximo de 20 sg y mínimo de 9,5 sg. Ello indica que requiere un período de aprendizaje para la colocación correcta del microqueratomo en el pivote que lo caracteriza.

La seguridad del aparato: En este apartado podemos afirmar sin temor a equivocarnos que una vez que la cabeza del microqueratomo esta bien colocada en su pivote su diseño impide que se pueda tropezar o chocar, ya que todo su trayecto se halla protegido. Asimismo al no desplazarse por el sistema de cremallera, tampoco puede haber un fallo por desajuste de piñón u obstáculo en la cremallera. Sólo puede ocurrir que el motor se pare. En los casos realizados esto no ha ocurrido todavía.

El cuanto a la pérdida de vacío en nuestra experiencia no han tenido ningún caso en todos las intervenciones realizadas de Lasik (mas de 3.000) hasta el momento con ningún microqueratomo.

Sin embargo, este microqueratomo tiene la particularidad de que hay que fijar el cabezal de corte el pivote sobre el que gira mediante una maniobra específica e ineludible. Si se olvida esta maniobra el corte es irregular en su forma y más fino (nos ocurrió en un caso) aunque no ocurre una catástrofe como creíamos.

Como ventaja importante (teórica al menos) el poder elegir el tamaño de la charnela casi permite descartar el corte libre. Nosotros no hemos tenido ningún corte libre con este microqueratomo (sólo 500 casos) pero si podemos constatar la gran estabilidad que da la amplia charnela que normalmente se obtiene con él.

La reproductibilidad de los resultados es excelente en cuanto a morfología de lentículo su diámetro y la amplitud de la charnela; también ocurre lo mismo con los tiempos de corte y vacío. No podemos decir lo mismo en cuanto al espesor del lentículo. Cambia demasiado para un solo cabezal. Aun teniendo en cuenta la queratometría y elegido el anillo apropiado, el espesor de los cortes es muy variable y debería ser mas predecible. Podemos afirmar que en córneas planas por debajo de 42 corta más grueso (de una manera mas uniforme) con una media de 167 micras y desviación típica de 9 micras. Cuando las córneas son más estándar 42 a 45 los resultados son los más irregulares con desviaciones de 45 micras (y más en 4 casos) aunque la media es de 156 y la desviación típica de 20 micras. Y cuando las córneas son curvas por encima de 45 corta 146 micras con desviación típica de 11 micras.

La fidelidad de los resultados obtenidos con los previstos por el nomograma que suministra la casa es excelente en cuanto al diámetro del lentículo y al tamaño de la charnela. Si comparamos los datos de la morfología del lentículo del Moria M2 con los casos realizados anteriormente con los microqueratomos MORIA CB y SUPRATOME donde las charnelas variaban desde el corte libre (3 casos, todos ellos córneas de 39-40) con una media de 3,5 mm y desviación típica de 0,9 mm y diámetros de lentículos de 7,5 mm a 10 mm con una media de 8,5 mm y desviación típica de 1,1 mm, observamos que la posibilidad de usar diferentes anillos junto con el ajuste del tamaño de la charnela compensa la complicación del nomograma por la gran mejora en la reproductibilidad de resultados. Si hablamos del espesor de los lentículos, el tema no es el mismo ya que prácticamente tenemos la misma variabilidad que con los cabezales del CB Moria y mayor variabilidad que con los cabezales del Supratome Schwind.

Una de las principales novedades que presenta el M2 es la amplitud de la charnela y el hecho de que esta confiere una gran estabilidad al lentículo. Tenemos la impresión y estamos realizando un trabajo al respecto que independientemente del grosor del lentículo y para un número de dioptrías determinado las microestrías desaparecen o disminuyen notablemente en función del tamaño de la charnela.

Las ventajas evidentes son la notable disminución del tiempo de vacío con un corte uniforme y limpio de los bordes del lentículo hasta el punto de no poder visualizarlo al cabo de unos días (con sus ventajas e inconvenientes si hay que retocar).

Otro de los aspectos favorables a destacar es la imposibilidad de que el cabezal choque durante su trayecto de corte o regreso. Ello es debido al especial diseño sin engranajes ni guías donde se pueda situar un obstáculo que lo detenga y a la protección del mismo en su giro evitando que pueda tocar el blefaroestato rozar el campo quirúrgico. Como todo motor puede pararse, pero no chocar o detenerse por obstáculos del campo quirúrgico.

Pero no todo son ventajas en este M2, hay que realizar una maniobra suplementaria (comparado a los otros microqueratomos) consistente en el giro de un aro para fijar el cabezal al pivote sobre el que rota y lo sujeta. La maniobra en si resulta sencilla e incluso elemental, pero si esta maniobra no se realiza el cabezal girará sin sujeción realizando un corte inadecuado e imprevisible (en nuestra experiencia de un caso de «despiste» se produjo un corte algo ovalado con una charnela de 3 y diámetro de 7,5 mm con espesor de 110 micras).

Sería deseable que el microqueratomo tuviese un sistema de seguridad asociado a la maniobra de fijación del cabezal, para evitar que éste funcionase sin haber bloqueado el sistema de fijación.

El nuevo M2 aporta al grupo de microqueratomos automáticos y pivotantes con charnela superior a las 12 horas, una velocidad de corte notable con un tiempo de vacío de 10 sg lo que le sitúa a nivel de los microqueratomos manuales o automáticos de corte lateral y charnela nasal.

Por otro lado la gran amplitud de la charnela y la estabilidad que ello da al lentículo, hace que la reposición del mismo sea precisa y parece evitar micro estrías.

Su diseño tiene particularidades que hacen de él un aparato fiable que no encuentra obstáculos en el campo quirúrgico con un complejo y reproducible nomograma que permite obtener lentículos del tamaño deseado.

Requiere una maniobra añadida para fijar el cabezal al anillo de succión. Esta maniobra es sencilla pero no puede olvidarse.

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