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Número 2 - Junio 2002 ARTÍCULO ORIGINAL

OPACIFICACIÓN DE LENTES INTRAOCULARES ACRÍLICAS HIDROFÍLICAS

Taboada Esteve JF, Menezo JL

   

Objetivo: Analizar una seria complicación tardía ligada a diversos modelos de estas lentes acrílicas hidrofílicas.

Material y métodos: Hemos explantado 7 lentes a 7 pacientes operados de cataratas con Facoemulsificación e implantación de diversos tipos de lentes acrílicas (5 Acryflex modelo SC60B-OUV de la casa M.D.R, 1 AQUASENSE de O.I.I., y 1 H60M HYDROVIEW de Baush&Lomb) y que en el post-operatorio tardío (de 1 a 3 años) los pacientes notan gran pérdida visual por opacificación de la lente y 6 de ellos que fueron operados en otros centros nos son remitidos para capsulotomía con láser YAG. Se realiza un exhaustivo análisis de las lentes explantadas mediante evaluación y fotografías sin y con microscopio quirúrgico, con microscopia electrónica de barrido, y con análisis espectroscópico mediante energía dispersiva con rayos X.

Resultados: Los estudios de microscopia electrónica de barrido nos demuestran que la causa de la opacificación es el acúmulo de múltiples depósitos granulares de variable tamaño en el interior de la óptica de las lentes SC60B-OUV y en las superficies anterior y posterior de la óptica de la lente H60M HYDROVIEW, pero en ambos casos los hápticos son respetados. El análisis espectroscópico mediante energía dispersiva con rayos X de los depósitos granulares nos dice que estos están compuestos fundamentalmente por sales de calcio y fósforo.

Conclusiones: La opacificación de las lentes acrílicas hidrofílicas es una seria complicación tardía de causa desconocida, aunque se da más en diabéticos, cuyo único tratamiento es la explantación y recambio de la lente por otra de diferente material. Se deben controlar con mas frecuencia y a más largo plazo a aquellos pacientes portadores de tipos de lentes en los que hay ya descritos casos de opacificación y especialmente si tienen factores predisponentes a la misma (diabetes, uveítis etc.). Se debe ser prudente con los nuevos modelos de lentes y no generalizar su uso hasta que no hayan superado el test del tiempo.

Palabras clave: Lentes intraoculares acrílicas hidrofílicas, opacificación y explantación.

  

OPACIFICATION OF HYDROPHILIC ACRYLIC INTRAOCULAR LENSES

Material and methods: We have explanted 7 lenses to seven patients operated of cataracts with phacoemulsification and implantation of different types of hydrophilic acrylic intraocular lenses (5 model SC60B-OUV of M.D.R., 1 AQUASENSE of O.I.I. and 1 H60M HYDROVIEW of Bausch&Lomb ) and in the late postoperative period (1 to 3 years) the patients observed that the vision diminished a lot because the opacification of the optics I.O.L. and 6 of them recieved ocular surgery in other centers. These patients were submitted to our hospital to make Yag laser capsulotomy or lens explantation.

An exahustive analysis was made to explanted I.O.L.s using photograph evaluation with and without surgical microscope, with electronic microscopy scanning , and with energy dispersive spectroscopy with X- ray.

Results: The light microscope and scanning electronic microscopy revealed difuse granular deposits of several sizes inside the optic of lens model SC60B-OUV and in the anterior and posterior optic surfaces of the H60M HYDROVIEW lens but respecting the haptics in all the models.

The X-ray microanalisis with energy dispersive spectroscopy performed on the deposits, that are the cause of I.O.L. opacification, demostrated the presence of peaks of Calcium and phosphate. Five of our seven patients are diabetics.

Conclusions: The hydrophilic acrylic intraocular lenses opacification is a serious late complication of unknown aetiology, however it is more frequent in diabetics patients, which the unique treatment is the I.O.L. removal and to replaced by other lens of different material.

We have to follow-up with more frequency and during long time these patients with these kind of lenses and specially if they have predisposed factors like diabetes, uveitis, etc.We have to be prudent with new models of lenses and no generalize the use until it doesn’t exceeded the time test.

Key words: Hydrophilic acrylic intraocular lenses, opacification and explantation.


INTRODUCCIÓN

La aparición hace unos pocos años de las lentes intraoculares acrílicas hidrofílicas supuso un nuevo avance en el campo de la implantología y han ido ganando cuota de mercado por la facilidad de plegado e implantación en el saco capsular a través de una pequeña incisión, por la buena tolerancia de las mismas a medio y largo plazo debida a su gran biocompatibilidad y por la facilidad de poder practicar capsulotomías Yag en los casos en que esta fuese requerida sin dañar la lente con lo que se minimizaron algunas complicaciones y por eso han ido apareciendo diferentes modelos que por lo general han dado todos ellos buenos resultados visuales a corto y medio plazo , pero se desconocen los resultados y complicaciones que puedan surgir a largo plazo.

En 1999 Chang y cols. (1) comunican por vez primera en el mundo la opacificación de la óptica de la lente modelo SC60B-OUV de la casa MDR como una nueva complicación observada tras 7 meses de la implantación en un paciente al que le producía una marcada disminución y alteración de su calidad visual pero sin explante de la lente, y a partir de entonces son múltiples los autores (2-5) que comunican similares hallazgos en el post-operatorio a medio y largo plazo que obligan a explantar lentes de este mismo modelo.

En el año 2000 Apple y cols. (6), Murray (7), y Werner y cols (8) comunican varios casos de opacificación de la lente Hidroview de Bausch & Lomb que deben explantarse por los problemas visuales que provocaban a sus portadores y luego son varios los autores que publican similares hallazgos (9-12).

En 2001 también se comunican en Congresos y Reuniones científicas la explantación de lentes intraoculares acrílicas Aqua-Sense de la casa Ophtalmic Innovations Internacional (O.I.I.) y en el año 2002 Lee y cols. (13) publican 4 casos de opacificación y explante de lentes ACRL-C160 de Ophthalmed en pacientes diabéticos tras 10 a 20 meses desde la implantación, y Kim y cols (14) 1 caso de opacificación y explantación del mismo modelo de lente a los 4 meses de la cirugía de catarata en un paciente con enfermedad de Behcet’s al cual se le agravó la uveítis y ello contribuyó a una mayor y mas rápida opacificación de la prótesis.

   

MATERIAL Y MÉTODO

En los últimos 2 años hemos atendido a 7 pacientes (5 mujeres y 2 hombres) que habían sido operados de 1 a 3 años antes de catarata mediante facoemulsificación e implantación de lente intraocular acrílica hidrofílica sin complicaciones y con una buena recuperación visual y que en el post-operatorio tardío fueron notando una disminución y empeoramiento en la calidad de su visión debido a una opacificación de la óptica de la lente y/o de la cápsula posterior por lo que 6 de ellos que fueron operados en otros centros nos son remitidos para que les realicemos limpieza de la lente y/o capsulotomía con láser YAG. En los 7 pacientes se apreció a la biomicroscopia con lámpara de hendidura que la causa de la pérdida visual era la opacificación y pérdida de transparencia de la óptica de la lente implantada a la cual se le veía un color blanco grisáceo o pardo negruzco que, se parecía a una catarata nuclear y dificultaba una correcta retroiluminación por lo que tras una documentación fotográfica individualizada de los 7 ojos afectados, sentamos la indicación de explantación de la lente opacificada y su sustitución por otra de diferente material, siendo en todos los casos la agudeza visual preoperatoria inferior a 0,3. Todos los pacientes fueron mayores de 70 años y sus edades estaban comprendidas entre 71 y 84 años, y a todos ellos antes de la nueva cirugía se les realizó una rigurosa anamnesis de sus enfermedades generales o locales y de los fármacos que estaban utilizando y desde cuando y un amplio estudio pre-operatorio convencional pero además con un completo análisis bioquímico en sangre y orina de 24 horas especialmente del calcio fósforo, iones etc. y además de las proteínas totales, cloro, glucosa , colesterol, triglicéridos, etc. e inmunológico de la paratohormona (PTH) intacta.

La explantación de las lentes fue realizada mediante anestesia local peribulbar e incisión corneal o escleral con cuchillete de 3,2 mm y paracentesis de servicio por la cual se inyecta de forma generosa material viscoelástico en la cámara anterior para proteger endotelio y en el saco capsular para facilitar la disección y liberación de la lente de sus adherencias especialmente en la periferia que es donde son más firmes y mediante progresivos movimientos de rotación circular de la lente con ayuda de gancho de Sinsky o manipuladores y una vez suelta se luxa fuera del saco a la cámara anterior y mediante protección viscoelástica y tras ampliar algo la incisión si se precisa, se explanta la lente «in toto» mediante plegado cosa que hemos conseguido en 5 casos o bien mediante sección de la óptica o hápticos con tijeras que tuvimos que realizar en los 2 casos restantes. Si el anillo capsular anterior está muy denso y fibrosado y no es fácil el sacar la lente fuera del mismo se pueden realizar 2 pequeñas incisiones simétricas para facilitar la luxación de la lente a cámara anterior, y si se aprecia además opacificación capsular posterior se puede realizar un pulido de la misma cosa que hemos hecho en 3 ocasiones, y después se implanta la nueva lente de otro material si es posible en el saco capsular aunque en 2 pacientes debido a las firmes adherencias periféricas de los hápticos hubo una pequeña desinserción capsular y en 1 caso con vítreo en cámara anterior que nos obligó a realizar vitrectomía e implantar una lente pre-pupilar de apoyo iridiano.

Las lentes explantadas fueron 5 Acryflex modelo SC60B-OUV de la casa Medical Development Research (MDR), 1 Aquasense de Ophtalmic Innovations Internacional (O.I.I.), y 1 Hydroview «H60M» de Bausch & Lomb y todas ellas fueron estudiadas y analizadas mediante evaluación y fotografías sin y con microscopio quirúrgico, microscopia electrónica de barrido ambiental con el modelo XL 30 ESEM de Philips, y análisis espectroscópico mediante energía dispersiva con rayos X con el modelo EDX con software DX-4 de la casa Edax Internacional y estos 2 últimos aparatos están en la Facultad de Ciencias de Valencia.

   

RESULTADOS

La edad media de nuestros 7 pacientes fue de 74,4 años y hubo un predominio de mujeres (5 casos que suponen el 71,4%) frente al 28,6% de varones (2 casos) y todos los pacientes habían sido operados de catarata sólo de un ojo negándose 2 de ellos a ser operados del 2.º ojo por el temor a que les ocurriera lo mismo que en el primero, y sólo cuando fue sustituida la prótesis opacificada por otra con buen resultado accedieron a ser intervenidos luego del 2.º ojo.

La agudeza visual final tras la cirugía de explante mejoró en todos los casos siendo en 5 de ellos igual o mayor a 0,5 y sólo en 1 en que se realizó vitrectomía fue de 0,3 debido a un edema macular.

La cirugía de extracción de la lente resultó más difícil y laboriosa con el modelo Acryflex SC60B-OUV de MDR que es monobloque con una hidrofilia del 28% ya que en este tipo los hápticos estaban más adheridos a la periferia del saco capsular siendo difícil su liberación y en 2 de los 5 casos hubo que seccionar la óptica o los hápticos para sacar la lente opacificada (fig. 1) y en otras 2 ocasiones tuvimos una desinserción zonular que nos hizo colocar anillo capsular en 1 caso y el otro cursó con vitreorragia en un paciente que obligó a realizar vitrectomía e implantar una nueva lente del tipo Artisan de Worst con sujeción iridiana (fig. 2). Con los modelos Aquasense de O.I.I. y H60M Hydroview de Bausch & Lomb la explantación fue mucho más fácil y se hizo «in toto» y mediante plegado de la lente.

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Fig. 1. LIO SC60B-OUV opacificada y explantada mediante sección de la óptica y de 1 háptico.

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Fig. 2. Sustitución de lente opaca por otra prepupilar de tipo "Artisan de Worst".

Para la sustitución de la lente opacificada utilizamos en 4 pacientes lentes de PMMA de óptica menor a 6 mm modelos 812 C de Pharmacia, BV 359 de Bausch & Lomb y 1 lente Artisan de afaquia de Ophtec de 5/8,5 prepupilar y con sujeción en el iris y en los 3 pacientes restantes se implantaron lentes plegables de diferente material al explantado y modelos Acrysof de Alcon en 2 casos e Hydroview de B.L. sólo en 1. En 6 pacientes se pudo colocar la nueva lente en el saco capsular.

Las lentes explantadas modelo SC60B-OUV de MDR presentaron un tipo uniforme de opacificación blanquecina de la parte central de la óptica respetando los hápticos y un anillo periférico de la óptica de 1 a 2 mm (fig. 3) mientras que en los modelos Aqua-Sense de O.I.I. e Hydroview de B.L. la óptica estaba toda ella opacificada pero no los hápticos (fig. 4).

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Fig. 3. Lente SC60B-OUV opacificada y explantada "in toto". Nótese la opacificación central de la óptica con respecto del anillo periférico de 1 a 2 mm y de los hápticos.

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Fig. 4. Lente H60M Hydroview explantada. Nótese la mala visión a través de la óptica opacificada.

El estudio de las lentes explantadas mediante microscopia electrónica de barrido nos evidenció en las lentes SC60B-OUV múltiples depósitos granulares de variable tamaño y morfología dentro de la óptica de la lente y distribuidos por lo general en una línea paralela a las curvaturas y superficies anterior y posterior de la misma pero respetando la periferia de la óptica y los hápticos, mientras que en la lente H60M Hydroview los depósitos granulares esféricos u ovoideos cubrían totalmente las superficies anterior y posterior de la lente y tenían una distribución irregular pero también respetaban los hápticos y daban un aspecto cerebriforme (fig. 5).

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Fig. 5. Microscopia electrónica de barrido a 1.725 aumentos de la lente Hydroview con múltiples depósitos granulares sobre su superficie.

El análisis espectroscópico mediante energía dispersiva con rayos X de los gránulos opacificados nos demuestra que están compuestos principalmente por calcio y fósforo tal y como vemos en los picos de la figura 6.

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Fig. 6. Análisis espectroscópico de lente H60M Hydroview donde se aprecian los picos de calcio y fósforo.

El estudio analítico bioquímico y anamnésico de nuestros pacientes nos demostró que 5 de ellos (71,4%) tenían diabetes y/o cardiopatías bajo tratamiento médico y con elevadas cifras de glucemia y colesterolemia y en 3 de ellos existía algún tipo de retinopatía diabética. Sólo 2 de nuestros pacientes (28,6%) tuvieron cifras elevadas de calcio en sangre y orina siendo normales el restos de determinaciones y ambos habían tenido cólicos nefríticos previos por cálculos de oxalato cálcico.

  

DISCUSIÓN

Hasta la fecha el modelo de lente SC60B-OUV de MDR ha sido el que ha tenido una mayor incidencia de opacificación y explantación y la propia empresa comunicó que sobre más de 75.000 lentes implantadas hasta comienzos del año 2000 en el 0,74% de los casos se había notificado esta complicación tardía lo cual hizo que en junio de ese mismo año MDR comunicara por escrito a todos los usuarios esta contingencia que ella atribuía no al propio material de la lente sino al polímero utilizado que fue obtenido y suministrado por Vista Optics del Reino Unido, y que cesara en la distribución y exportación de ese modelo de lente y el 19 de junio el Ministerio de Sanidad notifica que se cese la implantación en España de los modelos SC60B-OUV (Acryflex) y SC600-2 (Cirrus) de la casa MDR y que fueron importados a nuestro país por 4 firmas distribuidoras . A partir de esa fecha han seguido apareciendo muchos más casos de opacificación tardía y explante de estos modelos por lo cual la primitiva incidencia del 0,74% se ha visto mucho más aumentada según publicaciones posteriores de nuevos casos (2-5).

La casa Bausch & Lomb fabricante del modelo de lente Hydroview en su última notificación de datos afirma que sobre un total de 790.000 lentes vendidas sólo tiene noticias de 394 casos de opacificación lo que supone una incidencia algo menor al 0,05% y atribuye la causa de la misma a que en 1997 introduce un nuevo empaquetado Surefold de la lente colocando una arandela de Silicona sólida la cual tras la esterilización por calor se liberaba y luego tras mezclarse con ácidos grasos libres esa reacción química formaba una membrana sobre las superficies de la lente que atraía el calcio del humor acuoso el cual se depositaba y era el causante de la opacificación tal y como describen Trivedi y cols (15) y actualmente se ha suprimido la Silicona y desde entonces se han minimizado o desaparecido los nuevos casos.

Aunque la etiopatogenia de la opacificación de las lentes acrílicas hidrofílicas es desconocida hasta el momento, se piensa que la causa es multifactorial y hay autores como Frohn y cols (2) y Macky y cols (17) que dicen se debe al prematuro envejecimiento de los agentes bloqueantes de los rayos ultravioleta y por ello la causa de la opacificación es un cambio en el material mismo de la lente SC60B-OUV.

Otros autores como Werner y cols (8) y Lee y cols (12) piensan que influyen también las alteraciones metabólicas sistémicas pues se dan más en diabéticos y en pacientes con cardiopatías, hipertensión, etc. y bajo tratamiento médico sistémico con anticoagulantes, diuréticos, antihipertensivos, etc., siendo la opacificación mucho más frecuente y severa en diabéticos al igual que hemos visto nosotros en nuestra casuística (5 de nuestros 7 casos lo que supone el 71,4% y de ellos 3 tenían algún grado de retinopatía) y Pandey y cols (16) publican el primer caso bilateral de opacificación total de las 2 lentes SC60B-OUV en que están también opacificadas la periferia de la óptica y los hápticos en una paciente con diabetes mellitus tipo 2 de 20 años de evolución y que tenía una retinopatía diabética proliferativa con edema macular cistoide y maculopatía difusa bilateral.

Por regla general y al igual que ocurrió a nuestros pacientes la opacificación y explante de las lentes tuvieron lugar tras 1 a 3 años desde la implantación, pero hay ya casos mucho más precoces como el publicado por Kim y col. (14) en un paciente con enfermedad de Behçet el cual tras 4 meses de la implantación de una lente modelo ACRL-C 160 de Ophthalmed y un recrudecimiento de su uveítis hizo que la lente se opacificara y tuviera que explantarse, y en el caso bilateral de Pandey y col (16) con retinopatía diabética previa también la opacificación tuvo lugar antes del año lo cual hace pensar que en la etiología de la opacificación juega un importante papel tanto el desequilibrio metabólico de los pacientes diabéticos como la mayor fragilidad para la ruptura de la barrera hematoacuosa con mayor respuesta inflamatoria tras la cirugía en los casos precitados, aunque hay también casos de opacificación en pacientes sanos y sin ninguna alteración sistémica por lo cual ningún portador de lentes intraoculares acrílicas hidrofílicas es inmune a la posibilidad de que se presente esta rara complicación cuya etiología aún desconocida pensamos que es multifactorial.

Nuestros hallazgos de los estudios de las lentes explantadas tanto con microscopia electrónica de barrido como con el análisis espectroscópico mediante rayos X nos dan resultados similares a los publicados en la bibliografía con acúmulos de depósitos granulares compuestos principalmente por calcio y depositados de manera bastante uniforme en el interior de la óptica de las lentes modelo SC60B-OUV de MDR y sobre las superficies de los otros modelos de lentes estudiadas.

Todos los intentos de limpieza de los depósitos causantes de la opacificación mediante Láser YAG han sido infructuosos por lo cual debe evitarse su uso y el único tratamiento válido para devolver una buena calidad visual al paciente es mediante el explante y sustitución de la lente opacificada cosa que puede verse dificultada en los casos de tratamiento previo con láser en que se haya podido producir una capsulotomía yag.

  

CONCLUSIONES

La opacificación de las lentes intraoculares acrílicas hidrofílicas es una seria complicación de causa desconocida cuyo único tratamiento efectivo es la explantación y recambio de la lente por otra a ser posible de diferente material.

Como la incidencia de esta complicación es mucho mayor en los diabéticos creemos que se debe vigilar con más frecuencia y a más largo plazo a estos pacientes y especialmente si llevan implantadas lentes en las que hay descritas opacificación y aconsejamos ser muy prudentes con los nuevos modelos y no generalizar en exceso su uso hasta que no hayan demostrado su buena tolerancia a medio y largo plazo, y al principio evitar su utilización en pacientes jóvenes o que tengan factores de riesgo (Diabetes con retinopatía, uveítis, etc.) ya que estos ojos tienen una mayor predisposición a la ruptura de la barrera hemato-acuosa tras la cirugía que provoca una mayor inflamación post-operatoria y hay ya algún caso descrito (16) de opacificación bilateral total en un paciente diabético.

Ante cualquier anomalía importante que aparezca en cualquier tipo de lente intraocular o en el ojo implantado se debe notificar siempre con rapidez al fabricante y a la casa distribuidora y especialmente si ésta se da con nuevos modelos que no han superado el test del tiempo.

Pensamos que aunque la incidencia de esta complicación no es muy elevada se debe advertir al paciente antes de la cirugía de la posibilidad muy remota de que pueda presentarse con el tiempo esta complicación lo cual debe también quedar reseñado en el consentimiento informado que debe firmar el paciente.

  

BIBLIOGRAFÍA

  1. Chang BYP, Davey KG, Gupta M, Hutchinson C: Late clouding of an acrylic intraocular lens following routine phacoemulsification (letter). Eye 1999; 13: 807-808.

  2. Frohn A, Dick HB , Augustin AJ, Grus FH: Late opacification of the foldable hydrophilic acrylic lens SC60B-OUV. Ophthalmology 2001; 108: 1999-2004.

  3. Moya M, Tañá P, Belmonte J: Lentes intraoculares opacificadas. Microcirugía Ocular 2001; 9(1): 5-18.

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  5. Werner L, Apple DJ, Kaskaloglu M, Pandey SK: Dense opacification of the optical component of a hydrophilic acrylic intraocular lens: A clinicopathological analysis of- 9 explanted lenses. J. Cataract Refract Surg 2001; 27: 1485-1492.

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  7. Murray RI: Two cases of late opacification of the hydroview hydrogel intraocular lens. J. Cataract Refract. Surg 2000; 26: 1272-1273.

  8. Werner L, Apple DJ, Escobar-Gomez M et al. Postoperative deposition of calcium on the surfaces of a hydrogel intraocular lens. Ophthalmology 2000; 107: 2179-2185.

  9. Sharma T, Chawdhary S: The opalescence of hydrogel intraocular lens (letter) Eye 2001; 15: 97-98.

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  13. Lee do H, Seo Y, Joo CK: Progressive opacification of hydrophilic acrylic intraocular lenses in diabetic patients. J Cataract Reftact Surg. 2002; 28: 1271-1275.

  14. Kim CY, Kang SJ, Lee SJ, Park SH, Koh HJ: Opacification of a hydrophilic acrylic intraocular lens with exacerbation of Behcets uveitis. J Cataract Refract Surg. 2002; 28: 1276-1278.

  15. Trivedi RH, Werner L, Apple DJ, Pandey SK, Izak AM: Post cataract-intraocular lens (IOL) surgery opacification. Eye 2002; 16: 217-241.

  16. Pandey SK, Werner L, Apple D, Kaskaloglu M: Hydrophilic acrylic intraocular lens optic and haptics opacification in a diabetic patient. Bilateral case report and clinicopathologic correlation. Ophthalmology 2002; 109: 2042-2051.

  17. Macky TA, Trivedi RH, Werner L et al. Degeneration of ultraviolet absorber material and calcium deposits within the optic of a hydrophilic intraocular lens. Int ophthalmol Clin 2001; 41(3): 79-90.


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