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Número 2 - Junio 2002 ARTÍCULO ORIGINAL

COMPLICACIONES CON EL IMPLANTE DE LENTES INTRAOCULARES BIFOCALES Y/O MULTIFOCALES

Taboada Esteve J, Peris Martínez C, Menezo JL

   

Objetivo: Pretendemos exponer las complicaciones más frecuentes que hemos encontrado con el implante de diferentes modelos de lentes intraoculares (LIOs) multifocales.

Material y métodos: Hemos realizado un estudio retrospectivo de 276 ojos intervenidos de catarata con posterior implante de LIO multifocal. De ellos a 157 ojos se les ha implantado una lente refractiva y a 119 ojos una difractiva. Los modelos refractivos empleados han sido: 99 ojos con lentes rígidas de 1.ª generación (32 ojos con el modelo 68 Stuv «True Vista» de Storz, 40 ojos con Amo Array 25 NB de Allergan, 15 ojos con el modelo «Bifo 7» de Morcher, 9 ojos con la lente «Nuvue» tipo donut de IOLAB y 3 con la «Dual 60» de Corneal) y 58 ojos con lentes plegables de 2.ª y 3.ª generación con los modelos SSM-26 y SA 40N de Allergan de Silicona con hápticos de prolene y de PMMA respectivamente y la MF4 «autofocus» de IOLTECH que es acrílica. Entre las lentes difractivas (119 ojos) la distribución ha sido la siguiente: 85 ojos con la lente difractiva rígida de primera generación modelos 34S y 815 LE de 3M y 34 ojos con el modelo difractivo «811E CeeOn» de Pharmacia de 2.ª generación.

Resultados: Las complicaciones medico-quirúrgicas tanto peroperatorias como postoperatorias son similares a las lentes monofocales pero las «quejas subjetivas» de los pacientes referentes a su calidad visual son algo mayores con las lentes multifocales, aunque estas aparecen en el postoperatorio precoz y tienden a ir desapareciendo con el tiempo la mayoría de ellas.

Conclusiones: A pesar de este disconfort subjetivo, el grado de satisfacción de los pacientes con estas lentes es elevado.

Palabras clave: Lentes multifocales intraoculares, complicaciones, resultados a largo plazo.

   

COMPLICATIONS WITH MULTIFOCAL AND BIFOCAL INTRAOCULAR LENSES IMPLANTATION

Purpose: To analyze the most common complications with different multifocal intraocular lens (IOLs) types.

Material and Methods: A retrospective study of 276 eyes with multifocal IOL implantation after cataract surgery. One hundred-fiftyseven eyes recieved a refractive multifocal IOL and 119 eyes a diffractive multifocal IOL. Refractive multifocal lens models distribution: 99 eyes with rigid lenses (1st generation) (32 eyes with the «True Vista» model of Storz, 40 eyes with de Amo Array 25NB of Allergan, 15 eyes with the «Bifo 7» model of Morcher, 9 eyes with the «Nuvue» lens of IOLAB and 3 with the Dual 60» of Corneal) and 58 eyes with second and third generation foldable lenses with the models SSM-26 y SA 40N of Allergan with prolene and PMMA haptics respectively, and the autofocus MF4 of IOLTECH. Diffractive models distribution (119 eyes): 85 eyes with the diffractive rigid lens 34S and 815 LE of 3M and 34 eyes with the diffractive model «81 E» of Pharmacia (2nd generation).

Results: Medical and surgical complications were similar to monofocal implants, but patient subjective nuisances referred to visual acuity were higher with multifocal lenses. Although these nuisances appear at the begining of the postoperative period, they tend to diminish little by little until dissapear in most of cases.

Conclusions: Patient’s satisfaction level is elevated with this lenses even though subjective visual discomfort.

Key words: Intraocular multifocal lenses, complications, long term results.


INTRODUCCIÓN

Desde 1949 hasta 1986 todos los implantes de lentes intraoculares (LIOs) fueron monofocales, es decir lentes con una potencia dióptrica única, aplicable a un sólo plano en el espacio (cercano, lejano o intermedio). Debido a esto, los pacientes pseudofáquicos monofocales necesitan gafas suplementarias para enfocar los puntos desenfocados. Para evitar esto, algunos cirujanos intentan acercarse a un nuevo concepto, la multifocalidad. Las actitudes actuales de los cirujanos sobre las lentes multifocales permanecen todavía ambivalentes. De igual modo que en los 30 primeros años de las lentes monofocales, muchos oftalmólogos vieron las LIOs como arriesgadas, inciertas e incluso innecesarias, hoy todavía existe cierta incredulidad con el implante de lentes multifocales debido a la aparición de efectos ópticos anómalos colaterales no deseados tras su implante y a la pérdida de sensibilidad al contraste, especialmente en los casos de una selección inadecuada de pacientes, y quizá por esto, aún no se ha estandarizado su uso.

Entendemos por lente multifocal, aquella lente que posee más de un punto focal; es decir que sea capaz de formar dos o más imágenes de forma simultánea o alternativa. El concepto de multifocalidad nace como una búsqueda de una mayor perfección visual. Las LIOs multifocales, buscan por si solas conseguir el máximo acercamiento a la visión fisiológica de los pacientes prescindiendo de correcciones adicionales, con gafas o lentes de contacto.

La inevitable pérdida de visión (1) cercana en la población que envejece, generalmente no es dolorosa, peligrosa o trágica. La instauración gradual de la presbicia permite a sus padecedores más tiempo para ajustarse a su indeseado curso, aceptar las limitaciones que crea, y el tratamiento poco popular que requiere. Llevar lentes bifocales o medias lentes de lectura se considera actualmente resultado natural de envejecer.

En 1982 Hoffer diseña el primer modelo de lente intraocular bifocal. El modelo era similar a la bifocalidad convencional de las gafas utilizando la zona superior de la lente para la visión lejana y la zona inferior para cerca. El diseño presentaba dificultades de mala tolerancia a giros y desplazamientos, y multitud de efectos ópticos no deseados (2). A partir de la nueva idea de Hoffer surgieron las posteriores generaciones de lentes bifocales y multifocales.

   

MATERIAL Y MÉTODOS

En los últimos 14 años hemos implantado y controlado postoperatoriamente 276 LIOs bifocales y/o multifocales de diferentes diseños en pacientes que desarrollaban cataratas. A 132 pacientes se les realizó un implante multifocal bilateral (264 ojos) mientras que a 12 pacientes se les realizó un implante monolateral. Véase tabla 1 para criterios de exclusión.

En todos los pacientes se realizó un examen preoperatorio en el que se recogieron antecedentes generales y oculares, agudeza visual, refracción, presión intraocular, biomicroscopia, blometría y examen del fondo de ojo. El seguimiento de los pacientes osciló entre 6 meses y 4 años en las lentes difractivas y entre 6 meses y 3 años en las refractivas.

De las 276 LIOs implantadas, 157 son de tipo refractivo y 119 de tipo difractivo.

La distribución de los distintos tipos de lentes refractivas implantadas en 157 ojos ha sido de la siguiente manera:

— 99 LIOs rígidas de primera generación (5 modelos ya obsoletos):

— 58 LIOs plegables de segunda y tercera generación:

Se han implantado 119 lentes difractivas en 119 ojos, de la siguiente manera:

 

RESULTADOS

Las complicaciones que hemos encontrado relacionadas con el implante de lentes multifocales las clasificamos en:

1) Relacionadas con la cirugía.

2) Aparición de efectos óptico-visuales anómalos.

Las complicaciones relacionadas con la cirugía, son similares a las encontradas en cirugía de la catarata con y sin implante de LIO monofocal (3) y cuyo proceder es igual (4-6). Las sistematizamos en: Peroperatorias (tabla 2), postoperatorias médico-quirúrgicas (tabla 3) y postoperatorias relacionadas con la lente (tabla 4).

La aparición de efectos óptico-visuales anómalos, son de gran importancia para valorar el confort visual de los pacientes. Estas dependen del modelo de la lente y especialmente con su centrado, del diámetro de la pupila y de las condiciones de iluminación. Este problema del centrado de la lente, ya no es tan frecuente desde que se universalizó la facoemulsificación y la capsulorrexis.

En términos generales, según nuestra experiencia, hemos tenido más complicaciones con las lentes refractivas de la generación pupilo-dependientes de IOLAB y Storz y con las difractivas de 3M (tablas 4, 6 y 7). Destacar que la mayoría de estas lentes se implantaron mediante la realización de una extracción extracapsular manual, con capsulotomía en abrelatas o en sobre y LIO implantada en saco, donde la frecuencia de descentramientos y/o inclinación de la lente («tilt») fue superior que con la generalización de la facoemulsificación.

Por otro lado la mayor tasa de opacificación capsular la obtuvimos con las lentes difractivas de 3M (tablas 6 y 7) en las que la óptica convexo-cóncava no frenaba la migración celular (4).

  

DISCUSIÓN

Las complicaciones peroperatorias (tabla 2) dependen más de la técnica quirúrgica depurada del cirujano que las realiza, que del manejo del implante multifocal en sí. Las más frecuentes que hemos encontrado son la ruptura capsular posterior (fig. 1), el daño iridiano (figs. 2a y 2b) y la midriasis con pupila irregular al final de la cirugía en 8 casos de 276 (2,89%).

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Fig. 1. Ruptura de cápsula posterior, LIO multifocal modelo SSM-25NB ARRAY rígida.

A f05-02a.jpg (12144 bytes) f05-02b.jpg (13972 bytes) B
Fig. 2. a) Daño iridiano en lente difractiva modelo 811E de Pharmacia. b) Daño iridiano con pliegues en cápsula posterior en la misma lente difractiva.

Las complicaciones postoperatorias médico-quirúrgicas (tablas 3 y 4) son también similares a las vistas con las lentes monofocales siendo las más frecuentes «la reacción inflamatoria postoperatoria transitoria» (9,42% de los casos), la opacidad capsular posterior (fig. 3) (26 casos de 276 lentes) y la presencia de una pupila no circular (fig. 4).

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Fig. 3. Opacidad capsular posterior tras implante de lente MF4 autofocus de IOLTECH.

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Fig. 4. Pupila irregular en una lente "Microslope" de 3M.

La reacción inflamatoria en el postoperatorio precoz («iritis») tras el implante de estas lentes y cualquier otro tipo, tiene lugar en función de la dureza de la catarata previa y otras características particulares. De ahí la variabilidad de unos autores a otros (7,8).

Una paciente sin patología macular previa padeció de fototraumatismo macular tras sesión fotográfica con el implante de la lente multifocaI MF4 autofocus (9) (figs. 5a y 5b) (tabla 3).

A f05-05a.jpg (13003 bytes) f05-05b.jpg (14810 bytes) B
Fig. 5. a) Biomicroscopia anterior con lente Multifocal MF4 in situ. Burbuja de aire superior 1.er día tras la cirugía. b) Imagen angiofluoresceínica mostrando maculopatía fototóxica.

Tuvimos un caso, en nuestra casuística de endoftalmitis con hipopión en un paciente con una lente difractiva de Pharmacia 811E (fig. 6a) que evolucionó favorablemente respondiendo a antibioterapia tópica, intravenosa e intravítrea (fig. 6b).

A f05-06a.jpg (9528 bytes) f05-06b.jpg (12323 bytes) B
Fig. 6. a) Endoftalmitis con hipopión en paciente con lente difractiva bifocal de Pharmacia modelo 811E. b) Aspecto del mismo ojo sin hipopión, tres meses después tras la resolución satisfactoria del cuadro.

La opacificación capsular posterior (fig. 3) apareció en el 9,42% de los casos intervenidos (tabla 3). En nuestra serie fue más frecuente con las lentes difractivas 3M y pensamos se debe al diseño meniscado de la óptica de la lente que no frena la migración celular de la periferia. Knorz (10) ha descrito que con las lentes multifocales se requiere la realización de un número más elevado de capsulotomías tempranas que con el implante de lentes monofocales. Este autor llega a la conclusión de que simplemente la gran sensibilidad de este sistema óptico multifocal a la pérdida de contraste es por sí misma suficiente para justificar este dato. En la práctica clínica diaria observamos que opacidades capsulares posteriores mínimas que en otro tipo de pacientes no obligarían a realizar tratamiento con láser YAG (Ytrio-Aluminio-Granate), en esos pacientes deben ser tenidas muy en cuenta, ya que pueden ser la única causa de una disminución de visión (11).

La tasa de capsulotomía YAG (fig. 7). con las lentes multifocales no debería ser mayor que con las lentes monofocales del mismo material (12). Hay un rango amplio en la literatura (de 0% a 94%) 13 en cuanto a esta tasa de capsulotomía sugiriendo que debe estar más en relación con la técnica quirúrgica más o menos pulida de cada cirujano y con el criterio del momento de la realización de la capsulotomía más que con la lente multifocal en sí. La óptica multifocal no altera la focalización del «spot» a la hora de realizar la capsulotomía YAG en los 16 casos de 276 ojos en los que la hemos realizado. La realización de la apertura de la cápsula debe incluir la porción principal de la lente tanto para el enfoque cercano como lejano Esto permitirá al paciente conservar la multifocalidad tras realizarla (14). Los pacientes en los que hemos tenido que practicar una capsulotomía YAG han recuperado la agudeza visual previa a la opacificación si no existían otras causas que provocaran la pérdida de visión.

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Fig. 7. Capsulotomía realizada con láser YAG en una lente multifocal MF4 autofocus de IOLTECH.

La formación de pliegues en la cápsula posterior, en nuestra experiencia ha sido más frecuente con las lentes 3M de asas cerradas modelo 34S (figs. 8 y 2b) de 4 puntos de apoyo, los cuales ponen a tensión la cápsula posterior y forman pliegues por tracción (4-6).

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Fig. 8. Pliegues y retracción en cápsula posterior en una lente "Microslope" modelo "345" de 3M.

De igual modo que el astigmatismo previo es un handicap importante para el implante de lentes multifocales, el astigmatismo inducido también constituye una limitación sena a la implantación de la lente multifocal, especialmente si éste supera las 0,75 dioptrías (10,11-15). Es muy importante que la incisión de la faco no sea superior a 3,2 mm para no provocar astigmatismo añadido. Es aconsejable que los oftalmólogos no habituados con las lentes multifocales comiencen implantándolas en pacientes con escaso astigmatismo preoperatorio (16). Esta limitación es en esencia así porque obliga al paciente a llevar gafas correctoras de visión lejana y cercana, lo que destruye la filosofía del implante de las lentes multifocales. También del mismo modo, afecta al confort visual el efecto aberrante de magnificación de imagen distinta en cada meridiano que proporcionan las gafas correctoras de astigmatismo inducido, y que probablemente distorsionan el equilibrio permanente que debería existir entre los dos focos, con lo que se reduce la sensibilidad al contraste de forma altamente significativa (10,16). En nuestra casuística (tabla 3) llama la atención la elevada frecuencia de «descentramientos variables» y fijación asimétrica, no totalmente capsular, a pesar que durante la cirugía la implantación fue endosacular en la mayor parte de los casos. Esto es debido a las adherencias y retracciones asimétricas de las paredes saculares y fueron más frecuentes con las lentes 3M modelo 815LE (fig. 9), de asas abiertas pues estas son muy flexibles y creemos que oponen poca resistencia a las fuerzas de contracción capsular. Por tanto, es importante también evitar la implantación asimétrica de la lente sulcus-saco, ya que la inclinación de la óptica provocaría un astigmatismo lenticular difícil de detectar y de corregir.

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Fig. 9. Lente descentrada diseño "Microslope" de 3M modelo 345 con pupila dilatada.

La estandarización de la facoemulsificación y la capsulorrexis circular ha hecho disminuir mucho otra de las complicaciones más temidas, el descentramiento de la lente. Antiguamente con la técnica extracapsular esto era un problema mayor a pesar de la colocación de las lentes endosacularmente. Esta complicación es más temida con las lentes multifocales que con las monofocales, pues pequeños descentramientos de 1 mm pueden ser el origen de determinadas quejas subjetivas de los pacientes en cuanto a calidad de visión. El descentramiento en lentes como la Nuvue (IOLAB) suponen perder la funcionalidad bifocal (figs. 10a y 10b). Generalmente descentramientos de las lentes de menos de 0,5 mm no son clínicamente significativos (17,18). Ferro y Miranda (19) en sus trabajos llegaron a la conclusión de la existencia de una discreta significación estadística respecto a la sensibilidad al contraste en desviaciones de la lente mayores de 0,37 mm, mientras que cuando son mayores se obtienen cifras claramente concluyentes.

A f05-10a.jpg (13247 bytes) f05-10b.jpg (11759 bytes) B
Fig. 10. a) Imagen izquierda: lente "Nuvue" tipo donut perfectamente centrada. b) Imagen derecha: lente "Nuvue" de IOLAB descentrada con pupila en midriasis. Véanse las 2 zonas ópticas de la lente.

Existe bastante acuerdo en que los sistemas refi-activos de la generación, con áreas amplias, son altamente sensibles al descentramiento, mientras que los sistemas difractivos toleran aceptablemente estas malposiciones debido a que la doble focalidad se repite en igual proporción en todas y cada una de las múltiples áreas concéntricas (20).

La percepción de fenómenos ópticos anómalos tras el implante de lentes multifocales que registramos fueron, deslumbramiento, visión de halos, borrosidad en la visión de cerca, borrosidad en la visión de lejos, disminución de la sensibilidad al contraste, diferencias entre la visión nocturna y diurna, diplopía, dificultad en la esteropsis (tablas 5, 6 y 7). El fenómeno más frecuentemente hallado en nuestros pacientes es el deslumbramiento, con todos los tipos de lentes multifocales implantados (promedio de 13,40% de los casos) (4,11) (tabla 5). La visión de halos o anillos alrededor de las luces han resultado ser más frecuentes con las lentes multifocales 3M y Morcher. Con la lente tipo «donut» de IOLAB tuvimos 2 casos de pérdida de su función bifocal debido a un descentramiento tardío de más de 2 mm. También con este modelo tuvimos 2 casos de acentuada diplopía monocular con dificultad para la estereopsis en casos de descencamiento ligero, y con el tiempo la diplopía fue desapareciendo. Estas alteraciones óptico-visuales, aunque no son completamente específicas del descentramiento, si que son mayores cuando este está presente. Con las LIOs bifocales difractivas de segunda generación (modelo 811E de Pharmacia) y con las refractivas plegables de tercera generación (modelo SA 40N «Amo Array» de Allergan y la acrílica autofocus MF4 de IOLTECH) y con la generalización de la capsulorrexis, facoemulsificación y mínima incisión han mejorado los resultados y han disminuido las complicaciones.

Estas quejas subjetivas óptico-visuales de los paciente son mayores en el postoperatorio precoz (tablas 6 y 7) y van disminuyendo conforme el cerebro va adaptándose a la «nueva visión» con varios focos y va seleccionado la imagen enfocada para cada distancia (4,6,21). Los pacientes «aprenden a ver» para adaptarse a la nueva situación. El concepto de multifocalidad es un concepto de visión binocular, y muchos autores con experiencia en lentes multifocales, han constatado que la intervención del segundo ojo también contribuye a disminuir esos efectos ópticos indeseables con el paso del tiempo. Algunos pacientes lo refieren como un inconveniente simple, mientras que otros no llevan bien su existencia. En la entrevista preoperatoria con el paciente, explicándoles las ventajas y desventajas de estas lentes, ya podemos valorar la reacción del mismo y decidir si es buen candidato para esta cirugía multifocal (22).

La mayoría de los estudios revisados de la literatura con lentes multifocales nos muestran una mayor o menor incidencia de estas quejas subjetivas (halos, mala visión nocturna, deslumbramiento, etc... Otros autores como Ellingson FT (23) se vieron obligados a explantar 3 lentes difractivas tipo 3M, y cambiarlas por una lente monofocal, debido a que inducía diplopía monocular que los pacientes no podían tolerar. Sólo hemos encontrado 2 casos de diplopía monocular precoz, que fue transitoria y no obligó a recambiar la lente, en 2 pacientes portadores de una lente Nuvue de IOLAB y otra DUAL 60 de Corneal. Varios trabajos constataron un mayor número de halos y deslumbramiento en pacientes portadores de la lente multifocal difractiva 3M (24,25), Percival y Setty (26) encontraron una incidencia más baja de síntomas ópticos con la lente AMOArray 4,2% y la IOLAB refractiva 15%. Si embargo Walkow (27) no encontró diferencias entre la lente difractiva de Pharmacia y la Amo Array. Otros autores (28) opinan que las complicaciones visuales subjetivas son similares a las lentes monofocales. La adecuada selección del paciente y la pronta cirugía del segundo ojo minimizan estas molestias en los pacientes y por tanto la necesidad de explante.

En nuestra experiencia el grado de satisfacción del paciente con estas lentes es elevado y aunque si hemos visto que es mayor la incidencia de determinadas quejas subjetivas, estas van disminuyendo o desapareciendo con el tiempo y el paciente las «soporta de buen grado» con la ventaja que supone el manejarse sin ningún tipo de gafa tanto para la visión cercana como lejana en la mayor parte de las actividades cotidianas.

  

CONCLUSIONES

1. El candidato ideal para la lente multifocal es el paciente con grandes demandas visuales, pero expectativas realistas y que esté muy motivado a llegar a ser menos dependiente de las gafas.

2. La gran disparidad de lentes multifocales que existen en el mercado nos hace pensar que la lente multifocal ideal todavía no ha sido diseñada. No obstante la lente AMO Array es la más aceptada universalmente hoy en día, pues aporta una buena visión intermedia aunque para la visión cercana se precise una adición.

3. Las complicaciones derivadas de la cirugía tanto intraoperatorias como postoperatonas precoces y tardías no difieren de las de las lentes monofocales y una depurada técnica quirúrgica evita la mayoría de ellas.

4. El descentramiento postoperatorio fue relativamente frecuente en los primeros modelos (se realizaba cirugía extracapsular manual) y no influyó nada en la función bifocal de las lentes difractivas ni en las refractivas de 5 o más zonas, pero si es mayor de 2 mm puede perderse la bifocalidad con las lentes de 2 ó 3 zonas.

5. La inclinación o «tilt» de las lentes bifocales y multifocales generan muchas más molestias ópticas al paciente en los modelos difractivos que en los refractivos, por lo cual hay que ser muy cuidadosos con la implantación intrasacular simétrica.

6. Si en el preoperatorio los pacientes tienen pupilas irregulares o con reflejos anómalos, o si se prevee mayor inflamación postoperatoria (diabéticos, cataratas congénitas, traumáticas, pseudoexfoliación...) se debe evitar el uso de estas LIOs.

7. Para minimizar las molestias óptico-visuales operar lo más pronto posible el segundo ojo con un tipo de LIO similar al implantado en el primero.

8. Si previamente a una intervención quirúrgica es fundamental la entrevista con el paciente para explicar las posibles complicaciones, ventajas y desventajas de la cirugía, con el implante de lentes multifocales, esto es especialmente importante para no crearle al paciente expectativas exageradas.

  

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