Mari Cotino J, Marco Martín M, Vila Arteaga J, López Rodríguez N

Objetivo: Muchos pacientes intervenidos de catarata en edad pediátrica permanecen afáquicos y desarrollan una intolerancia a las lentes de contacto o a las gafas por lo que son susceptibles de ser sometidos a la implantación secundaria de una lente intraocular (LIO) para su rehabilitación visual. Ante la ausencia de restos capsulares suficientes para su implantación en cámara posterior, existe la alternativa de la sutura de los hápticos de la lente a la esclera a nivel del sulcus ciliar.

Material y métodos: Hemos implantado una lente suturada a la esclera a nivel del sulcus ciliar en 16 ojos de 9 pacientes entre los 8 y los 15 años (edad media 13,22±0,15 años). Todos ellos habían sido intervenidos de sus cataratas en edad pediátrica, habían desarrollado una intolerancia a las lentes de contacto o las gafas de afaquia y no tenían restos capsulares o eran insuficientes para implantar la lente de cámara posterior.

Resultados: En 13 casos se ha podido completar el estudio postoperatorio, siendo la agudeza visual (AV) preoperatoria corregida de 0,45±0,07, la postoperatoria sin corrección de 0,40±0,05 y corregida de 0,65±0,07. En todos los casos la AV postoperatoria corregida ha sido igual o mejor a la preoperatoria. En cuanto a la refracción, el equivalente esférico final medio ha sido de +0,76±0,55 dioptrías. El seguimiento medio ha sido de 43,18±4,51 meses (rango 19 a 64 meses), destacando los 8 primeros casos con una evolución mayor a los 3,5 años (51,87±4,43 meses de media) con una AV sin corrección de 0,47±0,06 y corregida de 0,73±0,08, una mejora media respecto a la AV preoperatoria de 0,25 líneas y sin haber presentado complicaciones desde el postoperatorio cercano. En cuanto a las complicaciones destacan un caso de descentramiento no significativo clínicamente, un caso que precisó láser YAG sobre restos capsulares, 3 casos de deformidad pupilar y dos casos de captura pupilar de la lente que precisaron reintervención. Una paciente con glaucoma previamente intervenido desarrolló de nuevo un glaucoma.

Conclusión: La implantación de una lente de cámara posterior suturada a la esclera a nivel del sulcus ciliar ofrece una alternativa para implantar una lente en niños afáquicos que no toleran las lentes de contacto ni las gafas y que no tienen restos capsulares suficientes. Los resultados visuales y refractivos son muy buenos, siendo las complicaciones de menor importancia y en cualquier caso no alteran los resultados funcionales. Es cierto que la seguridad de esta técnica a largo plazo debe seguir siendo estudiada, pero la serie con más de 4 años de seguimiento medio es esperanzadora en cuanto a los resultados a largo plazo.

Palabras clave: Lente intraocular, implantación secundaria, sutura al sulcus ciliar, edad pediátrica.

Objective: Many patients with cataract in pediatric age remain aphakic and develop an intolerance to the glasses or contact lenses so they require a secondary implantation of an intraocular lens (IOL) for visual reabilitation. Because the absence of capsular remains sufficient to implant the IOL in the posterior chamber, it exist the alternative of the haptics suture to the sclera at the ciliary sulcus.

Material and methods: We have implanted an IOL sutured to the sclera at the ciliary sulcus in 16 eyes of 9 patients between the 8 and the 15 years (middle age 13.2°2±0.15 years). All of they become aphakic in the pediatric age, and had developped an intolerance to the glasses or contact lenses and had not capsular remains or this were insufficient to implant the lens in the posterior chamber.

Results: In 13 cases we can complete the postoperative study, being the best corrected preoperative visual acuity (VA) of 0.45±0.07, the postoperative VA without correction of 0.40±0.05 and best corrected of 0,65±0,07. In all the cases the best corrected postoperative VA has been equal or better than the preoperative. The spherical equivalent has been of +0.76±0.55 diopters. The follow-up has been of 43.18±4.51 months (ranged from 19 to 64 months), we must remark the first 8 cases with a follow-up longer than 3,5 years (51.87±4.43 months) with a VA without correction of 0.47±0.06 and corrected of 0.73±0.08, with an average improvement of 2.5 lines and without having presented new complications. Complications were lens decentration in one eye without clinical implications, an eye that necessitated YAG laser over capsular remains, 3 cases with pupilar deformities and 2 cases with pupilary capture of the lens that necessitated a new surgery. A patient with glaucoma previously intervened developped a new glaucoma.

Conclusion: To implant a posterior chamber lens sutured to the sclera at the ciliary sulcus offers an alternative to implant a lens in aphakic children that do not tolerate the glasses or contact lenses that not have sufficient capsular remains. The visual and refractive results are very good, being the complications of minor importance and in any case do not alter the functional results. It is certain that the long-term safety of this technique must be studied, but our serie with over 4 years of follow-up show encourageous results.

Key words: Intraocular lens, secondary implantation, ciliary sulcus suture, pediatric age.

La cirugía de las cataratas pediátricas al igual que en el adulto, debe conseguir restaurar el eje visual de forma permanente y conseguir un buen estado refractivo, minimizando las complicaciones. Aunque el modo de conseguir estos objetivos ha sido objeto de controversia durante mucho tiempo, en la actualidad, la realización de una extracción extracapsular (facoemulsificación) asociada a una capsulectomía posterior y una vitrectomía anterior ha quedado establecido como el método quirúrgico de elección para restaurar el eje visual de forma permanente y reducir las complicaciones (1-8). En cuanto al problema refractivo, la implantación de una lente intraocular es la solución ideal, aunque las posibles complicaciones asociadas han frenado su implantación en muchos casos (1-3).

Por otro lado, se han desarrollado múltiples técnicas de implantación secundaria de una lente intraocular en adultos aplicables a los pacientes en edad pediátrica (3,9). Según Sinskey (8), todo niño mayor de dos años es susceptible de ser sometido a una implantación secundaria. Por ello, tenemos la oportunidad de solucionar la afaquia en niños que han desarrollado una intolerancia a las lentes de contacto o a las gafas mediante la implantación secundaria de una lente, y si demostramos la seguridad y la eficacia del procedimiento podremos emplearlo en niños más pequeños.

Presentamos dieciséis casos de pacientes afáquicos en edad pediátrica sometidos a la implantación secundaria de una lente de cámara posterior suturada al sulcus ciliar, destacando nueve casos con más de tres años y medio de evolución.

Hemos intervenido 16 ojos de 9 pacientes (7 casos bilaterales) con problemas de intolerancia a las lentes de contacto y las gafas entre enero de 1993 y junio de 1997. En cuanto al origen de sus cataratas, de los pacientes intervenidos bilateralmente, cuatro eran cataratas congénitas, un caso por artritis reumatoide juvenil, uno de homocistinuria con luxación de cristalino y uno por rubeola congénita. Los dos casos unilaterales eran cataratas traumáticas, uno de ellos asociado a glaucoma y leucoma corneal que requirió una queratoplastia (tabla 1).

La edad media de los pacientes era de 13,22±0,15 años (rango 8-15 años). Aunque la edad pediátrica termina a los 13 años y 365 días, hemos incluido a 6 pacientes con los 14 años ya cumplidos pues fueron intervenidos de sus cataratas estando en edad pediátrica, una media de 7,45 años antes (rango 3-10 años).

En 9 casos se intervino el ojo derecho y en 7 el izquierdo. Tres casos no presentaban ninguna patología ocular asociada además de la afaquia, en 6 casos habían restos capsulares insuficientes para fijar la lente sin sutura, en 3 un hongo vítreo, en cuatro sinequias iridianas, alteraciones pupilares en 9 casos, hay dos casos de queratopatía en banda en la paciente de la artritis reumatoide juvenil y dos casos de retinopatía rubeólica, dos casos de leucomas corneales asociados a estrabismo, uno de ellos central y un caso bilateral de nistagmus (tabla 1).

Todos los casos han sido intervenidos por dos cirujanos: JMC y MMM.

La técnica quirúrgica es la misma que empleamos en los adultos y consiste en suturar los hápticos de la lente con una sutura de prolene de 10-0 unido a las agujas CIF-4 o CTC-6L de Ethicon®, el tallado de colgajos esclerales a las 3 y 9 horas para proteger el nudo de prolene, la apertura de cámara anterior y reforma de la misma, el paso de las agujas desde el interior hacia el exterior del globo ocular, saliendo por la esclera a 1,5 mm del limbo corneoescleral, la implantación de la lente intraocular y la sutura primero del prolene a la esclera y por último de la incisión corneal con nylon 10-0 y de los colgajos esclerales y de la conjuntiva con seda de 8-0.

En un caso ha sido necesario asociar una queratoplastia penetrante, en 9 casos fue necesaria una vitrectomía anterior, en 7 casos hubo que romper alguna sinequia posterior del iris y en un caso hubo que recolocar la lente por descentramiento y romper unas sinequias que habían pasado inadvertidas (tabla 2).

No tenemos en cuenta a la paciente de la rubeola congénita pues por su oligofrenia no colabora, pero puede manejarse sin gafas, ni la paciente a la que se asoció una queratoplastia penetrante, pues aunque consiguió una mejor agudeza visual (AV) corregida de 0,2, los problemas de glaucoma postoperatorio han llevado a un fracaso del injerto.

De los 13 pacientes restantes, la AV media preoperatoria con corrección era de 0,45±0,07 (rango 0,2-1), con seis casos de AV igual o mayor a 0,5 (46,15%). Sin corrección, la AV media era de 0,4±0,05 (rango 0,2-1), con tres casos de AV igual o mayor a 0,5 (23,04%) y con corrección la AV media era de 0,65±0,07 (rango 0,2-1) y con 10 casos de AV igual o mayor a 0,5 (76,92%). Todos los casos han ganado al menos una línea de visión, salvo el caso del nistagmus bilateral y el de la visión 1 que la mantienen (tabla 3).

En cuanto a la refracción, el equivalente esférico final medio fue de +0,76±0,55 dioptrías (D) con un rango de +3,25 a –2,25 D. El astigmatismo final medio ha sido de 1,15±0,12 D con un rango entre 0 y 2,5 D (tabla 3).

En cuanto a las complicaciones postoperatorias, en el postoperatorio inmediato hubo 4 casos de hipotonía y tres casos de inflamación intensa con formación de membrana ciclítica, todos ellos cedieron con tratamiento médico. En el postoperatorio tardío destacamos un descentramiento importante de 1,15 mm, no significativo clínicamente. Corresponde a la lente que hubo que recolocar durante la intervención y se debe a las sinequias posteriores del iris a restos capsulares periféricos. En este caso además, los restos capsulares ocluyeron el eje óptico y precisaron láser YAG, tras lo que presentó unos depósitos sobre la lente que desaparecieron. En tres casos hubo una deformidad pupilar residual, y dos casos presentaron una captura pupilar de la lente que precisó de una intervención quirúrgica para solucionarla, en un caso mediante sutura del iris con prolene para reformar la pupila y en otro caso mediante liberación de un háptico situado demasiado anteriormente y resutura del mismo. La paciente a la que se le asoció la queratoplastia penetrante volvió a presentar un glaucoma en el postoperatorio que requirió una nueva trabeculectomía, pero el injerto acabó fracasando (tabla 4).

Queremos destacar los ocho primeros casos intervenidos, todos ellos con una evolución mayor a los 3 años y medio (media de 51,87±4,43 meses, rango entre 43 y 63 meses), con una AV media sin corrección de 0,47±0,06 y corregida de 0,73±0,08. En todos los casos la AV postoperatoria corregida ha sido mejor que la preoperatoria en una línea o más, con una mejora media de 2,5 líneas. Además, en los controles posteriores no han presentado nuevas complicaciones, siendo el caso más grave la paciente que precisó una capsulotomía YAG a los 9 meses de la intervención.

Hoy en día está plenamente establecido tanto en las cataratas en la edad pediátrica que la forma ideal para restaurar el eje visual de forma estable y duradera es la extracción extracapsular del cristalino (facoemulsificación), con capsulorrexis posterior y vitrectomía anterior (1,2,6,8,10-12), sobre todo para evitar opacificaciones del eje visual que llegan a ser del 100% si no se realiza la capsulectomía posterior y vitrectomía anterior (10). La implantación de una lente intraocular además nos permitirá una mejor rehabilitación visual y un menor número de complicaciones asociadas (1-3,6,7) siendo de elección sin duda en las cataratas monoculares (13).

Pero siguen quedando muchos pacientes afáquicos intervenidos en edad pediátrica. Autores como Sinskey y otros (6,8,13-15) son partidarios de la implantación secundaria de una lente en estos casos, bien sobre los restos capsulares en cámara posterior (CP) o bien en cámara anterior (CA) si no existen restos, pero la mayoría consideran peligrosa la implantación de una lente suturada a la esclera a nivel del sulcus ciliar por la falta de estudios a largo plazo. Aunque la primera lente intraocular en un niño la implantó Choyce en 1958, los estudios más completos de implantación de lentes en niños tienen unos 10 años de seguimiento (1,13). Demuestran que el riesgo de complicaciones a largo plazo es mínimo, en cualquier caso menor que el de otras técnicas de rehabilitación visual en la afaquia como las lentes de contacto o la epiqueratofaquia, y los resultados visuales son mejores que con estas técnicas o con las lentes de contacto, sobre todo en cataratas monoculares. Por otro lado, la técnica de sutura de una lente al sulcus fue descrita hace 12 años (16) y las series publicadas desde entonces a largo plazo tampoco demuestran complicaciones importantes. Por ello, cada vez más autores emplean esta técnica en pacientes pediátricos (15,17-19,22). Otros autores la consideran peligrosa por los problemas de crecimiento del globo ocular (8), pero este es despreciable a partir de los 18 meses (6), y en cualquier caso el diámetro total de las lentes implantadas (12 mm o mayor) y la flexibilidad de los hápticos compensan este crecimiento. Otro inconveniente alegado es la posibilidad de la luxación de las lentes a largo plazo al degradarse el prolene, pero la degradación oxidativa del mismo es muy lenta y superficial, por lo que su expectativa de vida es muy larga (20) y en cualquier caso, si los hápticos de la lente están bien situados en el sulcus ciliar, la lente es estable incluso sin sutura (21).

En cuanto al problema del cálculo del poder dióptrico de la lente, el globo ocular alcanza prácticamente las dimensiones del adulto a los 18 meses (6) por lo que en niños mayores como es nuestro caso no hay problema para emplear la fórmula SRK-II. En cualquier caso hemos encontrado un EE final medio de +0,76 D lo que nos lleva a pensar que deberíamos haber implantado una lente 1 D mayor como media, pero el hecho de que el EE final medio de nuestra serie de lentes suturadas al sulcus esté prácticamente en la emetropía utilizando la misma fórmula (18) y el hecho de que al tratarse de niños aún puedan miopizarse nos sugiere mantener la constante A en la fórmula. La dispersión de los resultados obtenida (+3,25 a –2,25) se justifica con la dificultad de implantar siempre la óptica de la lente a la misma distancia de la córnea, por las características de la técnica.

Hemos preferido esta técnica de implantación secundaria sobre las lentes de cámara anterior de apoyo angular, mucho más fáciles de implantar, pues aunque estudios a largo plazo muestran resultados similares entre las dos técnicas (9), al tratarse de pacientes con una expectativa de vida tan larga, los problemas corneales y de glaucoma asociados a estas lentes pueden aparecer.

Como dice Dahan (6) las implantaciones de lentes intraoculares en niños van siempre por detrás de las implantaciones en los adultos, sobre todo por la falta de experiencia de los oftalmólogos. Técnicas como la sutura de una lente a la esclera al nivel del sulcus ciliar, cuya utilidad ha sido demostrada ya en adultos, puede utilizarse sin problemas en niños mayores como demostramos con nuestros buenos resultados anatómicos y funcionales a medio plazo y con las escasas complicaciones por lo que probablemente podamos utilizarla también en niños pequeños.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 2/2002