En la actualidad la gran mayoría de los preparados oftálmicos, de uso tópico, son elaborados por Laboratorios Farmacéuticos. Sus características esenciales son la tonicidad, el pH, la estabilidad, la tolerancia, la actividad y la esterilidad, que les proporciona una mayor uniformidad farmacológica respecto a las preparaciones extemporáneas.

Los colirios constituyen el sistema más común de aplicación de medicación ocular, siendo sus principales ventajas, la escasa interferencia con la visión, sus infrecuentes reacciones dérmicas y el afectar mínimamente la mitosis del epitelio corneal. Sus inconvenientes más destacables son el permanecer brevemente en contacto con el ojo, ya que cerca del 90% de la gota se elimina tras el primer minuto de la instilación, lo que exige una posología en intervalos frecuentes, cuando se persigue un efecto terapéutico intenso. Las pomadas oftálmicas son preparados más estables, que presentan ciertas ventajas frente a las soluciones, al permanecer más tiempo en contacto con el ojo, prolongando por ello su efecto terapéutico, resultar más confortables en el momento de la aplicación, eliminarse más lentamente por las vías lagrimales y mostrar algunos fármacos, como los antibióticos, una mayor estabilidad. Desafortunadamente, sin embargo, producen una película frente al ojo que enturbia la visión, provocan con mayor frecuencia reacciones cutáneas y tienen cierta acción inhibidora de la regeneración del epitelio corneal.

Con independencia de su eficacia terapéutica, posiblemente, el requisito más importante de los preparados oftálmicos sea la esterilidad por lo que, con el fin de prevenir su contaminación, se adicionan a los principios activos diversos conservantes y agentes antimicrobianos. Los principales conservantes empleados en los medicamentos oculares de uso tópico son: 1) dentro de los amonios cuaternarios, el cloruro de benzalconio, 2) entre los derivados mercuriales, las sales de timerosal, 3) en el grupo de las amidinas, el digluconato de clorhexidina, 4) algunos alcoholes como el clorbutanol o feniletanol, 5) los ésteres del ácido parahidroxibenzoico, 6 ) la clorhexidina y 7) determinados quelantes, como el ácido etildiaminotetracético (EDTA).

Si bien los conservantes tienen una función esencial en relación con el mantenimiento de la esterilidad del producto, cuando se emplean en forma de multidosis, es evidente que, a su vez, conllevan ciertos riesgos que, en ocasiones, pueden llegar a ser significativos. Los principales peligros de los conservantes son la comprobada toxicidad sobre las células epiteliales, tanto corneales como conjuntivales, la posibilidad de agravar el cuadro patológico en presencia de alteraciones o debilitamiento de esos tejidos, la inseguridad de su empleo peroperatorio, por el riesgo de afectar las estructuras intraoculares y la posibilidad de provocar eventuales reacciones de hipersensibilidad.

Por otro lado, la presencia de aditivos no garantiza, de manera absoluta, la posible contaminación de las soluciones oftálmicas, especialmente una vez abierto el envase. El riesgo de contaminación de los colirios, a pesar de los conservantes, se ha estimado entre el 2% y el 10%, pudiendo originarse ya sea previamente durante la preparación de las soluciones, en el curso de la elaboración del recipiente, ya sea por la presencia de microorganismos resistentes a los propios conservantes o, lo que es más frecuente, por la inadecuada manipulación del envase o la deficiente técnica de aplicación de las gotas y pomadas (almacenamiento del medicamento en un ambiente inapropiado, transporte en bolsos, bolsillos etc, roce del extremo del tapón con el borde palpebral o con los dedos). Por este motivo, en la mayoría de los colirios se condiciona su caducidad a un mes, una vez abierto el envase, lo que en muchos casos supone desaprovechar gran parte del fármaco, en especial cundo se emplea de forma intermitente. La contaminación del producto supone además un peligro potencial de contagio de infecciones, cuando se aplica repetidamente a diferentes pacientes, como de hecho sucede en Consultas, Policlínicas, Hospitales etc.

Todos estos inconvenientes justifican el interés del empleo de preparados oftálmicos en forma de monodosis que pueden considerarse como medicaciones envasadas en dosis unitarias estériles y libres de conservantes, para un solo uso o como máximo de un día.

Las ventajas genéricas de las dosis unitarias son la estabilidad farmacológica, la mejor dosificación del producto, la prevención de los riesgos de manipulación, la disminución de los tiempos de enfermería dedicados a la medicación y la reducción de costes hospitalarios o domésticos, cuando se administran de forma discontinua.

En el caso concreto de la Oftalmología, las monodosis tienen la ventaja de evitar el empleo de preservantes que, aplicados de forma prolongada, pueden afectar significativamente la superficie ocular o provocar reacciones de hipersensibilidad, prevenir el peligro de contaminación del envase, eludir el riesgo de contagio y, finalmente, reducir los costes no sólo directos, cuando se emplean de manera ocasional, sino indirectos, derivados de los gastos que generan las complicaciones infecciosas y postoperatorias intercurrentes.

El uso de monodosis en Oftalmología no es nuevo. En España, en la década de los 1950-60, los Laboratorios Cusi S.A. fabricaban pomadas en cilindros unitarios estériles de vidrio, para su uso quirúrgico y, desde hace años, en el Reino Unido, la firma Smith & Nephrew comercializa determinadas soluciones oftálmicas (Minims) en envases unitarios. En la actualidad , en nuestro país, se ha expandido notablemente la fabricación de colirios monodosis desprovistos de conservantes por parte de diversos Laboratorios, aunque orientándose principalmente en la preparación de lubricantes oculares y lágrimas artificiales, utilizados básicamente en el tratamiento del ojo seco y, más recientemente se ha comercializado, con este sistema, un antiinflamatorio no esteroideo (diclofenaco sódico) y un antihistamínico (ketotifeno).

Resulta insuficiente, sin embargo, este reducido arsenal terapéutico que consideramos debiera ampliarse a otros preparados oculares manejados en el presente (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, antiglaucomatosos, antibióticos, antialérgicos, anestésicos, midráticos, ciclopléjicos, colorantes vitales etc.), tanto para su empleo en Clínicas y Hospitales como, sobre todo, en aquellos procesos que requieren aplicaciones prolongadas o polimedicación tópica, en especial si existe la posibilidad de agravar la superficie ocular o alterar la película lagrimal, en determinadas patologías crónicas o cuando se requiere su administración intraoperatoria.

Las indicaciones más específicas de las monodosis serían : los síndromes de sequedad ocular, la cirugía ocular, en especial, del segmento anterior y refractiva, las intervenciones o procesos que requieren tratamientos prolongados con corticoides (queratoplastia, uveítis), los traumatismos oculares con riesgo de infección (heridas, quemaduras, causticaciones) determinadas enfermedades crónicas que precisan una terapia tópica ilimitada (glaucoma), la cirugía ocular que necesita el uso de medicación pre, intra y postoperatoria, los cuadros alérgicos que recurren sólo ocasionalmente a la medicación, las exploraciones oculares que requieren el empleo de anestesia tópica, midriasis, cicloplejía o la tinción con colorantes vitales (tonometría, biometría, oftalmoscopía, examen de refracción, biomicroscopia, etc.).

No cabe duda que el uso generalizado de la medicación unitaria presenta también algunos obstáculos que dificultan su difusión: su precio más elevado junto a problemas administrativos que condicionan su rentabilidad comercial por parte de los Laboratorios y la incertidumbre de su correcto manejo, por la de los usuarios, en especial pacientes desinformados, ancianos o poco cuidadosos, que puede crear problemas de inseguridad y dudas sobre su óptimo rendimiento terapéutico. Pero frente al argumento de un supuesto aumento del costo real del producto hay que contraponer no sólo sus nítidas ventajas clínicas, en determinados procesos oculares, frente a los preparados convencionales, sino incluso en términos económicos, los evidentes beneficios que suponen la prevención de las infecciones oculares y las ocasionales complicaciones derivadas de los conservantes que, como costo indirecto, condicionarían el auténtico costo final del producto. Por otro lado, para disipar las dudas de una correcta aplicación, basta que el oftalmólogo proporcione al paciente unas instrucciones precisas y claras, que le eviten cometer errores de dosificación y manipulación.

Podemos concluir, pues, que el empleo generalizado de medicaciones oculares de uso tópico, en envase monodosis, constituye un objetivo inmediato deseable, en especial en el tratamiento de la patología médica y quirúrgica del segmento anterior del ojo que, incuestionablemente, conseguirla enriquecer la eficacia clínica y el rendimiento fármaco-económico de su presente arsenal terapéutico.

Dr. José Belmonte Martínez