Álvarez Rementería Fernández L, Coronado Toural A, Crespo Bordonaba M, Benatar Haserfaty J

Objetivo: Evaluar nuestros resultados quirúrgicos realizando dilatación pupilar intraoperatoria en la cirugía de cataratas.

Material y métodos: Realizamos un estudio comparativo prospectivo sobre 316 ojos de 158 pacientes que iban a ser intervenidos de catarata en ambos ojos. En uno de los ojos de cada paciente se realizó dilatación pupilar previa a la cirugía mediante instilación de colirios midriáticos tópicos (grupo control); el ojo contralateral se dilató durante el acto quirúrgico mediante aplicación intracamerular de lidocaína al 2% con adrenalina al 1/100.000 (grupo a estudio). Valoramos el nivel de confort del paciente, el grado de midriasis, la anestesia obtenida y el mantenimiento de las mismas; así como la aparición de complicaciones intraoperatorias, efectos adversos de los fármacos y los resultados funcionales.

Resultados: No encontramos diferencias entre los dos grupos en cuanto al grado de midriasis, ni en los resultados funcionales finales. El grupo en el que se realizó dilatación pupilar intraquirúrgica, fue el de mayor confort apreciado por el paciente, menor número de complicaciones intraoperatorias, menos efectos adversos y recuperación visual más precoz.

Conclusiones: La midriasis intraoperatoria con adrenalina y lidocaína intracamerular es una técnica segura y eficaz, que permite evitar las molestias para el paciente causadas por la dilatación previa.

Palabras clave: Midriasis preoperatoria, midriasis peroperatoria.

Objective: Evaluate our surgical results in our cataract surgery using intraoperative pupil dilation.

Material and methods: 158 patients who underwent bilateral cataract surgery were prospectively studied. In one eye we dilate the pupil prior to the cataract with dilating drops, while we use 2% lidocaine with adrenaline intraoperatively in the anterior chamber as the only midriatic in the other one. Patient comfort, midriasis and anaesthesia degree, complications, adverse side effects and visual outcomes were evaluated.

Results: In spite of mayor systemic side effects because of topic dilating drops there is no difference about peroperative midriasis and final visual outcomes in both groups. We found more patient’s comfort, lesser the complications and adverse effects and earlier the visual recovery in that patients in which intraoperative midriasis was applied.

Conclusions: Intraoperative midriasis with intracamerular lidocaine and adrenaline is a safe and effective technique with less risk for the patient that the preoperative one.

Key words: Preoperative midriasis, peroperative midriasis.

Una buena midriasis y el mantenimiento de la misma durante la facoemulsificación nos permite realizar una cirugía segura y sin complicaciones. Además, la miosis inducida quirúrgicamente es un hecho que ocurre con frecuencia pudiendo ser causa de lesiones en el iris, extracción incompleta de masas, rotura de la cápsula posterior e incluso dislocación de la lente (1-4).

Para obtener una dilatación máxima tradicionalmente hemos empleado la instilación de colirios midriáticos (tropicamida, ciclopentolato, fenilefrina,...) en varias aplicaciones previas a la intervención (5-7).

El empleo de antiinflamatorios no esteroideos en el preoperatorio también nos ayuda a mantener una adecuada midriasis durante la cirugía (8-13).

En algunos pacientes los midriáticos tópicos pueden producir desde epiteliopatías corneales químico-enzimáticas y reacciones queratoconjuntivales alérgicas hasta cuadros tóxicos sistémicos o crisis hipertensivas arteriales entre otros efectos adversos (14-17).

Frente a la pauta habitual de dilatación pupilar proponemos una técnica sencilla, rápida e igual de eficaz, con menores efectos adversos para el paciente, que consiste en la inyección en cámara anterior al inicio de la cirugía de una solución de lidocaína al 2% con adrenalina en concentración de 1/100.000

Realizamos un estudio sobre 316 ojos de 158 pacientes que iban a ser intervenidos de catarata en ambos ojos. En todos ellos indicamos un tratamiento preoperatorio consistente en la aplicación de antiinflamatorio tópico (oftalar®) 3 veces al día durante los tres días previos a la intervención, y aplicamos anestesia tópica (anestésico doble colircusí®) en el momento de la intervención.

En uno de los ojos de cada paciente (grupo control) se aplica una pauta de dilatación preoperatoria consistente en la administración tópica de tropicamida y ciclopentolato cada 15 minutos, desde 2 horas antes de la intervención. Al inicio de la misma se aplica lidocaína al 2% intracamerular. Para la intervención del otro ojo (grupo a estudio) no se aplica la pauta de colirios midriáticos y una vez puesto el blefarostato, inyectamos en cámara anterior 0,2-0,3 ml de una solución de lidocaína al 2% con adrenalina 1/100.000, mediante una aguja de 23 g unida a una jeringa de 2 cc. Esta vía de entrada corneal, una vez ampliada nos servirá de paracentesis de ayuda durante la cirugía. La mezcla que utilizamos viene disuelta en un vial cuya composición es: lidocaína hci 200 mg, adrenalina 100 microgramos, cloruro sódico 48 mg, agua para inyectables c.s.p. 10 ml (fresenius kabi®).

En ambos grupos se practica facoemulsificación de cristalino con implante de LIO.

Son excluidos de este estudio aquellos pacientes en los que durante las exploraciones preoperatorias observamos midriasis farmacológica deficiente, ya sea primaria o secundaria (alteraciones anatómicas, presencia de membranas pupilares, etc.).

En ambos grupos valoramos:

• Grado de confort percibido por el paciente, mediante una encuesta de valoración subjetiva.

• Midriasis obtenida y su mantenimiento intraoperatorio.

• Grado de anestesia obtenido.

• Complicaciones quirúrgicas intraoperatorias: rotura cápsula posterior, necesidad de dilatación mecánica de iris, dislocación de lente,...

• Aparición de efectos adversos locales (epitaliopatía corneal, conjuntivitis alérgica, ....).

• Aparición de efectos adversos sistémicos, analizados por el anestesiólogo.

• Agudeza visual al día siguiente, a la semana y al alta.

El confort subjetivo del paciente es mayor en el grupo de los ojos dilatados intraoperatoriamente en el 95% de los casos (se evitan la aplicación de gotas desde horas antes y refieren menor deslumbramiento producido por el microscopio quirúrgico al inicio de la cirugía).

La midriasis y la anestesia se producen de forma casi instantánea y se mantienen durante todo el acto quirúrgico en el 95% de los ojos del grupo a estudio, mientras que en un 15% de los ojos del grupo control precisaron maniobras adicionales de dilatación durante la cirugía (adrenalina intracamerular 10% y dilatación mecánica en un 5%).

No encontramos diferencias significativas en la aparición de otras complicaciones intraquirúrgicas (roturas de cápsula posterior, lavado insuficiente de masas cristalinianas, luxación de fragmentos de cristalino a cavidad vítrea, desplazamientos o atrapamientos de LIO,...) con una incidencia del 2% en ambos grupos.

En cuanto a la aparición de efectos adversos locales, éstos solo se produjeron en el grupo de pacientes en que se aplicó dilatación tópica previa, siendo los más frecuentes, epiteliopatía corneal que apareció en 9% de los pacientes y queratoconjuntivitis alérgica en el 7%.

En cuanto a la aparición de efectos adversos sistémicos, encontramos casos de ataxia leve, sequedad de mucosas y mareo en un porcentaje 5, 3,5 y 13 veces superior respectivamente en el grupo control que en el grupo estudio. El análisis de la incidencia de efectos secundarios atribuibles a los anticolinérgicos tópicos está siendo objeto de otro estudio llevado a cabo por este equipo.

El resultado funcional final fue similar en ambos grupos (76% con una AV ≥20/40 en el grupo a estudio frente al 75% en el grupo control), si bien en aquellos pacientes en los que realizamos dilatación pupilar intraoperatoria las agudezas visuales en la exploración realizada al día siguiente de la intervención eran mejores (68% con AV≥20/40) que en el grupo control (37% con AV≥20/40).

Diversos estudios han evaluado los efectos adversos producidos por los midriáticos tópicos, bien a nivel local en córnea y conjuntiva, bien por su absorción sistémica (14-17).

Creemos que evitar su empleo proporciona beneficios para el paciente, como evitar la instilación de colirios horas antes de la cirugía, obteniendo una mayor colaboración por su parte en la propia intervención, ya que el deslumbramiento producido por el microscopio quirúrgico al inicio de la misma es menor.

Los efectos adversos sistémicos que pueden inducir los midriáticos tópicos incluyen efectos anticolinérgicos, alteraciones en la conducta, alucinaciones visuales y auditivas, trastornos de tipo cerebeloso e incluso convulsiones generalizadas. Estos efectos suelen aparecer a los 20-30 minutos tras la administración y persisten durante 4-6 horas.

Otros efectos sistémicos incluyen los efectos «atropine-like» como la sequedad de mucosas y enrojecimiento facial.

La lidocaína intracamerular viene siendo usada de forma casi rutinaria en la cirugía de catarata junto a la anestesia tópica desde 1997, mientras que la administración intraocular de adrenalina se ha empleado como midriático ya durante la cirugía extracapsular de la catarata y es una práctica habitual en muchos cirujanos añadir adrenalina al suero de infusión (19,20).

Con esta modificación sabemos exactamente cuánta lidocaína y adrenalina introducimos en el ojo y tras su actuación, la eliminamos mediante las maniobras de irrigación-aspiración.

Además evitamos los efectos adversos sistémicos que pueden producir los midriáticos tópicos y algunos efectos nocivos sobre el epitelio corneal de los colirios. La recuperación visual es algo más precoz, pues se recupera antes la función pupilar (21).

La midriasis peroperatoria con adrenalina y lidocaína intracamerular es una técnica segura y eficaz.

No aumenta el grado de complicaciones intraoperatorias.

Se disminuye el riesgo de presentar efectos adversos por parte del paciente con respecto a la dilatación previa.