Alfonso Sánchez JF, Fernández-Vega Sanz L, Baamonde Arbaiza MB, Amhaz H

Objetivo: Conseguir la emetropía para visión de lejos y cerca en lensectomía refractiva combinando la lente intraocular difractiva CeeOn 811E y el LASIK.

Método: Se realiza un estudio prospectivo en 70 pacientes, 140 ojos, operados de lensectomía refractiva mediante facoemulsificación con implante de la lente intraocular difractiva CeeOn 811E. Cuando la refracción residual, esfera o cilindro, era superior a ±0,50 dioptrías se realizaba LASIK.

Resultados: La refracción preoperatoria de los pacientes se encontraba entre +7,00 y –10,00 dioptrías. Después de la lensectomía, sólo se consiguió la refracción esférica o cilíndrica de ±0,50 dioptrías en 33 ojos debido al limitado rango de potencias disponibles de la LIO difractiva utilizada. Por lo tanto, en 107 ojos fue necesario realizar LASIK para corregir la refracción postoperatoria y en todos ellos se consiguió la refracción deseada de ±0,50 dioptrías. En el 83,2% de los ojos la AVSC post-LASIK era igual o superior a 0,7 y el 100% alcanzaban una agudeza visual de cerca de J1 sin necesidad de adición. Los coeficientes de eficacia y seguridad post-LASIK eran 1.01 y 1.10 respectivamente; sólo 20 ojos perdieron una línea de visión de su mejor AVCC mientras que 87 la igualaron o mejoraron.

Conclusiones: El implante de una lente intraocular difractiva para conseguir buena agudeza visual de lejos y cerca, y el LASIK para corregir la posible refracción residual es una combinación de procedimientos, eficaz, predecible y segura para conseguir la emetropía en pacientes de más de 50 años intervenidos de lensectomía con carácter refractivo.

Palabras clave: Lente intraocular difractiva, LASIK, emetropía.

Purpose: To obtain emmetropia in far and near vision in refractive lensectomy associating the diffractive CeeOn 811E intraocular lens and LASIK.

Methods: A prospective study was made in 70 patients, 140 eyes, operated on for refractive lensectomy with phacoemulsification and intraocular diffractive CeeOn 811E lens implantation. This procedure was followed by LASIK when the residual refraction, sphere or cylinder, was higher than ±0.50 diopters.

Results: Preoperative refraction of patients was between +7.00 and –10.00 diopters. After the lensectomy, a refraction of ±0.5 diopters was obtained in only 33 eyes due to the limited range of power of the diffractive lens used. Thus, LASIK was necessary in 107 eyes to correct the postoperative refractive error, and in all of these eyes the targeted refraction of ±0.50 was reached. In 83.2% of the eyes the post-LASIK UCVA was 0.7 or greater and 100% reached near visual acuity of J1 without need for addition. The efficacy and the safety coefficients were 1.01 and 1.10 respectively. Only 20 eyes lost one line of vision of their BCVA while 87 eyes equalled or improved it.

Conclusion: Phacoemulsification with a diffractive bifocal lens implantation to obtain a good visual acuity for distance and near and LASIK to correct a possible residual refraction is an efficient, predictable, and safe procedure for improving far and near vision in patients over 50 years of age, operated on for refractive lensectomy.

Key words: Diffractive intraocular lens, LASIK, emmetropia.

Uno de los objetivos actuales de la cirugía del cristalino, con o sin catarata, es la emetropía. Emetropía en lejos, y si es posible, también en cerca. El cálculo cuidadoso de la lente intraocular, las incisiones anastigmáticas y sobre todo, la posibilidad de realizar LASIK en el postoperatorio nos ayudan a conseguir la emetropía en lejos; las denominadas lentes intraoculares multifocales nos pueden ayudar para conseguir la emetropía también en cerca.

Entre ellas tenemos a las lentes con óptica bifocal difractiva. Tanto la primera comercializada, la lente 815LE de 3M, como más recientemente la lente CeeOn 811E de Pharmacia han demostrado en diversas publicaciones su capacidad para proporcionar una buena visión en lejos y cerca (1-12).

Además se ha comprobado que los resultados funcionales con estas lentes son más relevantes cuando no existe refracción residual alguna (13), ya que el paciente puede prescindir prácticamente por completo de las gafas. En este sentido, la técnica LASIK en el postoperatorio de la cirugía del cristalino puede contribuir a conseguir la emetropía y a asegurar los resultados funcionales.

No hemos encontrado ninguna referencia en la literatura sobre la combinación de lentes intraoculares difractivas y LASIK y consideramos que el presente estudio puede ayudar a determinar si con estas técnicas es posible conseguir la emetropía en la visión de lejos y cerca cumpliendo los criterios clásicos de eficacia, predictibilidad y seguridad.

Entre junio de 1998 y junio 2001 realizamos, en nuestra clínica, un estudio prospectivo con pacientes interesados en conseguir buena visión de lejos y cerca mediante cirugía refractiva. El procedimiento consistía en una facoemulsificación con implante de una lente intraocular difractiva, seguida de LASIK en los casos que presentaran refracciones residuales. Nuestro objetivo era conseguir una refracción residual en lejos igual o inferior a ±0,5 dioptrías de esfera y/o cilindro.

Para su inclusión en el estudio, los pacientes debían tener una edad entre 45 y 65 y una agudeza visual con corrección superior a 0,5 en ambos ojos, independientemente de la situación del cristalino, que podía tener o no, catarata. Eran excluidos del estudio si la agudeza visual con corrección preoperatoria era superior a 0,8 o si presentaban patología ocular o sistémica que pudiera afectar a la agudeza visual final.

Todos los pacientes fueron adecuadamente informados de las ventajas y riesgos de la cirugía propuesta y firmaron el consiguiente consentimiento informado.

La lente bifocal utilizada en todos los casos fue el modelo difractivo CeeOn 811E de Pharmacia. Se trata de una lente monobloque de polimetilmetacrilato con superficie modificada con heparina. Esta lente tiene en su cara posterior de 20 a 30 microescalones concéntricos que difractan la luz y la dividen en dos focos, uno para la visión de lejos y otro para la de cerca; por este motivo es una lente bifocal. Su diámetro total es de 12 mm, tiene óptica biconvexa de 6 mm y una angulación de los hápticos de 6 grados. El rango de potencias disponible oscila entre +15,00 y +26,00 dioptrías, con una adición para la visión de cerca de +4,00 dioptrías que equivale a +3,00 dioptrías en plano gafa.

La refracción probable residual después del implante de la lente, según el cálculo biométrico previo, no debía ser superior a –5,00 dioptrías de miopía o a +3,00 dioptrías de hipermetropía. El astigmatismo queratométrico no debía ser superior a ±3,00 dioptrías. Además, todos los ojos intervenidos debían cumplir los criterios básicos para realizar un procedimiento LASIK.

La facoemulsificación se realizó con anestesia tópica e intracamerular con incisión escleral, debido al diámetro de la lente, y localizada en el meridiano más curvo (fig. 1). En ninguno de los casos estas incisiones precisaron sutura. La lente se implantó siempre dentro del saco capsular. La cirugía transcurrió dentro de límites normales en todos los pacientes, sin que se produjeran roturas capsulares ni vitreorragias. La cirugía del segundo ojo se realizaba habitualmente 1 semana después de la del primero. A la semana de la cirugía del segundo ojo, se valoraba la refracción del paciente, y en caso necesario se prescribía la corrección óptica oportuna provisional.

 
Fig. 1. Secuencia quirúrgica del implante de una lente bifocal difractiva. Incisión escleral en dos tiempos para introducir la lente de 6 mm.

Tres meses después de la facoemulsificación como mínimo, cuando considerábamos que existía estabilidad refractiva, se realizaba la técnica LASIK empleando para ello el microqueratomo LSK-One de Moria y el láser Excimer VISX S2 o S3.

Para el estudio se determinaron los datos demográficos, la refracción preoperatoria y la visión previa del paciente. La evaluación final se realizó a los 6 meses de la última intervención practicada y en ella se exploró fundamentalmente la visión de lejos y de cerca. La agudeza visual de lejos se valoró a 5 m mediante la escala de Snellen, y la de cerca se valoró a 33 cm mediante la escala Jaeger, tanto sin corrección en los casos emétropes, como con la corrección óptica de lejos en los casos que la presentaban. Todas estas valoraciones se realizaron en la misma cabina de exploración, en iguales condiciones de iluminación y por el mismo oftalmólogo. Con los datos obtenidos se estimaron los coeficientes de eficacia, predictibilidad y seguridad.

El porcentaje de capsulotomías YAG se determinó en un grupo de 75 ojos que habían completado un año de seguimiento.

En total fueron intervenidos de lensectomía refractiva 70 pacientes, 140 ojos. En 33 ojos, la refracción esférica y/o cilíndrica era igual o inferior de ±0,50 dioptrías por lo que no se recomendó su reoperación mediante LASIK. En 107 ojos, se realizó LASIK para corregir la refracción residual. De los 70 pacientes intervenidos, 51 eran mujeres y 19 hombres, con una media de edad de 54,3 ± 4 años.

Antes de la cirugía, la refracción se distribuía de la siguiente forma: 12 ojos eran emétropes, 78 eran miopes con una esfera media de –5,21 ± 2,72 dioptrías (rango entre –0,50 y –10,00) y un cilindro medio de 1,29 ± 1,30 dioptrías (rango entre 0,00 y 4,00) y 50 eran hipermétropes con una esfera media de 3,16±1,72 dioptrías (rango entre +1,00 y +7,00) y un cilindro medio de 1,04±1,15 dioptrías (rango de 0,00 a 4,00). La media de agudeza visual sin corrección (AVSC) era de 0,14±0,17 y la de la agudeza visual con corrección (AVCC) era de 0,68±0,19.

La refracción inicial mostraba diferencias notables entre el grupo intervenido sólo de facoemulsificación (Grupo I) y aquel que requirió LASIK en el postoperatorio (Grupo II). En el primero, 10 ojos eran previamente emétropes, 10 eran miopes (media –2,34±2,19 dioptrías) y 13 hipermétropes (media +2,04±0,89 dioptrías) (tabla 1). Entre los tratados mediante LASIK, 2 ojos eran previamente emétropes, 68 eran miopes (media –5,68±2,52 dioptrías) y 37 hipermétropes (media +3,49±1,85 dioptrías) (tabla 2).

Los resultados visuales y refractivos son los siguientes:

Grupo I (33 ojos que no necesitaron LASIK):

La refracción esférica residual era de ±0,50 D en el 100% de los casos. 2 ojos presentaban miopía de –0,50 D, 11 astigmatismo simple de 0,50 D y los otros 20 quedaron emétropes.

La AVSC era igual o superior a 0,5 en todos los casos y la AVCC era igual o superior 0,7 en el 92%. El coeficiente de eficacia (AVSC postfaco/AVCC prefaco) era de 1,15. En todos los ojos, la agudeza visual de cerca era de J1 sin necesidad de corrección óptica.

Después del implante de la lente difractiva, la AVCC mejoró en 16 ojos (48,4%), permaneció igual en 14 (42,4%) y empeoró en 3 (9,2%). Estos 3 ojos presentaban hipermetropía en el preoperatorio (fig. 2). El coeficiente de seguridad (AVCC postfaco/AVCC prefaco) era 1,21.

 
Fig. 2. Estudio de la seguridad en ojos que no precisaron LASIK para conseguir emetropía. Número de líneas de visión ganadas o perdidas y porcentaje de ojos.

Grupo II (107 ojos tratados mediante LASIK) (tabla 3):

Después de la facoemulsificación pero antes del LASIK, la refracción esférica media en los ojos miopes disminuyó de –5,68 a –2,26 D. En el grupo de los hipermétropes se redujo de +3,49 a +1,53 D. La refracción cilíndrica en el grupo de los miopes mejoró de 1,44 D a 1,20 D debido al efecto de la incisión escleral sobre el meridiano más curvo. En el grupo de hipermétropes prácticamente no se modificó, pasando de 1,29 D a 1,24 D. Después del LASIK, los resultados mejoraron de forma significativa. La refracción esférica residual era de ±0,50 D en el 100% de los casos. La refracción esférica en el grupo de ojos miopes disminuyó de –2,26 D a –0,48 D. En el grupo de hipermétropes se redujo de +1,53 D a +0,49 D. La refracción cilíndrica de los ojos con miopía disminuyó de 1,20 D a 0,17 D, mientras que en los hipermétropes disminuyó de 1,24 D a 0,22 D.

Después del LASIK, la AVSC era igual o superior a 0,5 en el 100% de los casos (107 ojos) y era igual o superior a 0,7 en el 83,2% (89 ojos). El coeficiente de eficacia, es decir, la relación entre la AVSC post-LASIK y la AVCC pre-faco era 1,01. La media de AVSC post-LASIK era 0,70 y la media de AVCC post-LASIK era 0,76. En el 100% de los ojos se consiguió una visión de cerca de J1 sin necesidad de corrección óptica de lejos y sin necesidad de adición.

44 ojos (41,1%) mejoraron su AVCC, 43 ojos (40,2%) la igualaron y 20 ojos (18,7%) la empeoraron. Estos 20 ojos corresponden a 7 de los 68 ojos miopes (10,2%) y a 13 de los 37 ojos hipermétropes (35,1%). De los 7 ojos miopes, en 4 se redujo la AVCC con la facoemulsificación y en 3 con el LASIK; además, los 7 tenían una refracción residual antes del LASIK igual o mayor de –4.50 dioptrías. De los 13 ojos hipermétropes, en 11 la AVCC disminuyó con la facoemulsificación y solamente en 2 con el LASIK. El coeficiente de seguridad para el conjunto de la muestra, es decir, la relación entre la AVCC postLASIK y la AVCC prefaco era 1,10 (0,76/0,69) (fig. 3).

 
Fig. 3. Estudio de la seguridad en ojos que precisaron LASIK para conseguir emetropía. Número de líneas de visión ganadas o perdidas y porcentaje de ojos.

No se produjeron complicaciones durante la facoemulsificación ni durante el LASIK. Durante el período postoperatorio se observó la opacificación de la cápsula posterior en un número considerable de casos. De los ojos con más de un año de seguimiento, 12 en el primer grupo y 63 en el segundo, la capsulotomía Nd:YAG se realizó en 5 y 15 respectivamente. Esto representa 20 de 75 ojos, el 26,67%, con un año de seguimiento.

Diversos estudios han demostrado que la lente bifocal difractiva CeeOn 811 E permite una buena agudeza visual de lejos y una buena visión de cerca sin necesidad de adición (10,11,13). En estudios comparativos, la agudeza visual de lejos es ligeramente peor con las lentes bifocales que con las monofocales, aunque lógicamente, la agudeza visual de cerca es mejor (12,14).

Por otra parte, algunos autores han sugerido que los resultados visuales y el porcentaje de pacientes que no necesitan corrección óptica son claramente mejores si no existe un defecto refractivo en el postoperatorio (13). Estos estudios son los que nos llevaron a explorar la posibilidad de alcanzar una verdadera emetropía en lejos y cerca con esta lente, sin o con LASIK asociado.

Somos de la opinión que para sacarle el máximo rendimiento a la lente difractiva y obtener una buena visión en lejos y cerca sin corrección, es fundamental conseguir una refracción postoperatoria de ±0,50 D. En este estudio, este objetivo sólo se consiguió tras la facoemulsificación en el 23,6% (33 de los 140 ojos operados), mientras que tras el LASIK el porcentaje alcanzó el 100%. La combinación de ambas técnicas, como vemos, es ideal para obtener unos resultados visuales óptimos. Sin embargo, otros autores consiguen una refracción postoperatoria de ±0,50 D entre el 84,2% y 85% (10,15) de los casos sólo con la facoemulsificación. Estas diferencias se explican por las características de los ojos incluidos en este estudio cuyos defectos refractivos no se podían compensar con la lente debido al pequeño rango de potencias disponible. Si no se plantea la utilización de LASIK en el postoperatorio, es fundamental una buena selección de pacientes, con defectos de refracción pequeños (esferas y cilindros de menos de 1,50 dioptrías), así como un cálculo cuidadoso de la potencia de la lente (13).

En ninguno de los trabajos revisados en la literatura se utilizó el LASIK para conseguir la emetropía, aunque en alguno de ellos se confirma que la corrección intraoperatoria de astigmatismos preexistentes puede mejorar la calidad visual de los implantes bifocales (13). Indudablemente, el LASIK nos permite ampliar las indicaciones refractivas de la cirugía del cristalino de forma significativa.

El objetivo de alcanzar con el LASIK una refracción próxima a la emetropía se traduce en que el 83,2% de los casos consiguen una AVSC igual o superior a 0,7. Otros autores (11), con una selección adecuada, pero a la vez limitada de los pacientes, refieren una AVSC superior o igual a 0,7 en el 71,4% de los ojos, un resultado ligeramente inferior al nuestro. Creemos que la edad, es también un factor importante; cuanto más jóvenes son los pacientes (como en la muestra presentada), la agudeza visual es mejor, probablemente por una más fácil adaptación a las cualidades ópticas de la lente (11).

Los resultados de la combinación de dos cirugías se pueden considerar buenos. El coeficiente de eficacia es mayor de 1 debido a la corrección con LASIK de cualquier defecto refractivo residual; la predictabilidad es excelente, con el 100% de los ojos entre ±0,50 D; la seguridad se demuestra por el coeficiente, también mayor de 1, aunque el 18,8% de los ojos perdió una línea de AVCC (35% de los ojos hipermétropes, debido a la disminución del tamaño de la imagen).

Las ventajas de la técnica combinada de implante de lente difractiva y LASIK se puede resumir en dos datos objetivos: se mejora la AVSC de lejos y cerca y se disminuye la dependencia de la gafa. Los inconvenientes más significativos son varios: dos cirugías no exentas de riesgos, la probable capsulotomía con láser de Nd:YAG y la presencia de halos, deslumbramientos y disminución de la sensibilidad al contraste propios de la lente difractiva (8,10-12,14,16-18).

Los riesgos de la facoemulsificación y del LASIK son bien conocidos. En este sentido debemos recordar que la corrección del astigmatismo con LASIK requiere cierta experiencia quirúrgica y ciertos conocimientos en programación con láser Excimer. La opacificación de la cápsula en estos implantes hay que valorarla especialmente, porque disminuye de forma significativa la calidad de visión, más que en las lentes monofocales, y el láser Nd:YAG va a ser necesario a corto o medio plazo (19,20). De hecho, la capsulotomía fue necesaria en el 26% de nuestros casos al cabo de un año de seguimiento, mientras que con lentes monofocales y con el mismo tiempo de seguimiento otros autores refieren porcentajes de capsulotomía inferiores al 12% de los casos (21,22).

Los inconvenientes señalados impiden aconsejar este procedimiento combinado en pacientes con emetropía, agudeza visual de la unidad y cristalino transparente que demandan cirugía para la presbicia. Sin embargo, en pacientes con algún tipo de ametropía significativa y/o catarata inicial, que solicitan emetropía en lejos y, si es posible, también en cerca, se puede plantear esta opción de combinar una lente difractiva y LASIK. En general los pacientes deben tener más de 50 años o con una presbicia manifiesta, una agudeza visual algo disminuida, igual o inferior a 0,8, por ejemplo, relacionada con una esclerosis inicial del cristalino y no deben ser conductores profesionales.

En cuanto a la ametropía inicial, la lente difractiva 811E de Pharmacia se podría utilizar en los pacientes miopes hasta –5,00 D. Aparte de que el rango de potencias que disponemos con esta lente nos condiciona su implante (entre +15,00 y +26,00 D), el límite que señalamos está justificado porque estos pacientes, a esta edad, si quitan su gafa tienen una visión de cerca muy buena y no asumen con agrado la pérdida de la misma al realizarles la técnica LASIK aislada. Con la lente difractiva se consigue una visión de cerca muy buena (J1) y se alcanzan con facilidad agudezas visuales de 0,8 de lejos, por lo que el grado de satisfacción del paciente es alto. De todas formas hay que advertir que puede ser útil una gafa para la corrección de la visión a media distancia (ordenadores). En pacientes miopes de mayor número de dioptrías, también se puede implantar esta lente difractiva, pero por los resultados expuestos, no la debemos indicar si sospechamos que después de la facoemulsificación va a quedar una refracción esférica residual mayor de –4,00 D. En estos casos hemos comprobado que podemos perder una línea de su mejor agudeza visual corregida.

También se puede emplear en hipermétropes hasta +5,00 dioptrías aproximadamente, pero como hemos visto, el 35% de aquéllos en los que se realizó una lensectomía refractiva y LASIK perdieron una línea de visión; los pacientes suelen estar satisfechos porque han mejorado significativamente la agudeza visual de cerca, pero pueden reflejar la pérdida de visión de lejos.

En nuestro trabajo hay algunos temas importantes que no han sido objeto de estudio pormenorizado. El primero es el descenso de la sensibilidad al contraste que se produce con la lente difractiva, aunque diversos estudios han demostrado que la pérdida es discreta y que no es clínicamente significativa (8,10-12,14,16,17). Pensamos que este mal resultado funcional es debido a la lente, pero también puede influir temporalmente la reducción en la sensibilidad al contraste ocasionada por el LASIK descrita en distintos trabajos (23,24). El segundo tema es la presencia de halos o deslumbramientos con focos de luz por la noche. Normalmente los pacientes que refieren estos problemas son conductores habituales, y aunque en la mayoría de los casos no suponen un impedimento para la conducción hay que tenerlo en cuenta en el momento de hacer la indicación (12,16). El tercero es la evaluación del diámetro pupilar, aunque en principio no constituye un factor importante para las lentes difractivas al ser una óptica pupilo-independiente (12). Algunos autores han demostrado que estos fenómenos visuales parásitos son menores cuando la cirugía es bilateral y no existen defectos refractivos (7,25-27). Este hecho, también observado por nosotros, nos lleva a recomendar siempre el implante bilateral, aunque no de manera simultánea, y la completa emetropía.

En resumen, en un paciente sólo con presbicia, un cristalino artificial del tipo difractivo, no es mejor que el cristalino natural porque siempre existe un rango de acomodación útil; además la posibilidad de halos y la disminución de la sensibilidad al contraste no compensan la mejoría de la visión de cerca. Ahora bien, en las indicaciones que hemos propuesto, donde conseguimos eliminar por completo una ametropía inicial y mejorar la visión de cerca, la técnica combinada puede tener un lugar dentro de las técnicas de cirugía refractiva. En nuestra opinión, la posibilidad de hacer LASIK con seguridad en el postoperatorio, debe relanzar el empleo de estas lentes intraoculares.

Por último queremos reseñar que en la bibliografía hay innumerables trabajos que hacen referencia a la lente multifocal de Allergan en cirugía de cataratas, y últimamente en casos de cristalinos transparentes o semitransparentes. Por el contrario hay pocos estudios sobre la lente difractiva de Pharmacia. En nuestra opinión, la tendencia hacia la pequeña incisión, ha cortado el desarrollo de esta lente, y es de lamentar, porque el grado de satisfacción de los pacientes que llevan este implante es muy alto (10,15). Sería aconsejable que fuera una lente plegable para facilitar la cirugía y con bordes cuadrados para disminuir la opacificación capsular, que como hemos comentado, altera sustancialmente las prestaciones de la lente. Pero para nosotros, lo más importante sería aumentar su rango dióptrico para ampliar sus indicaciones; la corrección de la moderada o alta miopía o hipermetropía, a partir de los 50 años puede discurrir por el camino de la lensectomía refractiva y la posibilidad de disponer de una lente bifocal plegable con el rango dióptrico adecuado sería fundamental.