Calatayud Pinuaga M, Güell Villanueva JL, Gris Castellón O

Introducción: La cirugía refractiva corneal presenta un bajo porcentaje de complicaciones, que por lo general cuando ocurren se traducen en una baja agudeza visual para el paciente y cuya frecuencia desciende progresivamente a medida que se supera la curva de aprendizaje en este tipo de procedimientos. Actualmente se está constatando un incremento en la frecuencia de casos complicados que es directamente proporcional al número de pacientes que se intervienen, número que aumenta progresivamente.

Material y método: Presentamos una serie de 12 casos en la que se ha recurrido a la queratoplastia como procedimiento terapéutico para solucionar tanto las opacidades corneales como el astigmatismo irregular de estos pacientes en los que está contraindicada una nueva cirugía mediante LASIK.

Resultados: Se ha observado mejoría en la agudeza visual no corregida en 10 de los 12 casos (83,3%) y en ninguno de los restantes se ha producido pérdida de líneas de visión, también se ha constatado una mejoría biomicroscópica, pero no así en la agudeza visual corregida, variable en la que los valores obtenidos postoperatoriamente son peores que antes de practicar la queratoplastia.

Palabras clave: Cirugía refractiva, astigmatismo irregular, queratoplastia lamelar.

Introduction: Corneal refractive surgery usually reports some unusual complications, but when they appear we find a low visual acuity. The incidence of this complications decreases as the surgeon completes the learning curve. Nowadays we are seeing an increase in the rate of complicated cases probably due to the increase in the number of patients who have access to this kind of surgery.

Patients and methods: We present a series of 12 cases in which we used keratoplasty as therapeutics procedure to solve corneal opacities as well as irregular astigmatism in those patients in which a new laser ablation would not be indicated as treatment.

Conclusion: We observed an improvement in uncorrected visual acuity in 10 of the 12 cases (83.3%) and no loss of Snellen lines in the rest, we also observed a recovery of the corneal transparence but not a significant improvement in best corrected visual acuity comparing with the values prior to keratoplasty.

Key words: Refractive surgery, irregular astigmatism, lamellar keratoplasty.

Durante los años 1999 y 2000 se han intervenido en nuestro centro mediante queratoplastia (lamelar/penetrante) asociada en algunos casos a faco 12 ojos de 9 pacientes (5 hombres, 4 mujeres) con una media de edad de 42 años (mínimo 23 máximo 54) que habían sido sometidos previamente a cirugía refractiva, laser in situ keratomileusis (LASIK), queratectomía fotorrefractiva (PRK), y queratotomía radial (RK). Todos los pacientes fueron tratados en nuestra serie por el mismo cirujano (JLG). El equivalente esférico medio era de 0,52 D ± 3,61 D (rango –7.00 a + 5.50 D).

Se incluyeron en el estudio pacientes previamente intervenidos de su defecto refractivo (10 ojos previamente miopes 83,3%, 2 ojos previamente hipermétropes 16,7%), 6 de ellos (50%) se habían sometido a LASIK M y dos reintervenciones posteriores para corregir defectos residuales, 1 ojo (8,3%) a LASIK M + 1 reintervención, 2 ojos (16,7%) a LASIK M, 2 ojos (16,7%) a PRK, y 1 ojo (8,3%) a queratotomía radial. Todos ellos presentaban baja agudeza visual, astigmatismo irregular y queratometría media de 38,6 D ± 2,88 D, que a nuestro juicio contraindicaban una nueva cirugía LASIK como tratamiento.

El examen preoperatorio consistió en todos los pacientes en medida de la agudeza visual con y sin corrección (LC en 5 casos), estudio biomicroscópico del polo anterior, topografía y queratometría, medida de la presión intraocular, y examen de fondo de ojo. En el examen con lámpara de hendidura se encontró opacidad estromal anterior en 5 casos (41,7%), proliferación epitelial en la interfase en 4 casos (33,3%), edema estromal en un caso (8,3%), pliegues en un caso (8,3%), y una exploración normal en un caso (8,3%).

Todas las cirugías se realizaron bajo anestesia retrobulbar en quirófano, utilizando el microqueratomo Hansatome para disecar tanto el flap del donante como el del receptor, siendo este último obtenido con cámara anterior artificial. La lamela del donante se suturó en todos los casos mediante nylon de 10-0 con sutura continua y cuatro puntos sueltos de anclaje

Los pacientes se han examinado 24 horas, 1 semana, 1 mes, 3 meses, 6 meses y anualmente después de la queratoplastia, procediéndose a retirar la sutura 4 meses después de la cirugía lamelar y 1 año después de la penetrante.

El análisis de los resultados se ha hecho mediante SPSS para windows, utilizando pruebas no paramétricas para variables independientes (test de Wilcowon y test de los signos de Dixon y Mood).

Un 75% de los casos se trataron con queratoplastia lamelar, en 6 ojos (50%) se practicó queratoplastia lamelar, en 3 casos (25%) queratoplastia lamelar asociada a facoemulsificación, en 1 caso (8,3%) queratoplastia penetrante, y en 2 casos (16,7%) queratoplastia penetrante y facoemulsificación posterior.

Se produjo durante el tratamiento postoperatorio 1 caso de herpes corneal agudo con 2 recidivas que respondió al tratamiento con aciclovir tópico. Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre la UCVA pre y postoperatoria, siéndo esta última superior a la primera en 10 de los 12 casos (83,3%) e igual en los otros 2 (16,7%) (p=0,05). No hemos observado crecimiento epitelial en la interfase ni melting corneal (fig. 1).

 
Fig. 1. Comparación caso a caso de las agudezas no corregidas pre y postoperatorias en los 12 casos.

Analizando separadamente el grupo de pacientes tratados con queratoplastia lamelar, en 3 casos asociada a facoemulsificación, observamos también una diferencia estadísticamente significativa entre la UCVA pre y la postoperatoria (p=0,05). Cabe destacar que en ambos grupos se observa diferencia, pero esta vez a favor de las medidas tomadas preoperatoriamente, en la variable BCVA, circunstancia que comentaremos posteriormente en la discusión, y que pensamos relacionada con el hecho de que exista una interfase entre la córnea del donante y la del receptor (fig. 2).

 
Fig. 2. Diagrama de líneas que compara para cada ojo la agudeza visual corregida pre y postoperatoria.

A pesar de que en la mayoría de los casos la cirugía refractiva proporciona resultados óptimos tanto para el paciente como para el cirujano a corto-medio plazo, la aparición de complicaciones resulta insatisfactoria, sobre todo si nos encontramos con astigmatismo irregular y no se observa mejoría en la agudeza visual con corrección óptica a pesar de que la agudeza obtenida mediante lentes de contacto pueda ser buena en muchos casos (4,6-9,12).

Se han descrito varios patrones por los que podría clasificarse este astigmatismo (1) (elevación central, área de aplanamiento central, elevación excéntrica, aplanamiento excéntrico) y su tratamiento mediante Laser Excimer (1-3,5,9) basándose sobre todo en la topografía corneal, pero en ciertos casos encontramos arriesgado volver a indicar una ablación corneal, sobre todo en aquéllos en los que sospechemos que podemos inducir una futura ectasia que complicaría aún más el tratamiento. Existe también la posibilidad de utilizar medios menos agresivos como las lentes de contacto (11).

La queratoplastia lamelar es un procedimiento que se ha usado con fines ópticos o refractivos aprovechando la ventaja de un menor riesgo de rechazo del injerto al eliminarse el contacto del endotelio del donante con la cámara anterior; es bien conocida su utilización para tratar patologías como distrofias en las que la aparición repetida de erosiones corneales recidivantes da lugar a un astigmatismo irregular que no podemos solucionar mediante PRK (25). Se han descrito como complicaciones de la cirugía lamelar en general la proliferación epitelial en la interfase, la infección de ésta y el melting corneal estéril del injerto, complicaciones que no hemos visto en nuestra serie, así como la baja agudeza visual provocada por la existencia de irregularidades en la interfase provocadas por defectos en la disección de la lamela tanto del donante como del receptor (13-24). Con el objeto de minimizar estas irregularidades se han descrito diferentes técnicas de disección (15,16,18,21,23,24) utilizando aire, soluciones salinas o sustancias viscoelásticas, aunque teóricamente el corte mediante microqueratomo es el que nos proporcionaría una interfase más regular (13) y por tanto disminuiría el riesgo de astigmatismo irregular asociado a procedimiento lamelares. Por los resultados de nuestra serie de pacientes podemos decir que a pesar de que se ha conseguido la transparencia en todos los casos no hemos obtenido los resultados refractivos esperados, dado que persiste una importante distorsión y pérdida de agudeza visual corregida que no podemos explicar por el examen biomicroscópico de la córnea pero que probablemente se deba a irregularidades microscópicas en la interfase.