En estos últimos años hemos visto el desarrollo del concepto de fotoablación personalizada según dos métodos bien definidos: la topografía de elevación y la aberrometría.

La fotoablación basada en la topografía de elevación ha venido a dar un tinte científico a las clásicas reoperaciones para corregir alteraciones de superficie secundarias a un procedimiento LASIK del tipo de descentramientos o islas centrales. Su utilidad es obvia y solamente se cuestiona la forma de obtener la información y el método para incorporarla al perfil de ablación.

Por el contrario, la fotoablación personalizada guiada por frente de ondas tiene unos matices médico-comerciales que merecen la pena analizar. De entrada, ha intentado incorporarse a la cirugía LASIK con el argumento de mejorar la calidad de visión de los paciente intervenidos con esta técnica. Así, casi todas las plataformas de láser excimer han adaptado a sus equipos un aberrómetro basado en frente de ondas con la intención de medir las aberraciones ópticas de un ojo. Una vez valoradas las aberraciones se puede diseñar un perfil de fotoablación concreto para corregirlas.

En un principio el concepto era atractivo, y la publicidad en general se encargaba de hacerlo aún más, empleando términos como el de «supervisión». Al eliminar las aberraciones ópticas tendríamos más visión de la normal. Sin embargo, cualquier cirujano que tenga cierta experiencia en LASIK alberga cierto escepticismo considerando una serie de hechos que pasaremos a describir rápidamente.

La fiabilidad de la aberrometría es una de ellas. Está demostrada la variabilidad de esta exploración con el estado de la córnea, el diámetro pupilar, la acomodación y la edad de los pacientes; si la medición de las aberraciones de alto y bajo orden no es reproducible en muchos casos, mal se puede diseñar un tratamiento específico. Además, si el sistema óptico tiene una gran alteración aberrométrica, sencillamente, no se puede medir.

Las aberraciones ópticas tampoco son estables durante toda la vida, cambian de forma significativa con el paso de los años, por lo que su corrección en un momento determinado no implica su eliminación definitiva. Además, son necesarias para algunas cualidades de nuestra visión, como por ejemplo, la profundidad de campo.

Por último, todos sabemos que la propia cirugía LASIK induce aberraciones ópticas por el corte y por la fotoablación, distintas a las del preoperatorio y que por lo tanto no se pueden definir en un primer tratamiento.

Pero quizás, lo más importante sea recordar que la verdadera cirugía personalizada, aquella que nos ha dado los mejores resultados durante estos últimos años, es la que se basa en adecuar nuestro procedimiento a las características de la córnea (espesor, curvatura y diámetro) y de la pupila de cada paciente, no operando aquellos casos que no cumplan los requisitos fundamentales, requisitos definidos a base de sufrir y resolver complicaciones.

Con estos condicionantes, no es de extrañar que la fotoablación personalizada «para conseguir la supervisión» comience a tambalearse, a perder credibilidad entre los cirujanos refractivos, que no ven justificado «generalizar» esta «personalización».

El camino a seguir en este momento de incertidumbre está muy definido y es el habitual en medicina: una técnica tiene sus indicaciones y no más. El péndulo va hacia el punto medio como siempre.

Los cirujanos que trabajamos en LASIK sabemos que el objetivo en la fotoablación es conseguir un perfil ideal en el que las aberraciones ópticas sean mínimas, en especial la aberración esférica, irremediablemente inducida con el tratamiento. Con esto nos conformamos.

Como hemos podido comprobar personalmente estos tres últimos años, las aberraciones ópticas previas a la cirugía son importantes sólo en determinados pacientes, y aunque su corrección la aconsejamos y la hacemos siempre que nos es posible, no debemos confundir esta idea con la de mejorar los perfiles de ablación.

El perfil de ablación debe ser el óptimo para mejorar la cantidad y la calidad de visión, y cada plataforma láser debe responsabilizarse de desarrollar el suyo, sin necesidad de mezclar esta mejoría intrínseca de la fotoablación con la fotoablación guiada por frente de ondas. Últimamente, se está condicionando el desarrollo de los perfiles de ablación a los aberrómetros, cuando deberían ser hechos independientes. El tema económico subyace como sospechoso de esta fusión de conceptos.

En mi experiencia la aberrometría y las fotoablaciones personalizadas basadas en ella, tienen un presente concreto y un futuro abierto, tanto en tratamientos primarios como en las reoperaciones, y no deberían ser algo efímero como consecuencia de imponerlas demasiado pronto con indicaciones profusas, confusas y difusas.

Las técnicas nuevas se consolidan cuando encuentran su lugar en un determinado campo. La fotoablación personalizada guiada por frente de ondas, lo tiene y lo tendrá. No la «generalicemos» demasiado.

Dr. José F. Alfonso Sánchez