Caballero Posadas A, Infantes Costa C, Caballero Presencia A

La implantación de lentes fáquicas es la técnica de elección para la corrección de altas ametropías, por los mejores resultados visuales obtenidos respecto al LASIK (1-3). No obstante, su seguridad a largo plazo es motivo de preocupación. En el caso de las lentes Artisan, las posibles alteraciones a largo plazo del endotelio corneal siguen siendo causa de controversia. Mientras algunos autores han señalado la existencia de una inflamación subclínica a medio y largo plazo en los ojos en que se implanta una lente Artisan, con una pérdida progresiva de células endoteliales (4), para otros esta pérdida de células endoteliales no es significativa (4-10) y se debería principalmente al trauma quirúrgico. La mayoría de estos autores presentan solamente resultados a corto plazo, seis meses o un año. Menezo (9,10) presenta resultados hasta 5 años, siendo la pérdida de células del 6,59% al año, 9,22% a los 2 años, 11,68% a los 3 años, 13,42% a los 4 años y 17,9% a los 5 años. Sin embargo, a lo largo de los años se aprecia una tendencia hacia la normalización de los cambios morfométricos, lo que sugiere que el daño endotelial ocurre principalmente durante el acto quirúrgico. Landesz (8) con un seguimiento de 3 años observa una pérdida del 7,2% al año, 9% a los dos años y 11% a los 3 años.

Así pues, parece claro que hay una pérdida progresiva de células endoteliales en estos pacientes. Pero la corrección de estas altas ametropías por otros medios también puede alterar el endotelio corneal, tanto si se realiza otro tipo de cirugía (faco) como si se corrige con lentes de contacto.

En este trabajo comparamos el endotelio corneal a medio y largo plazo en pacientes en los que se realizó una implantación de lente Artisan en solamente un ojo, mientras el otro o no se ha intervenido o se ha corregido su ametropía con otras técnicas quirúrgicas.

Hemos revisado todos los casos intervenidos de miopía mediante implantación de lente fáquica Artisan desde 1991 en que realizamos la primera implantación. De ellos, en 16 casos la implantación fue unilateral, bien por ser el otro ojo emétrope, porque continuó usando lente de contacto o porque se realizaron otras técnicas para corregir su emetropía. De estos 16 casos, 12 cumplían los criterios de inclusión y constituyen este estudio. Los criterios de inclusión fueron: seguimiento postoperatorio superior a dos años y no haberse apreciado diferencias significativas en el endotelio corneal de ambos ojos en el estudio preoperatorio.

El estudio del endotelio corneal se realizó preoperatoriamente con la lente de Eisner en 8 pacientes y con el microscopio especular de no contacto SP 2000-P de Topcon en 4 casos.

En la tabla 1 resumimos las características de estos pacientes. Siete son mujeres, cinco varones con edades comprendidas entre los 20 y los 57 años de edad. 11 son miopes y uno hipermétrope. La miopía era de entre –9 y –21 dioptrías (media: –13,5 diop.) en los ojos en que se implantó una lente Artisan y entre 0 y –20 en los ojos sin lente (media: –6,7 diop.).

De los ojos en los que no se implantó una lente Artisan, dos eran emétropes, uno presentaba una miopía baja (caso 11) y no llevaba corrección, tres siguieron usando una lente de contacto, 4 se intervinieron con Lasik y en dos se realizó una faco con implante de lente de cámara posterior.

El seguimiento mínimo fue de dos años y máximo de 9 (media: 3,8 años).

Al final del período de seguimiento se realizó un estudio del endotelio corneal utilizando el microscopio de no contacto SP 2000-P de Topcon y el analizador de células del Imaginet en 11 pacientes. En un caso no se pudo realizar el estudio de la morfología celular, obteniendo solamente los datos de la densidad celular.

La densidad celular media fue de 2.293 cel/mm2 en los ojo en los en que se implantó una lente Artisan y de 2.455 cel/mm2 en el ojo contralateral, es decir, un 6,5% inferior en los ojos con la lente Artisan (gráfica 1).

 
Grafica 1. Densidad celular.

El coeficiente de variación celular medio era del 35,5% en los ojos con lente y del 37,4% en los ojos contralaterales (diferencia: 5%) (gráfica 2).

 
Gráfica 2. Coeficiente de variación.

La hexagonalidad media era del 55% en los ojos con lente Artisan y del 55,9% en los ojos contralaterales (gráfica 3).

 
Gráfica 3. Hexagonalidad.

Solamente en tres casos la diferencia entre la celularidad fue superior al 9% (gráfica 4). En el caso 1 se trata de una paciente que preoperatoriamente presentaba una profundidad de cámara anterior relativamente estrecha (2,86 mm) en la que se implantó una lente de –21 dioptrías. A los 3 años de seguimiento la diferencia en la densidad celular endotelial entre ambos ojos era del 5%. No regresó a revisión hasta los 7 años, desarrollando durante ese período de tiempo una catarata nuclear, con una disminución de la cámara anterior (profundidad de la cámara anterior 2,55 mm en la última revisión), y bajando la densidad celular en el ojo de la lente Artisan de 2.215 cel/mm2 a 1.530 cel/mm2.

 
Gráfica 4. Diferencia celularidad %.

En los otros dos casos la diferencia se debe probablemente a una técnica defectuosa: en el caso 4 a los 2 años la diferencia era del 17%, a los 4 años del 12% y en la última revisión a los 5 años solamente del 9,7%. En el caso 9 la diferencia se ha mantenido igual desde el primer mes de la intervención.

La pérdida de células endoteliales en los pacientes con lente Artisan se produce principalmente durante el acto quirúrgico, pero posteriormente sigue habiendo una pérdida progresiva, cuya importancia varía considerablemente según los autores (4-9).

Con una técnica quirúrgica depurada, la pérdida en el acto quirúrgico puede minimizarse. Maloney, a los seis meses no encuentra diferencia respecto al preoperatorio, aunque hay un 20% que pierden un 10% o más células endoteliales y un 25% que ganan un 10% o más. Similares resultados obtienen otros autores (5,6).

A largo plazo la pérdida es alrededor de 10-15% a los 3-4 años (8,10).

En nuestros casos, al final del período de seguimiento (media: 3,8 años) la diferencia entre ambos ojos era de solamente un 6,5%, inferior a las cifras señaladas, debido a que el ojo no intervenido también ha tenido una pérdida de células endoteliales durante el período de seguimiento.

Al igual que señalan otros autores (9,10), no se observan diferencias entre ambos ojos ni en el coeficiente de variación celular ni en el índice de hexagonalidad (gráficas 2 y 3).

Si estudiamos por grupos según la técnica realizada en el otro ojo, en los dos casos en que se había realizado una faco en el otro ojo, a los 3 años la densidad celular en un caso era la misma en ambos ojos y solamente un 2,3% inferior a los 4 años (caso 2), y en el otro era inferior en un 5% en el ojo de la lente Artisan (caso 1). Esta paciente posteriormente desarrolló una catarata nuclear, con una disminución de la profundidad de la cámara anterior (2,55 mm) y una importante pérdida de células endoteliales (fig. 1) que obligó a explantar la lente a los 7 años de la implantación. Este caso se trata muy probablemente de una mala indicación quirúrgica, ya que en esta paciente, miope de 21 D, la profundidad de la cámara anterior era de 2,86 mm preoperatoriamente y no se debería haber implantado una lente de cámara anterior. Por otro lado, remarca la importancia de un seguimiento como mínimo anual de estos pacientes, cosa muchas veces difícil de conseguir, ya que muchos de ellos al no tener molestias no consideran necesario acudir a revisión. Si esta paciente hubiera acudido, como se le indicó, a la revisión anual, se podría haber detectado la disminución de la cámara anterior al desarrollarse la catarata y se podría haber explantado la lente antes de llegar a una pérdida de células endoteliales tan importante. Para Maloney (7) la pérdida de células endoteliales a los 6 meses es incluso inferior a la observada tras la facoemulsificación, que varía entre el 7 y el 15% (11,12).

La cirugía con LASIK no se ha observado que produzca cambios en el endotelio corneal al cabo de un año (13,14), aunque alteraciones agudas en los primeros momentos han sido descritas (15), que pueden dar lugar a descompensaciones endoteliales en corneas predispuestas (16). A más largo plazo se ha descrito incluso una mejoría en la morfología celular, con aumento del coeficiente de variación celular (16). En nuestros pacientes hay siempre una disminución de la densidad celular en los ojos con lente Artisan, y aunque la diferencia es mayor cuanto mayor es el período de seguimiento, si analizamos cada caso por separado no se observa esta progresión. Así, en el caso 4 la diferencia en la densidad endotelial era del 17,7% a los 2 años, disminuyó al 12% a los 4 años y a los 5 años era el 9,7%. En el caso 5 la densidad celular era inferior en el ojo con la lente Artisan en un 11% a los 2 años y sólo el 4,6% a los 3 años. Parece pues que la pérdida de células endoteliales se debe fundamentalmente al trauma quirúrgico.

El coeficiente de variación celular es igual en los dos casos con un mayor período de seguimiento y superior en el ojo intervenido con LASIK en los otros dos casos. La hexagonalidad es superior en el ojo del LASIK en tres casos y en el ojo de la lente Artisan en el otro caso.

El uso permanente de lentes de contacto produce alteraciones endoteliales, tanto en el caso de lentes rígidas como blandas (17,18). De los tres casos que han seguido llevando lente de contacto en el ojo no intervenido, en dos la densidad celular es menor en el ojo de la lente Artisan, aunque esta diferencia se mantiene sin cambios significativos desde los primeros meses de la intervención. El coeficiente de variación celular sin embargo es prácticamente el mismo en los dos ojos y la hexagonalidad es mejor en el ojo de la lente de contacto en un caso y en el de la lente Artisan en el otro caso. En el tercer caso tanto la densidad celular como la hexagonalidad y el coeficiente de variación son mucho mejores en el ojo implantado con la lente Artisan (fig. 2).

En los casos en que el otro ojo era emétrope tampoco se aprecian diferencias significativas entre ambos ojo en la densidad celular ni en el coeficiente de variación celular o la hexagonalidad. Particularmente significativo es el caso 11, que tras un seguimiento de 9 años no muestra diferencias entre el ojo implantado con la lente Artisan y el ojo colateral (fig. 3).

Aunque la densidad celular es inferior en el ojo implantado con una lente Artisan en la mayoría de los casos, esta diferencia no es importante y solamente en 3 casos es superior al 9%. En uno de ellos se trata de una mala indicación quirúrgica y en los otros dos se trataría de un traumatismo quirúrgico excesivo, pues la variación se mantiene prácticamente invariable a lo largo del tiempo.

La implantación de una lente Artisan para corregir las altas ametropías es pues una técnica segura pero que requiere una cuidada selección de los pacientes y una técnica quirúrgica depurada para minimizar el trauma quirúrgico que es la principal causa de daño endotelial.

Es imperativo un seguimiento anual, controlando la evolución de la profundidad de la cámara anterior y del estado del endotelio corneal, no dudando en explantar la lente ante una disminución progresiva de la cámara o una disminución de la densidad endotelial por debajo de 1.500 células/mm2.