Rodrigo Auría F, Calatayud Hernández MC, Rodríguez Hueltes DJ, Campos Mollo E, Pérez González LE, Belmonte Martínez J

Se realizó un estudio retrospectivo sobre la variación del astigmatismo producida por la excisión de la sutura continua de pacientes con queratoplastia penetrante. Se midió (mediante estudio topográfico) el astigmatismo al año de la queratoplastia, antes de la excisión de sutura y tras su retirada. Se comparó la variación en los valores dióptricos absolutos y en los ejes principales.

La variación media del astigmatismo en valores absolutos fue poco significativa, aunque individualmente significativa. Agrupados los ojos según el valor del astigmatismo previo, la tendencia general fue a aumentar en pacientes con valores preexcisión menores de 6 D, y a descender en pacientes con astigmatismo superior a 8 D. La mayor parte de los casos presentó astigmatismo a favor de la regla antes de la retirada de la sutura, manteniéndose el eje más curvo entre los meridianos de 60-120 grados después de aquélla.

Estos resultados cuestionan la decisión habitual de retirar la sutura continua al año de la intervención en pacientes con astigmatismos bajos y asintomáticos.

A retrospective study about astigmatism variation, induced by continuous suture removal, was performed on patients operated of penetrating keratoplasty. Astigmatism one year after keratoplasty, was measured (by topographic study) before and after suture removal. Changes on dioptric values and main axes variation were analized.

Mean astigmatism (neat figures) did not very significantly. Depending on previous astigmatism, eyes were clustered to facilitate evaluation. Eyes with less than 6D tended to increase their astigmatism after removal, but eyes with previous astigmatism higther than 8 D tended to decrease. Most cases were «on the rule» astigmatisms before and after the removal, the most curved axis remained between 60° and 120°.

Usual decision of removing continuous suture one year after keratoplasty, in patients with low and no symptomatic astigmatism, is questioned by these results.

La causa más importante y frecuente de fracaso funcional del injerto transparente, en el postoperatorio de una queratoplastia penetrante, es el astigmatismo elevado. A pesar de los avances en el conocimiento y el control de las variables preoperatorias, la experiencia en la técnica quirúrgica, el seguimiento y cuidados postoperatorios y las distintas técnicas para el control y tratamiento del astigmatismo postqueratoplastia, todavía existe un relativo desconocimiento de los factores que pueden influir en la cicatrización del injerto y consiguientemente en el cambio astigmático. Uno de los hechos más impredecibles, se produce especialmente tras la excisión de la sutura, alrededor del año de la intervención, cuando téoricamente la cicatrización se ha estabilizado y el astigmatismo postoperatorio debiera experimentar pocas modificaciones. En efecto, en ocasiones, el astigmatismo sufre variaciones muy importantes que pueden alcanzar valores absolutos superiores a 15 D. Con el fin de intentar conocer la magnitud y los factores que determinan estos cambios, los cambios topográficos del injerto e incluso valorar si es preciso modificar los criterios usuales de excisión de la sutura, revisamos las topografías corneales realizadas a un grupo de pacientes intervenidos de trasplante de córnea antes y después de la extracción de los puntos.

 
Fig. 1. Variación del astigmatismo en valores absolutos según el astigmatismo medio preoperatorio. La altura de la barra representa el valor medio del astigmatismo dentro de cada grupo. El ancho de la barra representa el número de pacientes que constituye el grupo.

Se analizaron retrospectivamente 43 ojos intervenidos de queratoplastia penetrante por el mismo cirujano (J.B.M.), con una técnica quirúrgica similar. La técnica quirúrgica básica consistió en la trepanación del botón córneo-escleral donante con punch de Barron-Hessburg, con diámetro 0,5-0,25 mm mayor que el receptor, trepanación del receptor con trépano neumático de Barron-Hessburg, fijación del botón corneal con 4 puntos cardinales de Nylon monofilamento 10/0, sutura continua con nylon monofilamento 10/0, unas 16 pasadas aproximadamente y excisión de los puntos cardinales, reajuste de la sutura bajo control con queratómetro (Varitronics) incorporado al microscopio. Se seleccionaron exclusivamente casos con injertos transparente en el momento de la excisión de la sutura y a los que se había realizado un estudio topográfico (Alcon Eye Map EH-290), entre 10 y 30 días (media de 15 días) anteriores y entre 15 y 60 días (media de 30 días) posteriores a la retirada de los puntos. Se excluyeron los pacientes con marcada irregularidad corneal, con algún tipo de complicación postoperatoria referente a la sutura y a los que se les practicó cualquier procedimiento previo corrector del astigmatismo.

La edad media de los pacientes intervenidos fue de 52,95 años, con un rango de 14 a 87 años, siendo 25 mujeres y 18 hombres. La edad media del donante fue de 42,82 años, con un rango de 1 a 75 años. La media del diámetro del trépano utilizado en el donante fue de 8,16 ± 0,27 mm y la del receptor de 7,77 ± 0,31 mm.

La patología previa para la indicación de la queratoplastia penetrante fue de 9 casos de distrofia corneal, 8 casos de queratocono, 7 casos de rechazo de injerto previo, 8 casos de queratopatía bullosa pseudofáquica, 4 casos de leucoma corneal herpético, 6 casos de leucoma corneal inespecífico y 1 caso de descemetocele (tabla 1).

En 32 ojos se realizó una queratoplastia penetrante simple, y en los 11 restantes cirugía combinada, 8 de ellos con extracción extracapsular de cristalino e implante de LIO en cámara posterior, 2 con explante de LIO de cámara anterior e implante secundario de LIO en cámara posterior suturada a sulcus, y uno de explante de LIO de cámara anterior sin implante secundario.

Para analizar las variaciones del astigmatismo, se consideraron dos variables: los cambios en el valor dióptrico total y las modificaciones angulares en el eje más curvo y en el eje más plano, obtenidos mediante topografía, antes y después de la excisión de la sutura.

En términos absolutos, el astigmatismo medio antes de la excisión de la sutura continua fue de 6,81±3,44 D y tras realizar la excisión de 6,94 ± 3,64 D, lo que supone un mínimo y escasamente significativo aumento del astigmatismo en 0,13 D.

Sin embargo, analizando el cambio neto en dioptrías tras establecer diferentes grupos, según el grado de astigmatismo previo, se obtuvieron unos resultados dispares (tabla 2 ). En el único paciente con menos de 2 D antes de la excisión se produjo, tras retirar la sutura, un aumento de 3,4 dioptrías. En el grupo que presentaba un astigmatismo previo entre 2 y 3,99 D, se produjo un aumento medio del astigmatismo de 7,5 D en el 77% de los ojos y un descenso medio de 0,5 en el 23%. En el grupo de 7 pacientes entre 4 y 5,99 D, se produjo un aumento medio de 2,51 D en el 57% de los ojos, y un descenso medio de 1,78 D en el 43% de los ojos. En el grupo de 13 pacientes entre 6 y 7,99 D, se produjo un aumento de 3,31 D en 54% de los ojos, y un descenso de 3,33 D en el 46% de los ojos. En el grupo de 8 pacientes entre 8 y 9,99 D, se produjo un aumento de 1,33 D en el 13% de los ojos, y un descenso de 1,75D en el 87% de los ojos. En el único paciente que presentaba entre 10 y 11,99 D previas, se produjo un descenso de 8,15 D. En el paciente con astigmatismo previo entre 12 y 13,99 D se produjo un descenso de 7,8 D. En el paciente con astigmatismo previo entre 14 y 15,99 D se produjo un descenso de 10 D. Finalmente en el paciente con más de 16 D antes de la excisión, se produjo un descenso del 4,56 D. Por lo tanto en los ojos con valores previos bajos se produjo un incremento notable del astigmatismo, mientras que los de valores elevados mostraron un descenso significativo.

En relación con el eje del astigmatismo se observó que antes de la excisión de la sutura en el 85% de los ojos el meridiano más curvo estaba incluido entre los 45 y 120 grados, sin modificarse prácticamente el mismo resultado en el postoperatorio. Analizando individualmente el cambio neto que se produce en cada eje tras la intervención obtuvimos los siguientes resultados (tabla 3). En el eje más curvo se produjo un cambio de 0 y 30 grados en 18 ojos, de 30 a 60 grados en 13 ojos, de 60 a 90 grados en 12 ojos (tabla 3). En el eje más plano se produjo un cambio de 0 a 30 grados en 13 ojos (30,2%) de 30 a 60 grados en 18 ojos de 60 a 90 grados en 12 ojos (13,9%).

Se admite generalmente que el período necesario para la cicatrización tras un trasplante de córnea es de 12 meses, siendo una práctica usual la retirada de la sutura en ese momento. Estudios previos coinciden en que la variación del astigmatismo tras la excisión de la sutura de la queratoplastia es impredecible al año de la cirugía, e incluso 6 años después de la queratoplastia (1-3,10), sugiriendo que la tensión de la sutura afecta a la curvatura corneal independientemente de la cicatrización del injerto.

En un estudio sobre cicatrización de queratoplastia penetrante en gatos, que relaciona la morfología histopatológica de la cicatrización con la cantidad de astigmatismo corneal después de la queratoplastia penetrante, no se encontraron diferencias significativas entre el eje más curvo y el más aplanado. Aunque esto sugiere que la cicatrización de la herida es igual en ambos meridianos, estos datos no son aplicables estrictamente a humanos, al carecer la córnea del gato de membrana de Bowman (9).

Las fuerzas biomecánicas inducidas por la sutura de una queratoplastia penetrante son muy complejas y difíciles de analizar. Si bien teóricamente la sutura continua actuaría como una fuerza que aplana regularmente a la córnea en sus 360 grados, por lo que su retirada produciría una miopización del ojo por un aumento pasivo de la curvatura corneal (7), nuestros datos indican que esta acción no es regular y que la mayor incurvación se produce especialmente en los meridianos verticales entre los 45 y 120 grados tanto antes como después de la excisión de la sutura. Se mantiene por lo tanto un astigmatismo básicamente a favor de la regla, entre los dos ejes oblicuos que sugeriría una diferente cicatrización entre los meridianos perpendiculares y que podría explicarse por la acción de los párpados sobre los ejes verticales.

La retirada de la sutura continua de Nylon 10/0 al año de la queratoplastia produce un cambio impredecible tanto en el poder dióptrico corneal como en el eje del astigmatismo. Hasta ahora, retirábamos la sutura continua en todos los pacientes a los 12 meses de la queratoplastia. En los pacientes con menos de 6 D de astigmatismo se podría valorar la posibilidad de diferir la retirada de la sutura, al año de la intervención, cuando la situación funcional sea satisfactoria, se mantenga asintomático el injerto y no existan factores de riesgo de rechazo.

Consideramos necesario realizar estudios adicionales, para determinar el momento óptimo para la retirada de la sutura continua, que modifique mínimamente el astigmatismo postqueratoplastia, sin que se afecte la viabilidad del injerto y para encontrar un material biocompatible adecuado, que permita la posibilidad de no retirarlo cuando el resultado refractivo sea satisfactorio.