Pérez-Salvador García E, Casado Blanco H, Clement Fernández F, González Guijarro J, Perkins García-Sípido A

La endoftalmitis tras cirugía ocular es una complicación afortunadamente poco frecuente, pero de consecuencias devastadoras (1-4). A pesar de su menor incidencia en los últimos años, debido a la mejora, tanto en las técnicas de asepsia (fundamentalmente la povidona), esterilización, instrumentación quirúrgica, como uso de antibióticos profilácticos (5), el incremento de intervenciones quirúrgicas oculares, así como el envejecimiento de la población, hace que nos sigamos encontrando con estos cuadros en la clínica. Tras el estudio multicéntrico Endophthalmitis Vitrectomy Group Study (EVS) se consensuaron los criterios de indicación quirúrgica mediante vitrectomía o manejo médico con inyecciones intravítreas (6), pauta que ha sido seguida en nuestro estudio.

El objetivo del estudio es analizar los factores de riesgo tanto pre como intraquirúrgicos, así como las agudezas visuales finales conseguidas tras la resolución del cuadro.

Estudio descriptivo retrospectivo de 32 pacientes diagnosticados de endoftalmitis postquirúrgica de nuestro área en el período entre 1998 y 2002. Los datos de los pacientes fueron obtenidos de los ingresos realizados con dicho diagnóstico, de las muestras recogidas y estudiadas por el Servicio de Microbiología, tanto en humor acuoso como en vítreo, y de los fármacos intravítreos administrados.

Los factores de riesgo recogidos son los individuales (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, inmunodepresión), la época del año en la que se intervino, los intraquirúrgicos (rotura de cápsula posterior, dehiscencia de sutura o seidel, tipo de lente intraocular) y el tipo de cirugía realizado.

El protocolo seguido ante los pacientes con sospecha de endoftalmitis ha sido obtener, previo al inicio de la terapia antibiótica, muestras en humor acuoso y/o vítreo, sembrándose sobre agar sangre y agar chocolate, y añadiendo una extensión directa mediante tinción de gram sólo en las tomas vítreas. Además, la muestra se inocula en un tubo de tioglicato (TG) con el fin de recuperar el mayor número de microorganismos, dado que por su escasez podrían escaparse con una sola siembra en sólido.

Se estudia el rendimiento en el procesamiento de las muestras en humor acuoso y vítreo, así como los gérmenes hallados.

Tras la recogida de muestras se realiza la inyección de medicación intravítrea en el día del diagnóstico (vancomicina 10 mg/ml ± amikacina 40 mg/ml o ceftazidima 20 mg/ml), añadiendo vitrectomía en algunos casos, siguiendo los criterios del EVS. Este protocolo no pudo seguirse en alguno de los pacientes al haber sido iniciado el tratamiento en otro centro.

En los primeros días en régimen de ingreso se les pautó medicación intravenosa con vancomicina (1 g/12 horas), ceftazidima (1 g/8 horas) y metilprednisolona 1 mg/kg peso/día, además de midriáticos, quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino o lomefloxacino) y corticoides horarios tópicos. En los pacientes alérgicos a los beta-lactámicos se sustituyó la cefalosporina por el ciprofloxacino. Se continuó el tratamiento en régimen domiciliario con quinolonas por vía oral (ciprofloxacino o levofloxacino) durante un período variable dependiendo de la evolución del cuadro. En casos concretos se añadieron inyecciones de corticoides (triamcinolona) subtenonianos y/o intravítreos (dexametasona 440 µg), así como terapia antihipertensiva ocular, tanto oral como tópica (tabla 1).

La edad media de los casos estudiados es de 68,53 años, con un rango de 50 a 78 años, siendo levemente superior el número de mujeres (53%) frente al de varones (47%).

Se estudian 32 endoftalmitis postquirúrgicas de las cuales 28 son agudas, 2 subagudas y 2 crónicas, en su mayoría tras cirugía de la catarata (8 extracapsular clásica, 21 facoemulsificación), aunque también tras queratoplastia penetrante (2 casos), desprendimiento de retina (1 paciente), no aconteciendo ninguna tras trabeculectomía ni vitrectomía, con una mayor incidencia de las mismas durante los meses de invierno (47,8%) (tabla 2).

En el 48,3% de las muestras de humor acuoso y en todas las de humor vítreo se aislaron microorganismos patógenos. Los gérmenes implicados con mayor frecuencia están expuestos en la tabla 3, existiendo positividad para varios gérmenes en la misma muestra, pudiendo tratarse casos de contaminaciones.

Fueron tratados con inyecciones intravítreas (17 casos) y mediante vitrectomía (11 pacientes), con una agudeza visual (AV) media postratamiento de 0,34 (rango: 0-0,8, mediana: 0,33) en el primer grupo y 0,19 (rango: 0-0,6, mediana: 0,17) en el segundo. En los 3 casos en los que no se aplicó terapia intravítrea ni vitrectomía, con medicación exclusivamente sistémica, el resultado funcional visual fue infausto con agudezas visuales que abarcan desde la amaurosis a percepción y proyección luminosa. Independientemente del tratamiento aplicado, la AVfue significativamente superior en los pacientes tratados en los primeros 7 días (media: 0,34; mediana: 0,33) frente en los que se demoraba más de una semana el mismo (media: 0,17; mediana: 0,13), siendo la media en los 32 pacientes estudiados 6,89 días (mediana: 6,57; rango: 2-20), con una AV media: 0,24 (mediana: 0,23). Si tenemos en cuenta sólo las endoftalmitis agudas tratadas tras intervención de cataratas (23 casos) y además del período de inicio de tratamiento la terapia instaurada, observamos que en el grupo de menos de una semana, la AVmedia en los que se administró inyecciones intravítreas (10 pacientes) fue de 0,38 (mediana: 0,39) y en los vitrectomizados (7 intervenidos) la AV fue de 0,27 (mediana: 0,25) mientras que en los que acudieron tras más de 7 días, con terapia intravítrea (5 casos), la AVmedia fue de 0,26 (mediana: 0,21) y tras vitrectomía (1 caso) de 0,01 (fig. 1).

 
Fig. 1. Resultados visuales postratamiento en endoftalmitis agudas tras cirugía de catarata (23 casos).

No se han encontrado diferencias respecto al sexo en la incidencia de endoftalmitis, algo mayor en las mujeres, pero también probablemente debido a su mayor esperanza de vida.

Se analizan diferentes factores de riesgo tanto pre como intraquirúrgicos, con el fin de evitar los que puedan ser modificables. Agrupando los casos en las diferentes épocas del año, se encuentra un porcentaje mayor de endoftalmitis en los meses de invierno (46,8%), aunque estos datos hay que analizarlos con precaución dado que en el período estival el número de intervenciones se reduce de una manera considerable. No hemos encontrado en la literatura consultada ningún estudio con resultado similares al nuestro, ni razón teórica que pueda justificarlo (tabla 2).

En cuanto al tipo de lente intraocular utilizada, el mayor número de endoftalmitis se asoció al uso de lentes acrílicas (14 casos), si bien ha sido claramente la más empleada en estos años. En segundo lugar está la lente de polimetilmetacrilato (PMMA), normalmente utilizadas tras complicaciones peroperatorias (8 pacientes), por lo que serían estas últimas y no la lente las que aumentarían probablemente la incidencia de endoftalmitis. Dado que como hemos podido comprobar en la tabla precedente (tabla 2), el número de endoftalmitis ha permanecido constante a lo largo del período de estudio, aunque haya variado el tipo de lente implantada, no parece que éste sea un factor que modifique su incidencia. Asimismo, tampoco hemos encontrado en la literatura diferencia porcentual de infección intraocular asociada a las lentes empleadas, aunque sí en la utilización de hápticos de prolene (8), siendo los hápticos de PMMA en todos los casos aquí estudiados.

En 14 casos aconteció una rotura de cápsula posterior con pérdida de vítreo, complicación que favorece la incidencia de endoftalmitis, especialmente si queda vítreo atrapado en la incisión, dado que las bacterias tienen una vía inmejorable para alcanzar el interior del ojo (4).

Otros factores de riesgo demostrados en estudios realizados hasta la fecha no se han podido analizar por no encontrarse reflejados en la historia o al haber sido remitidos de otros centros: prolongando tiempo quirúrgico, excesiva introducción de la pieza de mano del facoemulsificador u otros utensilios empleados en la cavidad intraocular, ... (4).

Si analizamos en conjunto las complicaciones, observamos que en 16 enfermos con endoftalmitis no acontecieron incidencias quirúrgicas, mientras que otros 15 no padecían ningún riesgo sistémico de los reseñados. Así, sumando todos los riesgos, sólo en 5 casos hubo endoftalmitis sin riesgos intraquirúrgicos ni individuales asociados.

La mayor incidencia de endoftalmitis encontrada tras facoemulsificación (21 casos) frente a la técnica extracapsular clásica (8 pacientes) se debe al mayor número de intervenciones realizadas con empleo de ultrasonidos, ya que no existen diferencias estadísticamente significativas entre ambas técnicas. Si bien teóricamente la cirugía extracapsular clásica con presión negativa por aspiración a nivel sobre un globo no estanco favorece la contaminación del humor acuoso; en cambio, en la facoemulsificación con presión positiva la contaminación es menor (9,10). En el estudio se incluyen además dos endoftalmitis tras queratoplastia penetrante y una tras cirugía de desprendimiento de retina con cerclaje y drenaje de líquido subretiniano, no encontrando ningún caso tras trabeculectomía ni vitrectomía.

En cuanto al rendimiento de las muestras, es superior al encontrado en la literatura (11), con un 48,3% frente al 34% en diferentes publicaciones en humor acuoso, y en vítreo un 100% frente al 78,4% (con vitrectomía) y 54% (mediante aspiración con aguja) en la literatura, si bien este último dato se ha hallado con una muestra muy reducida. En la toma de muestras vítreas se aconseja el empleo del vitrectomo, dado que esta técnica tiene un mayor control en el aspirado de la muestra y un menor riesgo de provocar un desprendimiento de retina frente a la aspiración con aguja. No se han realizado cultivos de fondo de saco conjuntivales rutinariamente, ya que suelen ser inespecíficos, con frecuentes falsos positivos y negativos, obteniendo en muchas ocasiones bacterias diferentes a las cultivadas en vítreo (12).

En cuanto a los resultados visuales, dividimos los pacientes en 2 grupos: los tratados mediante inyecciones intravítreas (17 casos) y un segundo grupo en el que además fueron intervenidos mediante vitrectomía (11 pacientes).

Las inyecciones intravítreas se aplicaron en 7 casos una sola vez, en otros 9 dos veces, y sólo en un paciente hasta en una tercera ocasión. No se evidenció en ningún caso signos de toxicidad retiniana por el empleo de la medicación intravítrea. El antibiótico administrado fue en todos ellos la vancomicina, asociado o no a la amikacina o a una cefalosporina. Sólo en un caso se añadió dexametasona intravítrea (440 µg), con el fin de reducir la inflamación incontrolada (15,16). A los pacientes en los que el cuadro se agravaba a las 48 horas sin cumplir criterios para realizar una vitrectomía, se les administraba una nueva inyección intravítrea, atendiendo a los resultados del antibiograma realizado. En tres casos no se llegó a administrar terapia intravítrea con mal resultado funcional visual.

La vitrectomía se realizó vía pars plana limitada al vítreo central, ya que actuar sobre la cortical comportaría un gran riesgo de desgarro en un vítreo tan inflamado, siendo en estos casos más difícil de tratar que en otras condiciones (4). Teniendo en cuenta que la vitrectomía por sí sola no es curativa, se debe añadir la terapia antibiótica adecuada. En un caso se precisó de una reintervención a los pocos días.

A pesar de no existir pruebas concluyentes en cuanto a la eficacia de la antibioterapia sistémica en el tratamiento de la endoftalmitis dada la pobre penetración intraocular (6), ésta fue administrada a todos nuestros pacientes basándonos en la posibilidad de alcanzar en el ojo concentraciones eficaces de antibióticos por la rotura de barreras a consecuencia de la inflamación. Se mantuvo vigilancia de los niveles de vancomicina en sangre y se realizaron las analíticas pertinentes, con el fin de ajustar la dosis adecuada (17,18).

La agudeza visual final fue claramente superior en el grupo de pacientes a los que sólo se les administró medicación intravítrea (AVmedia: 0,34), frente a los intervenidos (AVmedia: 0,19), probablemente por tratarse estos últimos de casos más evolucionados, con gérmenes más virulentos y AV de inicio más bajas, recordando que un criterio de indicación para la vitrectomía es la visión inferior al movimiento de manos (6).

El diagnóstico precoz y la rápida instauración del tratamiento determinan en gran parte el pronóstico visual del paciente.

La mayoría de las endoftalmitis (28 casos) están incluidas en el grupo de las agudas, dos son subagudas y otras dos crónicas. Las agudas fueron diagnosticadas de media a los 6,89 días, con un rango de 2 a 20 días y una mediana de 6,57 días. El resultado visual final una vez tratados es claramente inferior en los pacientes diagnosticados tras la primera semana de la intervención. Esto se aprecia claramente al comparar las medias de ambos grupos (AV: 0,34 en el grupo de menos de 7 días frente a 0,17 en el grupo que supera la semana), haciéndose más evidente si enfrentamos ambas medianas, obtenidas al descartar los valores extremos (0,33 versus 0,13) (tabla 4). Por ello, es aconsejable revisar al paciente al tercer o cuarto día, que es cuando suele debutar el cuadro infeccioso (10).

En conclusión, la endoftalmitis postquirúrgica, aunque afortunadamente infrecuente, es una entidad con un pronóstico infausto si se deja a su evolución, disponiendo actualmente de nuevas armas diagnósticas y terapéuticas que permiten conservar el globo e incluso recuperar agudezas visuales aceptables, fundamentalmente si la instauración de la terapia adecuada se realiza precozmente.