Llovet Osuna F, Arrevola Velasco L, Gómez Sanz F, Baviera Sabater J

La queratomileusis asistida con láser excímer (LASIK) es en la actualidad un método quirúrgico reconocido y ampliamente utilizado para la corrección de miopía, hipermetropía y astigmatismo (1-4). La ablación de tejido estromal corneal se efectúa por debajo de un lentículo (flap) tallado previamente, con ello se preserva la membrana de Bowman y el epitelio corneal, el dolor es mínimo, la recuperación visual es rápida e microqueratomo, no está exenta de complicaciones, algunas de las cuales pueden originar disminución de la visión. Diversos estudios aportan datos sobre las complicaciones de la queratomileusis, cifradas entre el 0,3 y 20%, debidas al microqueratomo y a su uso por el cirujano (6-9).

El novedoso concepto de ablación guiada por frente de ondas en LASIK se muestra útil para minimizar las aberraciones de alto orden inducidas por el láser y las existentes previamente a la cirugía refractiva (10,11). En el postoperatorio disminuye el deslumbramiento y los halos, mejorando la visión nocturna e incluso superando la mejor agudeza visual corregida preoperatoria (12). Para el diseño de la ablación personalizada es necesario obtener información precisa de las aberraciones oculares. El aberrómetro Zywave (Bausch & Lomb) es un sensor de frente de ondas, basado en el principio de Hartmann-Shack, que mide aberraciones de bajo orden (1e, esfera y cilindro) y de alto orden (13). El resultado de las medidas del frente de ondas combinado con los datos de la topografía corneal (Orbscan II) es lo que permite al láser excímer diseñar la corrección guiada personalizada.

La medición del grosor corneal, paquimetría, en el preoperatorio e intraoperatorio (postqueratomileusis y previa a ablación estromal) son esenciales en la cirugía refractiva, considerándose uno de los datos fundamentales para prevenir ectasias (14).

La elección del microqueratomo, la cuchilla, la velocidad de paso, el cuerpo, son elementos importantes a la hora de obtener el flap corneal. Un correcto uso, junto a la experiencia adquirida, disminuye la incidencia de complicaciones intraoperatorias (Button-hole, lentículo completo, ultrafino, incompleto, etc.). Pero también nos permite, dicha elección, tallar un lentículo del grosor deseado, en ocasiones necesariamente fino con objeto de no sobrepasar los límites de seguridad en estroma corneal residual (9).

En nuestra opinión estos límites deben estar cifrados en las 300 µm [50 µm superiores a los reseñados por otros autores (14,15)], por tres motivos: minimizar errores paquimétricos (16,17), compensar posibles hipercorrecciones y su mayor consumo de micras, posibilitar retratamientos (18). Y además una razón añadida, evitar ectasias (18).

Valorar la cantidad de tejido corneal residual, incluido el lentículo, tras el tratamiento de miopía con ablación estromal con láser excímer guiado por frente de ondas, Zyoptix de Bausch & Lomb, al que asociamos el tallado de un lentículo fino, menor de 100 micras de grosor (wavefront-guided LASIK-Superficial).

Estimar el ahorro de estroma corneal ablacionable que nuestra técnica supone respecto a LASIK estándar (Planoscan con lentículo convencional de 130 micras) para los mismos defectos refractivos, y la diferencia de zona óptica entre ambas. Presentamos la eficacia, la seguridad, la predictibilidad, las complicaciones y su utilidad como método de prevención de ectasias.

A todos los pacientes se les efectuó:

1. Exploración ocular y refractiva preoperatoria estándar: agudeza visual (AV) con y sin corrección, refracción automática, refracción subjetiva manifiesta y ciclopléjica, tonometría, funduscopia.

3. La paquimetría intraoperatoria (ultrasónica-DGH) se tomó antes del paso del microqueratomo en la superficie corneal y posterior al corte lamelar en el lecho estromal.

La edad media fue de 34 años (rango: 24-50), de los cuales 25 eran mujeres y 16 hombres. Todos ellos fueron intervenidos por 10 cirujanos en la Clínica Baviera-Instituto Oftalmológico Europeo, de Madrid, entre junio y septiembre de 2002. El tiempo mínimo de seguimiento postoperatorio para la inclusión en el estudio fue de al menos 3 meses.

Los controles postoperatorios se efectuaron en lámpara de hendidura inmediatamente tras el tratamiento, a los 30 minutos y a las 12 horas (para prevenir desplazamientos y/o pliegues en el lentículo). El tratamiento postoperatorio instaurado fue (sin oclusión); tobramicina + dexametasona colirio, 4 veces por día durante una semana. Las revisiones refractivas se pautan a la semana, al mes y a los tres meses.

Los resultados fueron recogidos en una base de datos realizada en Access (Microsoft Corporation) y analizados estadísticamente con la versión 10.1 del SPSS, empleando las pruebas no paramétricas de Friedman y de la W de Kendall cuando la distribución de los datos no era normal, y cuando lo era, las pruebas para datos pareados de los rangos de Wilcoxon y de la t de Student.

Se incluyeron 71 ojos en el estudio obteniendo unos datos de edad media y refracción que constan en la tabla 1, así como los valores de queratometría, paquimetría media preoperatoria, lecho teórico postablación, ablación media, grosor medio del lentículo así como de ZO media.

Se hizo una división en 3 grupos por dioptrías de equivalente esférico, hasta –6 D, de –6 a –9 D y a partir de –9 D, y analizamos los datos en función de seguridad, predictibilidad y eficacia para el grupo general; y en todos los grupos las diferencias tanto de zona óptica empleada respecto a la que hubiésemos precisado en planoscan, como de ablación relativa, respecto a la misma en planoscan, para zona óptica de 5 mm, y para la ZO del tratamiento.

En el grupo general el 92,64% mantuvo o ganó en su MAVC respecto a la misma preoperatoria, siendo la AVSC en el 73,28% igual o mayor que la MAVC preoperatoria. En cuanto a los datos de predictibilidad en el 88,68% la refracción se mantuvo a los 3 meses por debajo de ±1D y en el 62,26% ésta era menor de ±0,5 D. La comparación en valores porcentuales entre los grupos se observa en la tabla 2. Hubo dos complicaciones debidas a una irregularidad en el lecho tras el tallado del lentículo que coincidieron con los dos únicos casos en los que se observaron 2 líneas de pérdida de visión respecto a la MAVC preoperatoria, ambos en el grupo de –6 D, por lo que en dicho grupo los valores de seguridad y eficacia disminuyen respecto a la media. Sólo tres casos en el grupo general precisaron de re-tratamiento (4,2%) (fig. 1).

 
Fig. 1.

Las diferencias de ablación relativa respecto a las teóricas obtenidas con planoscan fueron las que se observan por grupos en las tablas 3-6, siendo en todas ellas las diferencias estadísticamente significativas con una p<0,01 (fig. 2).

 
Fig. 2.

Las zonas ópticas medias que pudieron ser empleadas en todos los tratamientos respecto a las que hubiésemos precisado para realizar una ablación similar en planoscan quedan reflejadas en la tabla 7. De nuevo las diferencias resultaron estadísticamente significativas con p<0,01. Ningún paciente refirió síntomas de halos, «glare» o mala visión nocturna.

Las dos complicaciones han ocurrido en el tallado del lentículo, observándose un lecho irregular tras el mismo, que produjo después una pérdida de dos líneas de visión en ambos ojos, no observándose ningún caso de button-hole, lentículo completo, ni incompleto. No se ha encontrado ningún caso de queratitis lamelar difusa, ni haze moderado o severo. Se han encontrado 7 casos de estrías del lentículo periféricas que no afectaban a la AV (fig. 3).

 
Fig. 3

El amplio conocimiento que se posee de la corrección de defectos refractivos con queratomileusis asistida con láser excímer (LASIK) lleva implícito también el de sus complicaciones. De éstas muchas son las clasificaciones, si bien en resumen pueden agruparse en: intraoperatorias y postoperatorias.

La introducción de nuevas tecnologías aplicadas al láser, tales como «eye-traker», el «scanning-spot», el «wavefront-guided», posibilitan la obtención no sólo de mejores resultados visuales sino también el minimizar algunas de las complicaciones (tales como halos, deslumbramiento, aberraciones inducidas, etc.) (10,11,22-24).

Nuevos métodos de exploración y diagnóstico de las alteraciones corneales y oculares —«slit-scan topography», aberrómetros— han permitido establecer criterios de inclusión y exclusión de la cirugía con láser excímer, con el fin de prevenir descentramientos y ectasias (12,13,20,21).

La queratomileusis, el tallado del lentículo, previa a la ablación de tejido estromal, puede dar lugar a complicaciones intra y post operatorias (8,25,26). Los modernos microqueratomos y la mayor experiencia de los cirujanos refractivos en su uso, minimizan las complicaciones intraoperatorias de ellos derivadas (lentículo incompleto, irregular, ultrafino, buttonhole, estrías, pliegues, etc.) (27,28). Y la realización inexcusable de mediciones paquimétricas pre e intraoperatorias las complicaciones postoperatorias (ectasias) (29,30).

Por tanto, en nuestra opinión, la corrección de ametropías tales como la miopía, hipermetropía y astigmatismo, con LASIK, exige realización de una serie de pruebas diagnósticas encaminadas a minimizar los riesgos de la técnica. Consideramos como la complicación más severa la ectasia corneal inducida post-LASIK, por lo que abogamos por mantener un lecho estromal mínimo tras ablación de 300 micras (o bien no ablacionar más del 25% del espesor total de la córnea), pues con ello prevenimos el posible consumo adicional de micras que se derivaría de errores paquimétricos, hipercorrecciones y/o posibles retratamientos (31-36).

Por las razones expuestas, y especialmente en defectos miópicos elevados (7-13 dioptrías esfera y cilindro miópicos) o bien casos con paquimetrías escasas (entre 480-500 micras) utilizamos la asociación de LASIK guiado por frente de ondas con la obtención de lentículos finos.

La ablación de tejido estromal con Zyoptix nos permite, no sólo disminuir aberraciones ópticas (con la consecuente mejora en calidad e incluso en cantidad visual), sino que al mismo tiempo eliminamos menor cantidad de tejido corneal. Y por otro lado, la obtención de lentículos finos (LASIK-superficial), hace posible disponer de mayor cantidad de tejido corneal en el lecho estromal una vez aplicado el tratamiento refractivo. Los resultados de este estudio demuestran el valor de esta técnica, suponiendo un ahorro medio de hasta el 14,31% de espesor corneal en la suma de la ablación con láser más el lentículo.

Mostramos las cifras en tanto por ciento de eficacia, seguridad y predictibilidad de esta técnica, que confirman aún más su valor respecto a las buenas cifras que ya presenta el planoscan con lentículo convencional (1,2,5,22,36).

No hay que desestimar la posibilidad de manejar zonas ópticas mayores que con la técnica convencional, previniendo así la posibilidad de halos, «glare» o mala visión nocturna (24).

En cuanto a las complicaciones no hemos observado ningún caso de pliegues centrales, ni una mayor frecuencia de pliegues periféricos o micropliegues (25), como ya veníamos observando en otros estudios previos (9).

Frente a otras técnicas como la PRK o la queratectomía subepitelial asistida con láser excímer (LASEK) el LASIK guiado por frente de ondas presenta ventajas tales como ausencia de dolor, recuperación visual en pocas horas, mínima incidencia de haze, estabilidad a largo plazo, eficacia, seguridad y predictibilidad elevadas (37).

La corrección de miopías y astigmatismos miópicos compuestos con la técnica de LASIK asistido por frente de ondas (Zyoptix) con lentículos finos supone un ahorro importante respecto al espesor corneal residual, pudiendo manejar además zonas ópticas más seguras, con buenos resultados visuales, por lo que creemos que puede ser una buena indicación en casos en los que exista una paquimetría escasa o una elevada cifra de dioptrías a corregir, resultando un arma en la prevención de las ectasias corneales, que esperamos confirmar en estudios a más largo plazo.