Villar Kuri J, Montenegro Tapia T, Martínez Franco C, Aveleyra Fierro R, Villaseñor Díez J, Guevara Chavarría O, Flores Orta R

Objetivo: Evaluar el número de capsulotomías con Nd:YAG láser para el tratamiento de la opacificación de la cápsula posterior (OCP), relacionado con diferentes tipos de LIOs, materiales y diseños.

Métodos: Estudio de serie de casos retrospectivo, observacional y comparativo. Se revisaron los expedientes de pacientes a quienes se les realizó cirugía de facoemulsificación con implante de LIO de 1991 a 2002, seleccionando aquellos que hubieran requerido capsulotomía con Nd:YAG láser para tratar la OCP. La significancia estadística fue de p=0,005.

Resultados: Se incluyeron 1.375 casos, de los cuales 88 ojos (6%) fueron tratados mediante capsulotomía con Nd:YAG láser por presentar OCP. Se analizaron 11 modelos de LIOs de acrílico hidrofóbico, hidrofílico y de silicona. La OCP se asoció fundamentalmente con los modelos de LIO de silicona, SI18NB (n=25) 12% y SI30NB (n=42) 11%, como con los de acrílico hidrofílico (n=4) 11%, comparados con los de acrílico hidrofóbico, modelos MA60BM (n=5) 1% y SA30AL (n=2) 1%, con un resultado estadísticamente significativo (p=0,0005).

Conclusiones: En esta serie de casos encontramos que los LIOs de acrílico hidrofóbico mostraron un porcentaje de OCP que requirió de capsulotomía posterior Nd:YAG láser muy bajo, comparado con las LIOs de silicona y de acrílico hidrofílico, lo que demuestra que la biocompatibilidad capsular es mayor en las LIOs de acrílico hidrofóbico.

Palabras clave: Lentes intraoculares, biocompatibilidad, opacificación de la cápsula posterior, acrílico hidrofóbico, acrílico hidrofílico, silicona.

Purpose: To evaluate the rate of Nd:YAG capsulotomy as treatment for posterior capsule opacification (PCO) related to different IOLs materials and designs.

Methods: Retrospective observational case series. The charts of patients that underwent phacoemulsification with primary IOL implantation, from 1994 to 2002, were reviewed and selected those that subsequently required Nd:YAG capsulotomy to treat posterior capsule opacification. Statistical significance of intraocular opacification defined as p=0.005.

Results: 1,375 eyes were included. Of these, 88 eyes (6%) had posterior Nd:YAG capsulotomy to treat PCO. 11 models of hydrophobic and hydrophilic acrylic and silicone IOL were analyzed. The group of silicone IOL, models SI18NB (n=25) 12% and SI30NB (n=42) 1%, showed the highest incidence of PCO when compared with hydrophobic acrylic IOL, model MA60BM (n=5) 1% and SA30AL (n=2) 1%. The result was statistically significative p=0.0005

Conclusion: In this case series, intraocular lenses made from hydrophobic acrylic material are associated with a significantly reduced rate of Nd:YAG capsulotomy as compared with intraocular lenses made from hydrophilic acrylic material. These results show that capsular biocompatibility is higher in hydrophobic acrylic IOL.

Key words: Intraocular lens, biocompatibility, posterior capsule opacification, hydrophobic acrylic, hydrophilic acrylic, silicone.

A pesar de las mejoras en el desarrollo de las lentes intraoculares, la opacificación de la cápsula posterior sigue siendo un problema importante ya que se considera la complicación más frecuente de la cirugía de catarata.

Se han realizado numerosos estudios para entender mejor la patogénesis de la OCP, y sabemos que las técnicas quirúrgicas y las características de las lentes intraoculares pueden reducir su incidencia.

La OCP, cuando es clínicamente significativa, causa además de disminución de la agudeza visual, disminución en la sensibilidad al contraste, deslumbramiento y diplopía monocular (1).

Las lentes intraoculares se han aceptado como una tecnología efectiva para la corrección de la afaquia, sin embargo, las ventajas de los diferentes materiales, diseños, tipos y marcas de lentes intraoculares no se establecen fácilmente.

Existen muchas combinaciones de materiales, diseños de asas y cuerpos ópticos de los LIOs. Actualmente, un gran número de LIOs se han establecido en el mercado y muchos más están por venir.

La comparación de la incidencia de la OCP entre diferentes tipos de LIOs ha sido difícil, particularmente porque no existe una metodología universal estandarizada que evalúe objetivamente la cápsula posterior, ya que el área de opacificación capsular no siempre se correlaciona con el impacto sobre la función visual del paciente. El sistema ideal para evaluar la OCP debería ser objetivo y producir valores cuantificables que se correlacionen adecuadamente con los cambios que causa en la función visual.

Hasta ahora existe poco material publicado sobre la tecnología que permite la clasificación de la OCP. Lasa y col. (2) emplearon una lámpara de hendidura, una cámara fotográfica Zeiss-Scheimpflug y un analizador de imágenes y fotografía computarizada Nidek para capturar una imagen fija de la cápsula posterior con el fin de calcular su densidad y grosor. Sin embargo, este método está limitado debido a su alto coste, a que el área estudiada es muy pequeña y a la incapacidad del sistema para detectar la progresión. Las imágenes por retroiluminación obtenidas por Friedman col. (3) con una cámara digital montada sobre una lámpara de hendidura, fueron analizadas con un programa de computadora, reportando utilidad demostrada con estudios longitudinales, ya que permitieron predecir la progresión de la opacidad. Hayashi y col. (4) también emplearon la tecnología Scheimpflug para evaluar digitalmente la densidad del área correspondiente a los 3 mm centrales de la cápsula posterior, sin embargo, no reportaron si su método es reproducible, ni si es capaz de medir la progresión de la OCP.

Tetz y col. (5) desarrollaron el sistema EPCO (Evaluation of Posterior Capsular Opacification), basado en la evaluación digitalizada de fotografías de segmentos anteriores de ojos pseudofacos, tomadas por retroiluminación; su casuística es muy pequeña (5 ojos) y no evalúa la progresión de la opacificación.

Evaluar la OCP en función del número de capsulotomías practicadas con láser de neodymium:yttrium-aluminio-garnet (Nd:YAG), no permite establecer un criterio exacto para evaluar su tasa, debido a que los parámetros clínicos empleados son muy subjetivos; sin embargo, en nuestro estudio fue la única forma para evaluar su incidencia.

El recurso más adecuado para el manejo de la OCP es el uso del Nd:YAG láser, que causa ionización fotodisruptiva asociada a varios fenómenos físicos que son responsables de la ruptura capsular. Las altas temperaturas que se alcanzan instantáneamente generan una onda acústica e hidrodinámica, cavitación y otros procesos fotoquímicos inducidos por la luz (6).

Estudio de serie de casos, retrospectivo, comparativo, longitudinal, observacional.

Se evaluaron los expedientes de pacientes a quienes se les realizó facoemulsificacion con implante de LIO entre 1994 y 2002. Los criterios de inclusión fueron: seguimiento igual o mayor a 12 meses, pacientes de cualquier sexo, mayores de 45 años de edad.

Se excluyeron los casos en los que se reportaba pseudoexfoliación capsular, uveítis pre o postoperatoria, catarata no relacionada con la edad, cirugía intraocular previa, tratamiento previo con láser de argón, diabetes, glaucoma, terapia sistémica o tópica con esteroides, uso de medicamentos citotóxicos, radiaciones o trauma ocular, aquellos pacientes que durante el transoperatorio hubieren presentado complicaciones como ruptura capsular con o sin pérdida de vítreo o diálisis zonular, y aquellos pacientes que deliberadamente hubieran quedado áfacos, los casos a quienes les fueron colocados lentes intraoculares multifocales o en quienes, por algún motivo, se hubiese explantado el lente.

Se hizo un análisis estadístico descriptivo con uso de porcentajes y, en el análisis de datos demográficos, uso de máximos y mínimos. El análisis estadístico inferencial se realizó con el empleo de la prueba no paramétrica U de Mann Whitney. El valor estadísticamente significativo fue definido como p=0,005.

Los casos estudiados fueron divididos en dos grupos:

GRUPO 1. En función del tipo de material del LIO.

1.1. Silicona.
1.2. Acrílico hidrofóbico.
1.3. Acrílico hidrofílico.

GRUPO 2. En función del modelo particular de cada LIO en cada grupo.

Todas las cirugías fueron hechas por un solo cirujano (JVK). Las realizadas entre 1991 y 1996 se hicieron a través de una incisión corneal directa de 4 mm de largo, capsulorrexis anterior circular continua y técnica de dividir y vencer.

De 1997 a 2000, la técnica empleada fue la de Stop and Chop, con incisión en córnea clara de 3,0 mm de largo y capsulorrexis anterior circular continua.

En el período comprendido entre 2000 y 2002, la técnica empleada fue la de Pre-Chop a través de una capsulorrexis anterior circular continua y una incisión corneal de 3,2 mm.

Se consideró como opacificación significativa aquella que causó disminución de la capacidad visual por lo menos de 2 líneas y que, a juicio del clínico, requirió una capsulotomía posterior con Nd:YAG láser.

Se incluyeron 1.375 casos; 750 pacientes de sexo masculino y 625 casos de sexo femenino. La mediana de edad en la que se realizó la facoemulsificación con implante de LIO fue de 63 años, con límites máximos de 70 años y mínimos de 45.

En el grupo 1, los LIOs más colocados fueron los modelos SI18NB y SI30NB (n=203) con asas de polipropileno y PMMA respectivamente (n=370). En el grupo 1.2., LIOs de acrílico hidrofóbico modelos MA60BM (n=418) y SA30AL (n=153) (tabla 1). En el grupo 1 también fueron incluidos lentes de silicona modelos plato (n=10), AT/AP45 (n=21) y SI40NB asas de prolene (n=27).

En el grupo 2 de lentes intraoculares de acrílico hidrofóbico fueron incluidos los modelos MA30BM (n=51), MA50BM (n=22), AR40 (n=62) y en el grupo 3 de acrílico hidrofílico el modelo Sensar (n=38).

Las LIOs de silicona modelos SI30NB, SI40NB, y de acrílico hidrofóbico modelos MA30BM, MA50BM, AMO AR40, SA30 AL fueron colocados con sistema de inyector.

Se realizó capsulotomía Nd:YAG láser por OCP en 6% (n=88) del total de las lentes intraoculares incluidos en este estudio.

Los mayores porcentajes de capsulotomía posterior para tratamiento de OCP se presentaron en las lentes de silicona modelos SI18NB 12% (n=25) y SI30NB 11% (n=42) (fig. 1) comparados con las LIOs de acrílico hidrofóbico modelos AR40NB 3% (n=2) MA60BM 1% (n=5) y SA30AL 2% (n=2) (fig. 2) con un resultado estadísticamente significativo (p=0,005).

 
Fig. 1. Representación logarítmica del porcentaje de capsulotomía posterior ND:YAG láser por opacificación de cápsula posterior en los diferentes modelos de LIO en el grupo de LIOs de silicona.

 
Fig. 2. Representación logarítmica del porcentaje de capsulotomía posterior Nd:YAG láser por opacificación de cápsula posterior en los diferentes modelos de LIO de acrílico hidrofóbico.

 
Fig. 3. Representación logarítmica del porcentaje de capsulotomía posterior ND-YAG láser por opacificación de cápsula posterior en la lIO Memorilens de acrílico hidrofílico.

Aunque se colocaron únicamente 38 LIOs de acrílico hidrofílico, 11% (n=4) fue tratado con capsulotomía posterior Nd:YAG por OCP (fig. 3).

El término biocompatibilidad significa compatibilidad con la vida, es la capacidad de una prótesis implantada en el cuerpo humano para coexistir en armonía con los tejidos sin ocasionar daño.

Las LIOs que son capaces de ajustarse a esta definición se consideran como biocompatibles con el tejido uveal o con la bolsa capsular (7).

Cuando existe contacto directo de la LIO con el tejido uveal se pueden presentar cambios en la barrera hematoacuosa de intensidades diversas, lo que induce escape de proteínas y macrófagos desde la sangre. Estas alteraciones se pueden evaluar por medio de la fluofotometría y por la exploración bajo la lámpara de hendidura.

La adsorción de proteínas en la superficie de la LIO ocasiona la formación de una membrana proteica que favorece la adhesión y activación celular. Esta reacción varía en función del diseño y material del LIO. Aquellas LIOs que causan una reacción de cuerpo extraño son consideradas como poseedoras de una baja biocompatibilidad uveal.

La mayor parte de las veces es la bolsa capsular y las células del epitelio cristaliniano (CEC) las que están en contacto directo con la LIO, lo que causa proliferación, metaplasia miofibroblástica y producción de citoquinas que pueden comprometer la barrera hematoacuosa e inducir el desarrollo de metaplasia de las CEC sobre la LIO, cuyas manifestaciones principales son la opacificacion de la cápsula anterior (OCA) y de la cápsula posterior (OCP) así como la contracción capsular.

La biocompatibilidad capsular, como la uveal, también es influenciada por el diseño y material de la LIO, así como por la técnica quirúrgica empleada (8-19).

En el momento en que las células epiteliales proliferan y migran hacia la cápsula posterior, clínicamente se pueden diferenciar dos tipos principales de opacidades capsulares.

Las células del epitelio anterior tienen un papel primordial en la OCP del tipo fibrosis y las células ecuatoriales son las responsables de la opacificación formando las perlas de Elschnig (20-22).

Las células ecuatoriales también son responsables de la formación del anillo de material cortical conocido como anillo de Soemmerring, que es una lesión en forma de dona compuesta por corteza y células cristalinianas, que puede ocasionar proyección hacia adelante de la cápsula anterior del cristalino (23,24).

La OCP, cuando es clínicamente significativa, causa además de disminución de la agudeza visual, disminución en la sensibilidad al contraste, deslumbramiento y diplopía monocular (27).

Hayashi (25) reporta que, en sus primeros implantes de LIO de silicona, hubo fibrosis de la cápsula posterior en el sitio de adhesión del borde de la lente y considera que esto puede deberse a su técnica quirúrgica, ya que propone que la capsulorrexis debe ser discretamente menor que el cuerpo óptico de la LIO para que el borde de la capsulorrexis circular continua cubra la periferia del cuerpo óptico.

Actualmente todas las LIOs son biconvexas con lo que se consigue que la cápsula posterior y el cuerpo óptico de la LIO estén en aposición. Como resultado, la superficie capsular se mantiene estirada y adosada, sin espacio para que las células pasen a través de esta barrera mecánica y migren hacia el centro de la cápsula posterior (26-29).

Existe poca información disponible acerca de la estabilidad a largo plazo de los nuevos materiales usados en las lentes intraoculares, y los resultados con algunas LIOs demuestran que se requiere de mayores periodos de seguimiento antes de su comercialización.

Nuestro estudio no se aleja de los resultados obtenidos por otros autores y muestra la importancia que tienen los nuevos modelos de LIOs diseñados específicamente para colocarse en la bolsa capsular, como el de acrílico hidrofóbico de bordes en ángulo recto, Encontramos una franca tendencia a la disminución del implante de LIOs de silicona y de acrílico hidrofílico.

Cabe señalar que el modelo SI40NB de silicona de segunda generación, al ser comparado con la LIO MA30BA, muestra porcentajes de opacificación capsular sin significancia estadística.

No cabe duda alguna sobre las ventajas que la tecnología ha proporcionado a la cirugía de catarata; lejos estamos de la necesidad de abrir más de 3 mm para colocar una LIO y de las LIOs poco biocompatibles en los tejidos uveal y capsular.