Barbón García JJ, Valledor Méndez M, Álvarez Suárez ML, Abelairas Gómez V, Peláez Arias MV, Carballo Fernández C

Fundamento: La calidad asistencial no sólo debe basarse en la aplicación de la mejor ciencia médica del momento, también debe tenerse en cuenta la calidad percibida por el paciente y sus familiares mientras reciben la atención sanitaria.

Métodos: Se desarrollan y evalúan algunos indicadores de calidad percibida por el paciente: criterios de calidad y demora en el informe de alta, presencia de consentimiento informado en la historia clínica, informatización de la consulta, desarrollo de un plan de información a pacientes y emisión de la receta tanto al alta como en la primera prescripción de tratamientos. Se estudia, en colaboración con el Servicio de Atención al Paciente, la gestión de las reclamaciones y los resultados de una encuesta post-hospitalización.

Resultados: Los informes de alta se realizaron antes de transcurridos 15 días del alta y cumplían el 100% de los criterios de calidad establecidos. Siempre hubo presencia del consentimiento en la historia clínica, aunque en un pequeño porcentaje existían errores graves por ausencia de la firma del médico o del paciente. El 100% de los pacientes llevaba el tratamiento al alta y receta en la primera prescripción. Todas las reclamaciones asistenciales se contestaron antes de 30 días. La calidad de la atención percibida, estudiada en la encuesta post-hospitalización, se señaló como buena o muy buena por el 89,7% de los pacientes en el año 2001 y por el 93,8% en el 2002.

Conclusiones: En la asistencia sanitaria, además de una adecuada calidad científico-técnica, hay que tener en cuenta la satisfacción del paciente, es decir, ciertos parámetros subjetivos que influyen en su percepción de la calidad.

Palabras clave: Calidad asistencial, indicadores de calidad, calidad percibida.

Objective: Aspects of assistance quality include a correct application of the best medical science and a good level of satisfaction among patients and families while they received health care services.

Method: We analyse some indicators about perceived quality: certificate of discharges quality and delay of it, consent informed into health history, outpatient informatics management, development of an information plan for patients and the prescription of treatment at discharge and the first appointment. We study, with the participation of the Customer Service, the problems gathered from patient’s complaints and the results of a post-hospital survey.

Results: Certificate of discharges are always done next fifteen days with 100% of quality items. All patients had informed consent into their medical record but severe problems were detected with absence of physician or patient signature in a low rate. All patients evaluated about treatment had the paper prescription at discharge or first appointment. The assistance problems from patient’s complaints were answered before 30 days. Perceived quality, in response of a post-hospital survey, referred like «good or very good» was 89.7% in the year 2001 and 93.8% in 2002.

Conclusions: An adequate scientifical and technical quality together with a good patient’s satisfaction are very important in health care. Satisfaction is in relation to subjective perception of some aspects of the health care.

Key words: Assistance quality, quality indicators, perceived quality

El Plan de Calidad en cualquier Servicio de Oftalmología debe comprender como objetivo fundamental la satisfacción de los pacientes a través de una asistencia eficiente, segura, y basada en la mejor evidencia científica disponible. Estos objetivos de calidad pueden dividirse en dos grandes grupos: los objetivos para mejorar la calidad científico técnica aplicada en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y los objetivos dirigidos a mejorar la calidad percibida y los derechos del paciente, el apartado objeto de este estudio. Ambos están incluidos en el Plan de Calidad Total del Insalud y en las líneas de actuación del Plan Estratégico de nuestro Hospital (1).

Los objetivos para mejorar la calidad científico-técnica pretenden, de forma práctica y evaluable, que la toma de decisiones clínicas se basa en la mejor información científica disponible y que se utilicen técnicas adecuadas y actualizadas. Los objetivos dirigidos a mejorar la calidad percibida y los derechos del paciente tratan de conseguir que la experiencia del paciente y sus familiares con el proceso de hospitalización o consulta resulte satisfactoria (2) .

La calidad debe poder medirse en cualquier momento a través de unos indicadores que nos informen de la situación en un momento puntual y también de la evolución en su seguimiento. Criterio es aquel aspecto del proceso asistencial que se desea medir, indicador es la herramienta de medida que permite cuantificar ese criterio concreto y el estándar es el objetivo de calidad que se pretende alcanzar, por debajo del cual la calidad no es aceptable (3). En nuestro caso la evaluación la han realizado los propios profesionales del Hospital, a través del responsable de calidad del Servicio de Oftalmología y de los miembros de la Comisión de Historias Clínicas.

Los Objetivos de calidad percibida desarrollados y evaluados fueron los siguientes: desarrollo de un Plan de información a pacientes y familiares, informatización de la Consulta Externa con citación directa desde Atención Primaria y gestión de la consulta mediante el programa NemoQ, evaluación de la presencia en la historia clínica de los Documentos de Consentimiento Informado Específicos (DCIE) y de la prescripción de recetas al alta y en las primeras visitas. Finalmente el Servicio de Atención al Paciente (SAP) se comprometió a contestar cualquier reclamación en menos de 1 mes y a realizar entre los usuarios una encuesta de satisfacción posthospitalización.

A. MEJORAR EL INFORME DE ALTA

La evaluación se llevó a cabo por la Comisión de Historias Clínicas.

INDICADORES que se van a medir:

1. % de informes definitivos de alta presentes en el archivo a los 15 días del alta.

2. % de informes definitivos de alta presentes en el archivo a los 2 meses del alta.

3. % de informes definitivos de alta que cumplen el 100% de los criterios de calidad.

4. % de informes definitivos de alta que cumplen el 80% de los criterios de calidad.

B. INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES

La evaluación, realizada por el responsable de calidad, consistía en tener documentados e implantados los siguientes INDICADORES:

1. Disponer de lugar y horario para información a pacientes y familiares.

2. Desarrollar e implantar una Guía informativa para pacientes y familiares

C. DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECÍFICO

La evaluación, a cargo del responsable de calidad, se realizó sobre la cirugía de catarata, el proceso quirúrgico más frecuente en nuestro Servicio.

INDICADORES:

1. Existencia de DCIE para todas las patologías oculares realizadas por el Servicio.

2. % de DCIE presentes en la historia clínica, debidamente firmados por el médico y el paciente, para cirugía de catarata.

D. COLABORACIÓN CON EL SAP. Este objetivo lo gestiona el SAP en colaboración con el Servicio de Oftalmología. INDICADORES:

1. Gestión correcta de las reclamaciones en un plazo menor de 30 días.

2. Realización de una encuesta post-hospitalización

E. AUMENTAR LA IMPLANTACIÓN DE LA RECETA EN CONSULTAS EXTERNAS Y AL ALTA HOSPITALARIA

Evaluada por el supervisor de la Consulta Externa INDICADOR:

% de pacientes a los que se facilitan las recetas del tratamiento que les ha sido prescrito por primera vez en Consultas Externas.

F. INFORMACIÓN SOBRE LA ASISTENCIA RECIBIDA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

Realizada por el SAP, enviando el cuestionario al domicilio del paciente con el franqueo pagado. Constaba de los siguientes apartados:

1. Ingreso (12 preguntas).

2. Intervención quirúrgica (3 preguntas).

3. Estancia en planta (33 preguntas).

4. Alta (4 preguntas).

5. Valoración global (3 preguntas).

En el Servicio de Oftalmología, los resultados en el desarrollo y evaluación de estos objetivos de calidad percibida por el paciente han sido los siguientes (tabla 1):

• Se han desarrollado un conjunto de 18 ítems para poder cuantificar criterios de calidad en el informe de alta con dos niveles de cumplimiento, según estuvieran recogidos el 80% y 100% de los ítems (tabla 2). También se ha tenido en cuenta el tiempo de emisión, contabilizando la presencia porcentual de altas en el archivo a los 15 días y a los 2 meses del proceso. El tamaño muestral del estudio fue de 100 pacientes, seleccionados al azar.

• Se han implantado 10 DCIE (tabla 3), estructurados por el Grupo de Mejora del Consentimiento Informado para que cumplan unos criterios de calidad y cantidad de la información, y se ha evaluado su presencia analizando 100 historias clínicas de pacientes en lista de espera. Se evaluó la ausencia de consentimiento y la existencia de defectos graves, cuando no había firma del paciente o del médico. Siempre hubo presencia de consentimiento en la historia clínica pero en el año 2001 un 11% tenían defectos graves, 7 por ausencia de la firma del médico y 4 por falta de la firma del paciente, y en el año 2002 también 3 presentaban defectos graves, aunque sólo 1 sin firmar por el paciente.

• Sobre la mejora de la intimidad y confidencialidad a los pacientes se ha desarrollado una Guía Informativa y se ha instaurado como norma informar a los familiares al finalizar cualquier intervención, normalmente por parte del cirujano responsable de la cirugía.

• Sobre la mejora de la implantación de recetas al alta y en la Consulta Externa, a todos nuestro pacientes se les entregan los colirios pautados en el tratamiento postoperatorio, en el Hospital de día o en la planta de hospitalización, y en la Consulta Externa se realizó una autoevaluación que alcanzó el 100% de emisión de recetas en los tratamientos prescritos por primera vez .

• También se han informatizado las agendas de la Consulta Externa permitiendo la citación de primeras visitas directamente desde Atención Primaria. La gestión de la consulta se realiza a través del programa informático Nemo Q, que permite en todo momento el control de los pacientes vistos o en situación de espera y el tiempo real de demora en cada paciente. El sistema preserva totalmente la confidencialidad, ya que el paciente al llegar a la sala de espera obtiene, con su tarjeta sanitaria, un ticket numerado de unas máquinas dispensadoras, el facultativo detecta su llegada en su ordenador y al llamarlo sólo aparece en la pantalla de la sala de espera su número y el de la consulta a la que ha de acudir.

• En el año 2001 se recibieron en el SAP 6 reclamaciones, 4 por errores de citación y 2 por problemas en la asistencia, de ellas una por prescripción errónea de una gafa y otra por disconformidad con el resultado de una cirugía de cataratas. En el año 2002 hubo 9 reclamaciones, 7 por problemas de citación y 2 por cuestiones asistenciales, una derivada de una endoftalmitis postcirugía de catarata con ptisis bulbi final y otra en la que se aducía poco interés en la atención por parte del facultativo. La contestación de las 4 reclamaciones asistenciales se realizó conjuntamente por el Servicio de Oftalmología y el SAP en menos de 30 días, que es el estándar del Insalud.

• La asistencia recibida por los pacientes tras su hospitalización se evaluó mensualmente, a través de un cuestionario domiciliario y confidencial enviado a una muestra aleatoria de ingresados en los servicios quirúrgicos, dentro de un proyecto de investigación en el que participaban 7 Hospitales del Insalud (4). El cuestionario constaba de 61 preguntas que valoraban todo el proceso hospitalario, divididas en 5 apartados: ingreso, intervención quirúrgica, estancia en planta, alta y valoración final de la calidad de la atención recibida y de la profesionalidad del personal, desde facultativos a celadores. La calidad de la atención recibida se señaló como buena o muy buena por el 89,7% de los pacientes en el año 2001 y por el 93,8% en el 2002. La profesionalidad del personal facultativo fue calificada de buena o muy buena en el 90,3% en el 2001 y del 96,3% en el 2002. Entre los problemas detectados, el 29,1% de los pacientes consideraron excesiva la espera para ser intervenidos, al 26,1% les resultó molesto el excesivo número de visitas y el 26,7% vio fumar en los pasillos a familiares y acompañantes, lo que les resultó desagradable.

La difusión de la cultura de la calidad entre todos los profesionales ha conducido al desarrollo de programas de calidad por parte de los Hospitales, de los Servicios, entre ellos los Servicios de Oftalmología, constituyendo una de las líneas estratégicas básicas de las Organizaciones Sanitarias (1).

La calidad, que en la asistencia sanitaria puede definirse como la aptitud de un servicio para satisfacer las necesidades del paciente receptor del mismo, o simplemente como el trabajo bien hecho, tiene este componente de calidad percibida que valora el trato y la percepción de la atención sanitaria recibida por el paciente (5-7). La calidad que realmente percibe el paciente (calidad percibida), es decir, su percepción subjetiva del proceso, no es exactamente la que recibe (calidad asistencial) (6) y está plenamente justificada su medición como elemento fundamental en la orientación actual de los servicios de salud hacia las necesidades del usuario (8).

En cuanto a la satisfacción, que se puede equiparar a calidad percibida, son conocidas las dimensiones que más valoran los ciudadanos: el trato humano y personalizado, la accesibilidad, la empatía, la calidad de la información y el confort de las instalaciones. Como causas de insatisfacción destacan la falta de coordinación del personal sanitario, las listas de espera y los retrasos en la atención (9).

El Plan de Calidad, en la búsqueda de unos objetivos de mejora de la calidad percibida por el paciente, debe basarse de forma genérica en promover un aumento de la información y participación del paciente. Algunas estrategias sencillas son muy útiles para incrementar esta percepción de calidad por parte de los usuarios (10):

1. Medidas educativas para garantizar al máximo la privacidad, la confidencialidad y dar la oportunidad al paciente de participar en la toma de decisiones.

2. Cuidado del entorno, generando un ambiente grato.

3. Medidas organizativas: citación previa que disminuya las demoras en la atención y aglomeraciones en la sala de espera.

4. Análisis de resultados inesperados para evitar su repetición.

5. Revisión de historias, a través de muestras aleatorias, para comprobar los aspectos formales de cumplimentación.

6. Encuestas de satisfacción.

7. Análisis de quejas y reclamación.

8. Protocolización de los procesos más relevantes y frecuentes.

El diseño de actuaciones concretas, como éstas que hemos realizado en el Hospital San Agustín, buscan incidir en el ámbito de la percepción del proceso asistencial para incrementar la satisfacción, teniendo en cuenta que el paciente, además de receptor, es el evaluador principal de la calidad (10).

Se ha mejorado y evaluado especialmente el Informe de Alta, como documento escrito que el paciente conserva del proceso asistencial objeto del ingreso o intervención. Se emiten 4 copias: una para el paciente, una para el médico de Atención Primaria, otra para la Historia Clínica del ingreso, y otra más para la subcarpeta de Oftalmología que existe en la Historia Clínica general.

Cuantificando los criterios de calidad en el Informe de Alta, a través de 18 items (tabla 2), y midiendo el tiempo de demora en su emisión se pretende que el informe pueda cumplir minuciosamente sus dos funciones principales:

• Satisfacción de Información al paciente de su proceso asistencial, que además puede transmitir de forma fiable a otros profesionales.

• Clasificación: como instrumento de análisis y codificación. Del Informe de Alta se puede extraer el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) que incluye datos demográficos, de identificación del paciente y datos sobre sus patologías, y también define los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) grupos diagnósticos homogéneos en cuanto a patología y coste.

Los indicadores cumplen en los informes definitivos el 100% de los criterios de calidad establecidos y se realizan el 100% antes de los 15 días del alta. Se utilizan para su redacción plantillas de word que constan de un texto fijo (los ítems) y de unos cuadros en los que se escribe la exploración específica de cada paciente, lo que obliga a cumplimentar sistemáticamente todos los ítems preestablecidos.

El derecho al consentimiento informado, recogido en la nueva Ley General de Sanidad (Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligociones en materia de información y documentación clínica), consagra el derecho del paciente a una información completa sobre su proceso asistencial, definiendo los límites y las condiciones del consentimiento informado. El consentimiento escrito se deberá prestar ante intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, y ante aquellos otros procedimientos que supongan un riesgo notorio sobre la salud del paciente (11). El consentimiento debe brindar al paciente una información suficiente para que pueda tomar una decisión adecuada, y en cuanto a la cantidad de información, la ley recoge como necesario informar sobre las consecuencias relevantes que va a originar la intervención, los riesgos probables en condiciones normales y los relacionados con las circunstancias del paciente (11).

El DCIE sólo prueba que el profesional ha facilitado la información y que el paciente la ha recibido y está de acuerdo con lo propuesto, pero no mide cómo se ha producido la información, que fundamentalmente ha de ser verbal (12), y realmente, la mayoría de los pacientes quedan indiferentes ante el documento escrito (13). El consentimiento debe estar escrito en un lenguaje fácil de entender por el paciente e incluso existen índices para evaluar su legibilidad (14). La relevancia del estudio, que analiza su presencia y correcta cumplimentación, demuestra un pequeño porcentaje de DCIE en los que existe ausencia de la firma del médico o del paciente, lo que podría invalidarlo. Una vez conocido el defecto, que se ha reducido en la evaluación del año 2002, debería ser corregido totalmente en el seno de un plan de mejora continua de la calidad.

El Hospital dispone de una Guía Informativa que orienta y ayuda a comprender su funcionamiento (horarios de visita, información a familiares, Servicio de Atención al Paciente, etc.) y en la que figuran los derechos y deberes del paciente como usuario. Se ha complementado con una Guía específica de Consultas Externas para explicar el sistema de llamada a través de pantalla que sustituye a la tradicional megafonía y con otra Guía específica del Servicio de Oftalmología. La preservación de la confidencialidad e intimidad del paciente son máximas con este sistema de llamada numérico, muy sencillo pero novedoso en el ámbito sanitario, ya que se evita recurrir al nombre del paciente en la sala de espera. También se ha instaurado como norma la información a los familiares al finalizar cualquier intervención, habilitando una sala en el antequirófano con llamada directa a la sala de espera de familiares.

La informatización de la consulta, con tramos horarios específicos para primeras visitas y citación directa de las mismas desde Atención Primaria, mejora la accesibilidad de los pacientes a la consulta, disminuye los trámites administrativos y facilita la libre elección de especialista (15). La gestión informatizada de la consulta con información permanente en la pantalla sobre la presencia y demora del paciente nos permite un buen control de tiempos de espera y, asimismo, una fácil consulta del estado de las agendas en cualquier día específico, aunque con los inevitables e imprevisibles fallos de cualquier sistema informático (16).

Las Comisiones Clínicas Hospitalarias, junto a la figura del Responsable de Calidad de cada Servicio o Unidad y al SAP, aparecen no sólo como los evaluadores de todos estos indicadores, sino como los órganos de control y mejora de la calidad con sus funciones de seguimiento de la atención médica, evaluación de problemas, formulación de medidas correctoras y, finalmente, vigilando su aplicación (3).

El SAP, que está a disposición del paciente y/o familiares para orientarles en todas aquellas gestiones relacionadas con la asistencia, también es el lugar donde pueden presentar quejas o reclamaciones cuando se sienten desatendidos. La mayor parte de las quejas reflejadas por escrito son por problemas con las citas (errores de citación, cambios o suspensiones de citas o intervenciones, etc.). Las dos reclamaciones asistenciales en cada uno de estos dos años evaluados suponen una incidencia mínima si tenemos en cuenta que se realizan unas 30.000 consultas y unas 1.000 intervenciones al año. La reclamación más importante fue por una endoftalmitis tras una cirugía de cataratas no complicada, pero la frecuencia en el Servicio, 1 de cada 750 intervenciones, se encuentra dentro del rango aceptado por la literatura (17).

La encuesta post-hospitalización, que trata de conocer la satisfacción de los pacientes en relación al trato recibido, puede utilizarse para mejorar el servicio sanitario, valorar sus exigencias reales y también sirve para compararnos con otros hospitales (18). El método utilizado no fue la encuesta de opinión tradicional, en la que se obtienen respuestas subjetivas de la atención, que suele mostrar un alto grado de satisfacción del paciente, sino que se elaboró un cuestionario minucioso basado en el Informe del Usuario (19), donde se preguntaba a los pacientes por aspectos muy concretos de la atención, buscando su utilidad práctica para abordar acciones de mejora.

En resumen, como oftalmólogos no sólo debemos ejercer la especialidad con una adecuada actualización en técnicas quirúrgicas y conocimientos, también hemos de tener en cuenta una serie de parámetros de calidad percibida como parte ineludible de nuestra práctica médica si queremos elevar el nivel de satisfacción de los pacientes.